一级综合医院评审标准实施细则.docx
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一级综合医院评审标准实施细则
一级综合医院评审标准实施细则
一、本检查标准适用围
第一章至第十章共40节165条237款标准，用于医院自我评价与改进，并作为对基层医院督导检查标准。
二、标准的项目分类
表1第一章至第十章各章节的条款分布
名称
节
条
款
第一章医院功能与任务
2
5
5
第二章医院管理
13
43
63
第三章医疗质量体系及管理
2
6
8
第四章患者安全
4
15
20
第五章医疗质量管理与持续改进
6
30
36
第六章护理质量管理与持续改进
5
27
31
第七章医院感染管理与持续改进
2
16
22
第八章药事管理和药物使用
4
12
26
第九章医技管理与持续改进
2
11
26
合计
40
165
237
三、检查表述式
（一）检查采用A、B、C、D、E五档表达方式
A-优秀
B-良好
C-合格
D-不合格
E-不适用，是指卫生局根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。
判定原则是：
要达到“B-良好”档者，必须先符合“C-合格”档的要求，要到“A-优秀”，必须先符合“B-良好”档的要求。
（二）检查标准条款的性质结果
评分说明的制定遵循PDCA循环原理，P即plan，D即do，C即check，A即act，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。
由于检查标准条款的性质不同，结果表达如表2。
表2标准条款的性质结果
A
B
C
D
优秀
良好
合格
不合格
有持续改进，成效良好
有监管有结果
有机制且能有效执行
仅有制度或规章，未执行
PDCA
PDC
PD
仅P或全无
四、评审结果
表3第一章至第十章检查结果
项目类别
第一章至第十章基本标准
C级
B级
A级
县级能力建设医院及市区医院
≥90%
≥60%
≥20%
一般团场医院
≥88%
≥58%
≥18%
进入团场医院
≥86%
≥56%
≥16%
检查结果按C级项目达标数排名，C级项目达标数≥90%后，按B级项目达标数排名。
前十名将在卫生局通报中给予表彰。
第一章 医院功能与任务
一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求
评审标准
评价要点
1.1.1医院的设置符合卫生部规定一级医院设置标准。
1.1.1.1
医院的设置符合卫生部规定一级医院设置标准。
【C】
1.住院床位总数20至99。
2.每床建筑面积不少于45平方米。
3.每床至少配备0.7名卫生技术人员；每床至少配备0.4名护士。
4.至少有3名医师、5名护士和相应的药剂、检验、放射等卫生技术人员。
5.至少有1名具有主治医师以上职称的医师。
6.设备：
①基本设备：
心电图机、洗胃器、电动吸引器、呼吸球囊、妇科检查床、冲洗车、气管插管、万能手术床、必要的手术器械、显微镜、离心机、X光机、电冰箱、药品柜、恒温水浴箱、高压灭菌设备、紫外线灯、洗衣机、常水、热水、医疗纯水制造系统。
②病房每床单元设备：
床1、床垫1.2条、被子1.2条、褥子1.2条、被套2条、床单2条、枕芯2个、枕套4个、床头柜1个、暖水瓶1个、面盆2个、痰盂或痰杯1个。
【B】符合“C”，并
1.卫生技术人员占全院职工总数之比不低于80%。
2.实际开放床位数（或编制病床数，两者不同时取高值）与医院正式职工人数之比为：
1∶1-1.4
3.床位使用率≥70%%。
【A】符合“B”，并
1.卫生技术人员占全院职工总数之比不低于85%。
2.床位使用率≥80%%。
1.1.2医院的功能、任务和定位明确。
1.1.2.1
应承担本社区的各项医疗卫生服务和一定的卫生行政管理工作。
