临床医学临床医师病史采集和病例分析技巧文档格式.docx

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发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

　　5、诊疗经过：

发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗?

治疗是否有效?

　　6、相关病史：

　　7、药物过敏史、手术史

　　二、头痛

发作急缓程度?

疼痛出现时间?

部位?

范围?

性质?

程度?

加重或缓解因素（和咳嗽、喷嚏、体位的关系）?

有无发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、视力改变

　　三、胸痛

胸痛部位?

（有无放射痛?

）程度?

影响疼痛的因素（体力活动?

精神紧张?

）和呼吸、咳嗽、体位、吞咽的关系?

有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、吞咽困难、呼吸困难、休克表现?

口服硝酸甘油能否缓解?

　　6、相关疾病史：

既往有无类似发作史?

有无高血压、高血脂、糖尿病、心脏病、结核病史、烟酒嗜好?

　　四、腹痛

发生时间（餐前?

餐后?

）和进食的关系?

和体位关系?

有无腹泻、便秘、恶心呕吐、反酸、血尿?

皮肤、巩膜有无黄染?

有无月经来潮?

发病以来饮食、睡眠、大小便、体重变化及月经情况

有无不洁食物史、暴饮暴食史、腹部病史、结石史、手术史、妇科病史?

　　五、关节痛

起病急缓?

病程（演变?

）性质（是否游走性?

有无红肿热痛、关节畸形?

和天气、活动的关系?

有无发热、皮疹、肌肉疼痛、肌无力、肌萎缩、淋巴肿大、肝脾肿大?

非甾类解热镇痛药、激素、抗生素治疗情况?

有无关节病史、关节外伤史、结核史、风湿史、疑有传染病时还应注意流行病史?

7、药物过敏史、有无关节手术史?

六、水肿

水肿部位?

发展快慢?

进展速度?

性质（凹陷性?

非凹陷性?

）有无颜面水肿?

何时加重?

水肿与月经期的关系?

有无高血压、血尿、蛋白尿?

有无胸闷、憋气、发绀、呼吸困难?

有无皮肤黄染、食欲不振、厌油、腹胀?

有无长期腹泻、消瘦、体重减轻?

近期有无服药史?

有无高血压病史、肝脏病史及心、肾、营养不良性疾病史?

　　七、呼吸困难

起病急缓（是突发性还是渐进性?

（是吸气性?

呼气性?

还是呼吸都感到困难?

）缓解因素?

和体位、时间的关系?

有无发热、胸痛、咳嗽、咳痰（痰的性状?

）、咯血（咯血量及血液性状）?

有无夜间阵发性呼吸困难及端坐呼吸?

既往有无类似病史?

有无季节性发作过敏史?

高血压、心脏病、支气管炎、肺疾患?

职业史（粉尘或刺激性气体接触史）?

　　7、药物过敏史及其他过敏史?

　　八、咳嗽与咳痰

有无呼吸道、胸膜、心血管疾病?

有无服血管紧张素转换酶剂?

咳嗽性质（干性?

湿性?

时间与节律（清晨起床或体位改变时加剧?

）咳嗽的音色?

痰的颜色、性状、气味、痰量?

咳痰与体位的关系?

有无发热、胸痛、呼吸困难、咯血?

怀疑支气管扩张时要注意有无杵状指。

既往有无百日咳、麻疹、支气管肺炎、支气管哮喘、结核病等病史和吸烟史?

　　7、药物过敏史

　　九、咯血

支气管疾病、肺部疾病、心血管疾病、血液病

咯血的性质（咳出还是呕出?

）咯血的量?

血液的颜色与性状?

有无发热、盗汗、胸痛、呼吸困难、呛咳、脓痰?

有无皮肤粘膜出血?

是否伴黄疸?

有无百日咳、麻疹、心肺疾病、血液病?

有无结核病史及结核病人接触史?

个人工作史和吸烟史?

　　十、恶心与呕吐

发作急缓（持续性?

间歇性?

）恶心和呕吐的病程?

呕吐的程度?

频率?

呕吐物的量、颜色、气味、性状?

呕吐的前驱症状（吐前恶心?