主要的功能与任务是以提供医疗服务为主，兼顾预防、保健和康复服务功能。
可提供24小时急诊诊疗服务。
【C】
完成社区常见病、多发病的门诊、住院（含家庭病床）诊治任务，进行急、重、危病人的维持生命体征的救护，并组织转诊。
【B】符合“C”，并
1.开展社区康复医疗、精神卫生服务、慢性非传染性疾病的人群防治。
2.能对乡村医生、卫生员进行培训。
【A】符合“B”，并
可提供24小时急诊诊疗服务。
1.1.3科室设置符合医院功能和任务的要求。
1.1.3.1
科室设置应与一级医院的功能、任务和社区实际需要适应。
【C】
1.获得卫生行政部门颁发的《医疗机构执业许可证》。
2.医院名称与《医疗机构执业许可证》一致。
3.医院设置有儿科、外妇科、药房、化验室、X光室、消毒供应室、院办公室（负责医疗、护理、人事、秘书、保卫、财务、后勤工作等）。
【B】符合“C”，并
设置有科、外科、妇产科、急诊抢救室、手术室、处置室、预防保健室、医务科、护理部、病案统计室、妇幼保健室（含计划生育技术指导）。
【A】符合“B”，并
至少设有急诊科、儿科、中医科、五官科、图书室等。
二、完成政府指令性任务
评审标准
评价要点
1.2.1开展健康教育、健康咨询等多种形式的公益性社会活动。
1.2.1.1
开展健康教育与健康促进、健康咨询、健康保健等多种形式的公益性社会活动。
【C】
1.有针对本地区人群健康状况特点开展健康教育与健康促进以及健康咨询、健康保健等公益性活动。
2.有接受各级行政部门指令或医院自发组织的社会公益活动。
【B】符合“C”，并
开展社区健康教育与健康促进，对开展健康教育、健康促进、健康咨询等公益性活动有具体实施方案。
【A】符合“B”，并
开展社区健康教育与健康促进，对开展健康教育、健康促进、健康咨询等公益性活动有定期效果评价，持续改进。
1.2.2参加所在辖区的医疗紧急救治体系，接受政府指令完成突发公共事件紧急医疗救援工作以及其它公共卫生任务。
1.2.2.1
参加所在辖区的医疗紧急救治体系，接受政府指令完成突发公共事件紧急医疗救援工作以及其它公共卫生任务。
【C】
1.医院明确在应对突发事件中应发挥的功能和承担的任务。
2.根据卫生行政部门指令承担突发公共事件的医疗救援。
3.根据卫生行政部门指令承担突发公共卫生事件防控工作。
【B】符合“C”，并
参加师（市）医疗急救服务网络，承担突发公共卫生事件和灾害事故紧急医疗救援任务，完成政府指令性任务达到100%，有完整的工作记录。
【A】符合“B”，并
1.评审前三年中对参与的每件重要医疗救援（三人以上）或突发公共卫生事件防控工作均有总结分析。
2.对存在缺陷与问题有持续改进措施。
第二章 医院管理
一、依法执业
评审标准
评价要点
2.1.1依法取得《医疗机构执业许可证》，医院及科室命名规。
2.1.1.1
院及科室命名规，与执业许可证上核准的容相符。
【C】
1.依法登记取得《医疗机构执业许可证》并定期校验。
医院改变名称、场所、法人、诊疗科目、床位，能及时完成变更登记。
2.医院及科室命名规，与《医疗机构执业许可证》登记的容一致。
【B】符合“C”，并
诊疗科目、诊疗时间和收费标准悬挂门急诊明显处所，接受社会与公众监督检查。
【A】符合“B”，并
无对外出租、承包科室。
2.1.2按照卫生行政部门核定的诊疗科目执业，在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规的框架开展诊疗活动。
2.1.2.1
在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规的框架开展诊疗活动。
【C】
1.医院实际提供服务的诊疗项目与《医疗机构执业许可证》核准的诊疗项目相符。
2.根据《医疗机构执业许可证》登记围开展诊疗活动。
3.开展的诊疗活动符合国家相关法律法规及规要求。
4.评审周期未发生群体性、组织性违规违纪事件。
【B】符合“C”，并
评审周期无卫生行政部门查实的医疗机构不良行为记录或发生一级主责以上医疗事故。
【A】符合“B”，并
卫生行政部门督查中未发现行为或对卫生行政部门督查发现的未达到需要处罚程度违规行为能及时整改。
2.1.3由具备法定资质的经本院注册的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务，不准使用非卫生技术人员、不超围执业。
2.1.3.1
由具备法定资质的经本院注册的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务，不超围执业。
【C】
1.有卫生技术人员执业资格审核与执业准入相关规定。
2.各级各类卫生技术人员均取得执业资格，注册地点在本院，按照本人执业围开展诊疗活动。
【B】符合“C”，并
职能部门对全院卫生技术人员执业监管有记录。
【A】符合“B”，并
无卫生技术人员违规执业、超围执业及非卫生技术人员从事诊疗活动。
2.1.4有完整的医院管理的规章制度，并能及时修订完善。
2.1.4.1
根据法律法规、规章规以及相关标准，结合本院实际，制定完善的覆盖医疗全过程的质量管理规章制度，并及时更新，切实保证医疗质量。
【C】
1.医院制度符合法律法规、规章规及相关标准，且符合本院实际。
2.有完善的质量管理制度规章制度，并有明确的核心制度。
3.能够覆盖本院医疗全过程。
【B】符合“C”，并
对制度的管理规，制度的制定、审核、批准、发布、作废等有统一流程。
【A】符合“B”，并
对制度能够定期修订和及时更新。
二、人力资源管理
评审标准
评价要点
2.2.1有卫生专业技术人员资质的认定、聘用、考核、评价管理体系，建立专业技术档案。
2.2.1.1
卫生专业技术（医、护、技）人员资质的认定与聘用。
【C】
职能部门为每位卫生专业技术（医、护、药、技）人员建立个人任职资格和技术考评档案，并存有个人的资质文件（经审核的执业注册证、文凭、教育和培训等资料复印件）。
【B】符合“C”，并
按照聘用周期对卫生专业技术人员资质（包括业务水平、工作成绩和职业道德等）进行审核评估。
【A】符合“B”，并
职能部门定期监管卫生专业技术人员资质情况并记录。
2.2.2有各级各类医务人员的岗位职责，并进行履行岗位职责的督查和考核。
2.2.2.1
有各级各类医务人员的岗位职责，定期对职工进行培训与教育，提高职工履行岗位职责的自觉性，并进行履职督查和考核。
【C】
1.各级各类医务人员有明确的岗位职责。
2.有岗位职责与行为规的教育培训，提高履行本岗位职责的自觉性。
3.各部门和全体员工熟悉本部门、本岗位的岗位职责和履职要求。
【B】符合“C”，并
职能部门及科室对履行岗位职责有督查和考核，对存在问题及时反馈，有改进措施。
【A】符合“B”，并
对存在问题能采取切实的措施加以改进。
2.2.3有卫生专业技术人员岗前培训、继续教育和梯队建设制度并组织实施。
2.2.3.1
实行卫生专业技术人员岗前培训制度。
【C】
1.有新员工岗前培训制度。
2.有指定的职能部门负责相应的岗前培训工作。
【B】符合“C”，并
1.有针对不同培训要求制定的岗前培训大纲、教学计划。
2.有培训考核记录并将考核结果列入个人技术档案。
3.有完整的岗前培训资料。
【A】符合“B”，并
有岗前培训教学质量评价，持续改进岗前培训工作。
2.2.3.2
实施卫生专业技术人员继续教育制度。
【C】
1.制定本院继续医学教育方案，实施卫生技术人员全员继续医学教育。
2..有专人对全院继续教育实施统一管理、质量监督。
【B】符合“C”，并
有全年继续医学教育学分完成情况汇总及分析。
【A】符合“B”，并
1.继续医学教育学分完成率90%以上。
2.继续医学教育与员工定期考核、晋职晋升挂钩。