不伴恶心，突发性喷射状呕吐?

）呕吐与进食的关系?

有无腹泻、腹胀、发热、寒战、食欲不振、消化不良、消瘦乏力?

有无皮肤、巩膜黄染?

有无头痛、头晕、意识障碍?

　　6相关病史：

既往有无不洁食物史、传染病接触史?

有无消化系统性疾病?

有无高血压和头部外伤史?

有无腹部手术史?

有无肝肾疾病、神经官能症?

末次月经是否正常（注意早孕）?

　　7、有无服药史及药物过敏史?

十一、呕血

饮酒、粗糙或带刺食物、异物、激惹性药物、停用抑酸药。

呕血的病程（初发?

复发?

）首发时间、发作次数、持续时间?

呕血量、颜色、性状?

有无头晕、心悸、出汗、口渴、尿量减少?

（了解出血量对全身的影响?

）有无发热、腹痛、呕吐、黑便、反酸?

有无皮肤巩膜黄染?

有无摄入粗糙食物史或异物?

有无剧烈呕吐?

有无消化性溃疡、肝硬化食管静脉曲张破裂出血、出血性胃炎、返流性食管炎、胃癌?

有无血液病?

有无饮酒史和非甾体类解热镇痛药服药史?

　　7、有无药物过敏史及消化道手术史?

十二、便血

便血的初发复发时间、病程、发作次数、性质（持续性?

）每次持续时间?

每日便血次数?

便血量?

血液颜色?

与大便的关系（相混?

不相混?

）便血形式（与大便一起排出?

便后滴出?

喷射性?

纸巾上有鲜血?

）注意与摄入动物血制品、铁剂、沁剂后的黑便相鉴别。

有无呕血、腹痛、大便习惯改变、腹部包块、食欲不振、乏力、消瘦、发热及周身出血倾向、皮肤巩膜黄染、贫血休克症状。

有无剧烈呕吐史?

有无消化系统疾病、肛肠疾病（肛瘘、内痔、直肠息肉）、血液病、心血管病?

有无摄入动物血制品、铁剂、沁剂史?

有无饮酒史及服用非甾体类解热镇痛药、抗凝药史?

　　7、有无药物过敏史及胃肠手术史?

十三、腹泻

性质（持续性?

复发性?

）大便的次数和每天大便的量?

粪便的性状、颜色?

是否有寒战高热、腹痛、直肠的刺激症状（里急后重）、恶心呕吐、腹胀及脱水症状?

有无不洁食物史?

近期有无腹泻病人接触史?

有无消化系统疾病?

有无服泻药史?

流行病学史?

十四、黄疸

起病缓急、病程（进行性、波动性、间歇性、复发性?

）皮肤巩膜黄染程度及色泽?

是否伴陶土样便?

是否伴浓茶色或酱油色尿?

注意与胡萝卜、柑橘或药物引起的皮肤黄染鉴别。

是否伴寒战高热、腹痛、腹胀、食欲不振、恶心呕吐乏力?

是否有体重下降?

是否有蜘蛛痣、皮下出血?

发病以来体重和睡眠、大小便变化

有无肝炎或肝炎病人接触史?

有无肝胆系统疾病史、消化系统疾病?

十五、消瘦

体质性消瘦、神经内分泌疾病引起的消瘦、慢性消耗性疾病引起的消瘦、药物引起的消瘦

体重下降的时间和范围?

食欲变化（亢进、正常、减退?

）

是否伴发热（低热）、怕热多汗、盗汗?

大小便次数是否正常?

是否有恶心呕吐、腹痛、腹泻?

发病以来体重和睡眠是否正常?

有无慢性胃肠炎、肝胆胰系统疾病?

有无结核病、肿瘤等慢性消耗性疾病?

　　7、过去有无服用减肥药?

有无药物过敏史?

十六、心悸

心率异常、心率失常、心脏搏动增强及心搏量增加、心脏神经官能症

心悸病程、性质（间歇性或阵发性）?

发作频率?

缓解因素?

进展性况?

与体力活动关系?

是否伴心前区疼痛不适、呼吸困难、咳嗽咳痰、头痛头晕、发热、感染、多汗、消瘦、失血?