三、医院与科室领导层的管理职责
评审标准
评价要点
2.3.1实施院长负责制，对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项须经医院领导班子集体讨论并按管理权限和规定程序报批、执行。
2.3.1.1
公立医院实行院长负责制，院级领导应把主要精力用于医院管理工作，职责围明确，认真履责。
【C】
1.实行院长负责制。
院领导和职能部门管理职责与责任明确。
2.院领导深入科室，开展行政查房。
【B】符合“C”，并
院领导定期将工作情况向职代会或全体员工述职，接受职工的评议。
【A】符合“B”，并
鼓励全体员工参与医院管理，提出建议和意见。
2.3.1.2
公立医院应对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项（三重一大）须经集体讨论，集体决策并按管理权限和规定报批与公示，由职工监督。
【C】
1.集体讨论决定重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项。
2.重大事项实施前能获得职代会通过，并在决议中有记载。
3.“三重一大”事项按信息公开规定予以公示。
【B】符合“C”，并
有重大经济事项的决策与实施进行跟踪记录，有成本效益分析。
【A】符合“B”，并
实行重大经济事项领导负责制和责任追究制，相关制度健全，责任落实到人。
2.3.2各科室、部门责任明确，定期召开院长办公会议、履行协调职能。
2.3.2.1
部门或部门间建立恰当的信息传达和沟通协调机制。
建立多部门共同参与的联席会议制度，定期召开会议并有记录。
【C】
1.有多部门参加的扩大院长办公会议，研究重大事项贯彻落实及协调等工作，每季度至少召开1～2次，并有记录查询。
2.每次会议有明确议题。
【B】符合“C”，并
会议重要决定能有效传达到相关部门和员工。
【A】符合“B”，并
管理部门对执行每次会议决议有监督检查、追踪落实。
2.3.3全体员工了解和掌握有关法律法规和部门规章，中层干部参加管理知识教育培训。
2.3.3.1
医院与科室领导掌握现行的有关法律法规和部门规章，并能够定期参加管理技能培训。
【C】
1.有关法律、法规、规章、卫生政策及管理专业理论知识培训计划、课程安排相关资料。
2.每年至少开展2次法律法规全员培训及考核。
【B】符合“C”，并
对中层干部进行管理知识教育培训及考核。
【A】符合“B”，并
员工参加岗位相关的常用法律法规培训合格率≥90%。
四、院务公开管理
评审标准
评价要点
2.4.1落实院务公开的领导和组织实施工作，院务公开容符合规定。
2.4.1.1
落实院务公开的领导和组织实施工作，院务公开容符合规定，公开形式体现便利、快捷、有效的原则。
【C】
1.成立院务公开领导小组和监督检查小组。
有指定部门负责院务公开工作，有明确的工作职责。
2.医院有院务公开工作制度与程序。
3.院务公开容、形式符合部颁相关规定。
【B】符合“C”，并
监督检查小组督促、检查和考核各有关部门开展院务公开工作的情况，将院务公开中发现的问题、意见和建议反馈给院务公开工作责任人。
【A】符合“B”，并
有院务公开工作的考评资料、改进措施及整改后评价。
2.4.1.2
按照有关规定，明确应当向社会公开的信息。
【C】
向社会公开医院资质信息、便民措施、集中采购招标、行业作风建设情况等。
【B】符合“C”，并
有相关资料证实上述信息已经按照要求予以公开。
【A】符合“B”，并
信息公开工作部门对公开的信息及时更新。
2.4.1.3
向患者提供查询服务或提供费用清单。
【C】
向患者提供医疗服务中所使用的药品、医用耗材和接受医疗服务的名称、数量、单价、金额及医疗总费用等情况的查询服务或提供相应的费用清单。
【B】符合“C”，并
有相关资料证实上述规定已经执行。
【A】符合“B”，并
患者对提供的服务满意度高。
2.4.1.4
按照国家有关规定，在医院部开展院务公开工作。
【C】
在医院部公开医院重大决策事项、运营财务管理、人事管理、领导班子和党风廉政建设情况等。
【B】符合“C”，并
有相关资料证实上述信息已经按照要求予以公开。
【A】符合“B”，并
院务公开容符合要求，信息发布及时、真实、准确。
2.4.1.5
广大职工充分行使权利，积极参与院务公开。
【C】
有多种形式方便职工获取院务公开的信息。
【B】符合“C”，并
征求和收集职工对公开信息具体容的意见与建议。
【A】符合“B”，并
通过对院务公开容的效果评价改进医院管理工作。
五、医德医风管理
评审标准
评价要点
2.5.1执行《关于建立医务人员医德考评制度的指导意见（试行）》，尊重、关爱患者，主动、热情、周到、文明为患者服务，严禁推诿、拒诊患者。
2.5.1.1
医院有负责医德医风管理的组织体系，有明确的职能部门负责医德医风管理与考核。
【C】
1.有医德医风管理组织，负责管理与考评。
2.有医德医风考评方案和量化考核标准。
【B】符合“C”，并
有完整规的医德考评档案。
考评结果要记入医务人员医德档案。
【A】符合“B”，并
通过考评推动医德医风建设，改善服务质量。
2.5.1.2
完善医德医风考评三个步骤。
【C】
1.医务人员根据医德考评的容和标准，结合自己的实际工作表现，实事地进行自我评价。
2.在医务人员自我评价的基础上，以科室为单位，由科室考评小组根据每个人日常的医德行为进行科室评价。
3.由医疗机构的医德考评机构组织实施，根据自我评价和科室评价的结果，将日常检查、问卷调查、患者反映、投诉举报、表扬奖励等记录反映出来的具体情况作为重要参考依据，对每个医务人员进行单位评价。
【B】符合“C”，并
医德医风考评流程符合《关于建立医务人员医德考评制度的指导意见（试行）》要求。
【A】符合“B”，并
医德考评要坚持定性考评与量化考核相结合，与医务人员的年度考核、定期考核等工作相结合，纳入医院管理体系，每年进行一次。
2.5.1.3
考评结果记录及时、准确、完整。
【C】
1.科室和职能部门建立医德医风考评台账。
2.把医务人员日常医德医风表现如实地记录在台账中，其结果纳入医德考评。
【B】符合“C”，并
对上述工作有督导检查。
【A】符合“B”，并
根据监督检查结果，提出改进措施并落实。
2.5.2有医德医风建设的制度、奖惩措施并认真落实。
2.5.2.1
建立医德医风建设规章制度、奖惩措施并认真落实。
【C】
有医德医风考评结果与医务人员的奖惩、晋职晋级、岗位聘用、评先评优、绩效工资、定期考核等直接挂钩制度。
【B】符合“C”，并
医德考评结果在本院公示，征求意见。
【A】符合“B”，并
1.医疗机构对本单位的医务人员进行年度考核时，职业道德考评应作为一项重要容，医德考评结果为优秀或良好的，年度考核方有资格评选优秀；医德考评结果为较差的，年度考核为不称职或不合格。
2.医德医风考评结果与医务人员的奖惩、晋职晋级、岗位聘用、评先评优、绩效工资、定期考核等直接挂钩落实到位。
2.5.3定期收集院、外对医院服务的意见和建议、并以此为动力，改进工作，持续提高医院服务质量。
2.5.3.1
医院定期收集院、外对医院服务的意见和建议、并以此为动力，改进工作，持续提高医院服务质量。
【C】
1.采用患者满意度调查等方法定期对医院服务质量和医德医风满意度进行规、客观、公正的社会评价，有社会评价质控的流程与记录。
2.医院有专人负责管理、收集、记录院、外对医院服务意见的渠道与制度。
【B】符合“C”，并
定期对调查结果进行分析与评价，将调查分析与评价结果，及时传达到相关科室和员工，有改进措施得到落实。
【A】符合“B”，并
将评价结果用于服务行为管理和医德医风建设的改进活动。
六、投诉管理与持续改进