有无高血压病、各种心脏病、慢性呼吸系统疾病、贫血、甲亢及神经官能症?

有无烟酒嗜好?

十七、惊厥

特发性（癫痫）、症状性（各种心脑血管疾病及中毒、代谢障碍）

惊厥发作形式（全身抽搐、持续性强直性痉挛、局限性抽搐）、发作时间、持续时间、缓解因素?

是否伴发热、血压增高、脑膜刺激征、剧烈头痛、意识丧失?

有无脑部外伤史?

有无脑部疾病、感染性疾病、心血管疾病史?

十八、意识障碍（昏迷、嗜睡、狂躁、谵妄）

急性重症感染、颅脑疾病、内分泌与代谢障碍、心血管疾病

发病急缓?

昏迷前有无前驱症状?

意识障碍的程度?

过程（时轻时重?

波动性大?

清醒后再度昏迷?

）四肢自主运动和肌张力如何?

是否伴随发热、头痛、呕吐、呕血、黄疸、水肿、血压变化、抽搐、大小便异常、心悸、气短等?

并注意这些症状与意识障碍的先后次序。

　　6、相关疾病：

有无心、肝、肺、肾等慢性疾患?

有无糖尿病、高血压及脑部疾病?

　　7、有无药物过敏史?

十九、少尿

肾前性、肾实质性、肾后性

每天排尿次数及尿量?

小便颜色?

是否伴水肿、腰痛、排尿困难、腹泻及高血压?

发病以来饮食、睡眠及体重变化

有无肝肾疾病、泌尿系统疾病、高血压、盆腔手术史?

二十、多尿

高渗性多尿、低渗性多尿

每天的排尿次数及尿量?

夜间排尿的次数和夜间尿量多少?

是否伴发热、口渴、多饮多食、消瘦?

发病以来饮食、睡眠及大小便情况?

有无结核、肿瘤、肝肾病史?

有无糖尿病?

　　7、近期有无服用利尿剂?

二十一、血尿

小便的颜色、性质（全程血尿、初始血尿、终末血尿）?

是否伴腰痛、尿痛、尿流中断、水肿、尿路刺激征?

发病以来饮食、睡眠、大小便情况?

有无尿路结石史、泌尿系统感染史、高血压病史?

二十二、休克（感染性、失血性、心源性、过敏性）

失血性休克、感染性休克、心源性休克、过敏性休克。

　　2、主要症状特征：

起病缓急，进展速度?

血压、神志、皮温、脉率及尿量情况。

是否有呼吸困难、胸闷、心悸、心前区痛，高热、寒颤、出血倾向、黄疸以及腹泻呕吐症状?

　　4、全身症状：

发病以来的饮食、睡眠、体重及大小便情况。

发病以来是否到医院检查过?

曾做过哪些检查和治疗?

既往有无出血史贫血史和外伤史?

有无高血压、心血管系统疾病和慢性疾病史?

有无急性感染和传染病史?

有无糖尿史?

有无输血史和特殊用药史?

病例分析公式

　一、诊断及诊断依据

（一）诊断

　　这是最难的一项，也是最关键的第一步。

在每份病例摘要中，主要有三个部分：

主诉、病史、查体和辅助检查，应循序阅读、分析。

　　1.主诉主诉很简短，往往只有一、两句话，但这是病例的主要症状表现，是浓缩的病历。

读完主诉后应试医师对本例病人所患疾病会有初步了解和一个大致的范围。

例如，“反复发作性右上腹痛半年”，应联想到引起右上腹痛的各种病变：

消化性溃疡、肝胆系疾病、右半结肠病变和右尿路疾患等；

若主诉是“胸痛、咳嗽、咯血2个月”，自然首先考虑是呼吸系统病变；

又如主诉是“排便次数增加，大便带血3个月”，就会想到下消化道疾患，注意结肠和直肠的相应表现；

有“尿频、尿急、尿痛伴发热1天”主诉的病例，尿路感染的可能性就很大。

所以阅读完主诉后，对本例疾病的可能部位，性质等要有初步的了解。

主诉前的性别，年龄也有一定的参考意义。

　　2.病史是对主诉的进一步描述和说明，使可疑诊断范围缩小。

例如，右上腹痛病例，半年前初次发作是由一次油腻饮食引起，继而有黄疸、发热，则疑诊的范围集中到胆道系统了。

若右上腹痛与季节有关，伴有反酸、胃灼热，夜间或饥饿时明显，则应想到消化性溃疡。

在其他医院的检查，治疗情况，也是有助于诊断的。

　　3.查体和辅助检查是诊断的具体客观指标，如便次增加，便中带血病例，查体触及右下腹包块，大便潜血（+），血红蛋白过低，则很可能是结肠肿瘤了。

有一点应予说明，病例摘要中辅助检查多不全，只能提供旁证。

若辅助检查很全面，即可直接明确诊断，就不需要进一步检查了。

根据上述三项内容，应试医师应该能够对所分析的病例，做出初步诊断，完成关键的一步。

（二）诊断依据

　　就是把做出诊断的理由和根据，按症状、体征和各项支持初步诊断的辅助检查顺序列出。

　　二、鉴别诊断

　　将你在病例分析过程中曾疑及并排除，或还不能完全排除的疾患逐一列出，并简要阐明需要鉴别的原因和可初步排除的理由。

例如溃疡病穿孔病例，应与其他急腹症如急性胆囊炎，急性胰腺炎，肠梗阻或急性阑尾炎等相鉴别。

　　三、进一步检查

　　是指为了鉴别诊断和明确诊断以及拟订治疗方案所需做的检查。

例如，初步诊断是胃癌，但尚需与胃溃疡病、胃息肉、胃炎相鉴别，则应进一步作胃镜检查。

咳嗽、咯血、发热病例。

已摄X线胸片疑为肺癌，尚需与肺结核，肺炎，气管炎或良性肿物鉴别，则需作痰液检查（包括细菌学和细胞学检查）、胸部CT以及气管镜检查等。

　　四、治疗原则

　　根据诊断及病情，列出药物，手术等内外科治疗原则和简单的方案，如：

应用抗生素、抗感染治疗；

输血、输液、抗休克治疗；

开腹探查，阑尾切除和骨折复位，石膏托外固定等，逐一列出。

病例分析是临床实践技能考试中第一站的内容，是重头戏，也是得分重点。

　　一般也会有100个病例由考生选择，病例分析中关键是：

诊断、诊断依据和进一步检查。

　　诊断：

　　病例分析是把整个病例症状、体征、辅助检查归纳成一个知识点（即诊断）的过程。

这个过程相对病史采集难度大一点，需要一定的知识积累。

　　●注意病史、症状、体征及辅助检查中提供的每个线索。

　　●要先定大方向再定性。

　　●要先抓住特征性症状或体征，再参照其他线索。

　　●要逐个排除各个需要鉴别的疾病。

　　内科各个系统中的疾病相对较多，不是极容易判断出来。

但外科和妇产科病种少，一旦抽到，可立即断定是什么疾病。

需值得一提的是：

诊断一定要写全，主次有序。

如慢支的病例诊断要写：

①慢性支气管炎合并感染；

②阻塞性肺气肿；

③肺源性心脏病；

④心功能Ⅱ级。

　　诊断依据：

　　一定要用病史及辅助检查中给的资料，按诊断的顺序对应列出。