评审标准
评价要点
2.6.1贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”。
2.6.1.1
贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。
【C】
1.设立院长接待日制度、意见箱、投诉等。
2.设立负责部门、专兼职人员接待医疗纠纷投诉，并有登记记录。
3.有投诉管理相关制度及明确的处理流程。
4.有明确的投诉处理时限并得到严格执行。
5.制定《重大医疗纠纷事件应急处置预案》。
【B】符合“C”，并
职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
【A】符合“B”，并
1.定期召开专题医疗纠纷投诉事件的讨论会。
2.职能部门对提出持续改进措施有成效评价的记录。
2.6.1.2
妥善处理医疗纠纷。
【C】
1.有医疗纠纷围界定、处理制度与操作流程，妥善处理医疗纠纷。
2.相关人员熟悉流程并履行相应职责。
3.及时向科室反馈投诉事项的处理及整改意见，并追踪落实情况。
【B】符合“C”，并
职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
【A】符合“B”，并
持续改进有成效。
2.6.2公布投诉管理部门、地点、接待时间及其联系方式，建立健全投诉档案，规投诉处理程序。
2.6.2.1
公布投诉管理部门、地点、接待时间、联系方式以及投诉，建立健全投诉档案。
【C】
1.通过各种形式，在显要地点公布投诉管理部门、地点、接待时间、联系方式以及投诉，同时公布上级部门投诉，公示病人的投诉处理流程。
2.有完整的投诉登记，体现投诉处理的全过程。
【B】符合“C”，并
建立健全投诉档案。
【A】符合“B”，并
定期分析和整理各类投诉事件，记录详实，提出改进建议提供给相关管理部门和科室。
及时采取有效措施，防止类似情况重复发生。
2.6.3根据患者和员工的投诉，持续改进医疗服务。
2.6.3.1
根据患者和员工的投诉，持续改进医疗服务。
【C】
建立患者及员工投诉渠道。
如意见箱、、电子、座谈会等有效的方式。
【B】符合“C”，并
将投诉统计结果与绩效考核、医师定期考核、医德考核、评优评先相结合。
【A】符合“B”，并
及时听取病人意见，不断改进工作，记录详实。
通过投诉管理，提高患者和员工对医疗服务和医院管理的满意率。
七、信息系统管理与持续改进（未改动）
评审标准
评价要点
2.7.1实施国家信息安全等级保护制度，实行信息系统操作权限分级管理，保障网络信息安全，保护患者隐私。
推动系统运行维护的规化管理，保证业务的连续性。
2.7.1.1
加强信息系统的安全保障和患者隐私保护。
【C】
1.实施国家信息安全等级保护制度，有落实的具体措施。
2.有信息系统安全措施和应急处理预案。
3.信息系统运行稳定、安全，具有防灾备份系统，实行网络运行监控，有防病毒、防入侵措施。
4.实行信息系统操作权限分级管理，信息安全采用身份认证、权限控制（包括数据库和运用系统）、病人数据使用控制、保障网络信息安全和保护病人隐私。
【B】符合“C”，并
有信息安全应急演练。
【A】符合“B”，并
有安全监管记录，定期分析，及时处理安全预警，改进安全保障系统。
2.7.1.2
加强信息系统运行维护。
【C】
1.有信息网络运行、设备管理和维护、技术文档管理记录。
2.有信息系统变更、配置管理制度及相关记录。
3.有信息系统软件更新、增补记录。
4.有信息值班制度，有完整的日常运维记录和值班记录，及时处置安全隐患。
【B】符合“C”，并
1.有信息系统运行事件（如系统瘫痪）相关的应急预案并组织演练，各部门各科室
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