　　鉴别诊断：

　　要围绕病变的部位及特征写出几种疾病，一般有三、四种，假使真是不了解，那就将相近的疾病多写几种。

然而考生往往容易在这项失分，原因是脑子里没有系统的概念和思维方法。

如有黑便症状则需要把造成黑便的常见疾病一一鉴别：

肝硬化与消化性溃疡、糜烂性胃炎的鉴别、上消化道肿瘤等等。

　　进一步检查：

　　这一部分容易漏项失分。

如甲状腺功能亢进，要排除有无合并甲亢性心脏病，则需要进一步检查心电图和超声心动图；

高血压可能出现肾损害，则需要查肌酐和尿素氮；

胃癌：

进一步做CT（看是否肝、腹腔转移），拍胸片（有无肺转移）。

再例如心绞痛：

24小时动态心电图、动态监测血清心肌酶；

糖尿病需要动态监测血糖的变化；

消化道出血需要动态观察血色素的变化和尿素的变化。

　　治疗：

　　只要表述治疗原则，要主次分明。

不要忘记支持治疗，以及一些预防复发、健康教育等项目和中医中药治疗。

（一）慢性阻塞性肺疾病（新加内容）

老年人＋咳、痰、喘=慢性支气管炎

桶状胸＋过清音=肺气肿

老年患者＋咳、痰、喘＋桶状胸＋过清音＋肺功能=COPD

慢性呼吸系统病史＋右心衰体征=肺心病

（二）肺炎

青壮年＋受凉＋高热＋湿哆音＋铁锈色样痰=大叶性肺炎

婴幼儿＋咳、喘＋呼吸困难体征（鼻翼扇动＋三凹征）=支气管肺炎

发绀＋鼻扇征（+）、三凹征（+）＋两肺可闻及喘鸣音及湿罗音＋呼吸快、心率快=左心衰

肝大＋双下肢水肿=右心衰

儿童＋阵发性刺激性咳嗽＋关节疼=支原体肺炎

（三）支气管哮喘（新加内容）

青少年＋过敏性鼻炎＋发作性喘憋＋满肺哮鸣音=支气管哮喘

（四）肺癌（新加内容，助理不考）

中老年人＋吸烟史＋刺激性咳嗽（or痰中带血）＋毛刺（边缘不整齐）=肺癌

（五）呼吸衰竭（新加内容，助理不考）

老年患者＋慢性呼吸系统病史＋紫给＋血气=呼吸衰竭

PaO2<

60mmHg

1型呼衰

60mmHg+PaCO2>

50mmHg

2型呼衰

pH<

7.35酸中毒

pH>

7.35碱中毒

慢性呼吸系统病史＋意识障碍=肺性脑病

（六）结核病、肺结核、结核性胸膜炎、结核性胸膜炎、肠结核（新加内容）

低热、盗汗、乏力、体重下降=结核中毒症状

咳嗽、咳痰、咯血＋结核中毒症状＋抗生素治疗不好转=肺结核

胸廓膨隆＋气管偏＋语颤减弱＋叩浊＋呼吸音减弱＋心界移位＋心界叩不清=胸腔积液体征结核中毒症状＋胸腔积液体征=胸腔积液：

结核性胸膜炎可能性大

胸腔积液＋心包积液＋腹腔积液=多浆膜腔积液

肺结核病史＋心包炎体征=结核性心包炎可能性大

心包炎体征：

颈静脉怒张＋肝颈静脉回流征阳性＋肝大＋心音低钝=自包积液

心尖负性搏动＋心脏浊音界不大＋心音低钝=缩窄性心包炎

陈旧结核病灶＋膀胧刺激征＋肾实质变薄并有破坏=泌尿系结核

膀胧刺激征：

尿频、尿急、尿痛

（七）胸部闭合性损伤（肋骨骨折、血胸和气胸）

胸外伤＋骨擦音=肋骨骨折

胸外伤＋广泛皮下气肿（or握雪感）＋气管偏、叩鼓、呼吸音消失＋高压气体=张力性气胸

胸外伤＋气管移位、叩浊、呼吸音减弱＋液性暗区＋肋隔角消失＋弧形高密度影=胸腔积液（血胸）

（八）高血压病

按患者的心血管危险绝对水平分层

劳力性呼吸困难＋夜间憋醒＋不能平卧=左心功能不全

颈静脉充盈＋肝大和肝颈静脉反流征阳性＋双下肢水肿=右心功能不全

（九）心律失常（新加内容，助理不考）

青中年患者＋阵发性心慌＋突发突止＋ECG（QRS波室上型＋未见明显P波）=阵发性室上速

（十）冠心病

中老年患者＋吸烟史＋胸痛＞30分钟＋服用硝酸甘油不缓解＋ST段弓背抬高=心梗

①Vl--v6广泛前壁心梗

②Vl--v3前间壁心梗

③V3–v6局限前壁心梗

④11、111