湖南省医院急诊科质量控制与评价标准.docx
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湖南省医院急诊科质量控制与评价标准
湖南省医院急诊科质量控制与评价标准
急诊科是各个医院的重要窗口,能体现医院医疗技术和管理的整体水平,也是医疗纠纷容易发生的敏感地域，其医疗质量直接关系到急危重病人的救治成功率。
为提高医院急诊科的工作质量，保证急诊医疗安全，保障全省人民群众的急诊医疗需要,特制定本急诊科质量控制与评价标准。
第一部分医院急诊科质量控制与评价标准
一、急诊科设置要求：
二级以上医院必须设立急诊科，是医院直接领导下的独立的一级临床科室，应独立分区，布局合理、分区明确.
急诊科用房面积三级医院一般不得少于1000m2，二级医院一般不得少于500m2，必须设置诊断室、抢救室、留观室、治疗室、处置室、手术室及其他辅助配置。
抢救床位：
三级医院≥5张，二级医院≥2张;留观床：
三级医院≥20—30张,二级医院≥10—20张。
三级医院必须设立监护床，有条件的医院设立监护室，床位数可根据本医院的实际情况自行拟定。
二、急诊科设备:
急诊科应按卫生部和省卫生厅《急诊科医疗器械装备标准》、《监护病房医疗器械装备标准》配备急救仪器设备，并达到标准所规定的基本数量和质量要求.
（一）总体要求:
二级以上医院必须配备除颤仪、监护仪、呼吸机、吸痰器、洗胃机、简易呼吸器、气管插管设备、输氧装置.急救仪器设备完好率100%。
急诊科基本的诊疗设备必须完备。
抢救车物品齐备，抢救药品齐全、充足。
（二）各单元配备要求：
抢救室：
监护仪每床1台，除颤起搏器仪每2-3床≥1台，气管插管设备每1-2床≥1套.三级医院呼吸机每2床1台,输液泵每床≥1台,降温仪≥1台,心电图机≥1台。
二级医院呼吸机≥1台，注射泵≥1台。
监护室（EICU）：
参考急诊抢救室配置，有条件的医院应配备中央监护站，配备血气分析仪及无创心功能、呼吸力学、呼气末二氧化碳测定等。
留观室：
床单位设施完整，配备功能良好的病床传呼系统。
清创室：
配有清创台，有完备的各类清创设备，用物分类清楚、整洁、有标识。
手术室：
有条件建立者，参照手术室配置标准执行。
洗胃室：
配备洗胃机,处于可正常使用状态。
三、人员配备:
（一）人员数量
急诊科医师应根据本院实际情况配置.三级医院固定医师不得少于10人，二级医院固定医师不得少于6人。
三级医师配备必须结构合理。
固定医师与轮科医师的比例：
三级医院≥3∶2；二级医院≥2∶1.
医师人数与病床的比例：
a.抢救室：
三级医院1—1.2∶1（每班≥1人），二级医院≥4人（每班≥1人）。
b。
监护室:
三级医院1-1。
5∶1（每班≥1人），二级医院设监护室者每班≥1人。
c.留观室:
三级医院1∶5—10（每班≥1人），二级医院每班≥1人。
护士人数与病床的比例：
a。
抢救室：
三级医院1.0-1.5∶1，二级医院1。
0—1.2∶1（每班至少1人）.b。
监护室：
三级医院1。
0—1。
5∶1（每班≥1人），二级医院1。
0—1。
2∶1（可与抢救室合并计算，每班≥1人）。
c。
留观室：
三级医院1∶4—6，二级医院每班至少1人。
另根据各医院的实际情况配置适当数量的工人、护理员、保卫人员等。
（二）人员资质要求：
1、科主任：
为专职急诊科主任.三级医院急诊科主任为正高职称，在急诊科连续工作至少5年；二级医院急诊科主任为副高以上职称,在急诊科连续工作至少3年。
2、护士长：
三级医院急诊科护士长为主管护师以上，在急诊科连续工作至少5年；二级医院急诊科护士长为护师以上,在急诊科连续工作至少3年.
3、医师：
⑴固定医师:
①有医师资格证书和执业证书;②三级医院均应具有本科及以上学历，二级医院具有本科及以上学历者≥60％。
⑵轮科医师：
必须有3年以上临床工作经验,且在急诊科轮训不少于3个月,熟悉急诊规章制度，掌握了一般常用的急救仪器设备的使用和心肺复苏等急救技能。
⑶进修医师：
急诊医学专业的进修医师必须具备3年以上临床实际工作经验，且必须在所进修的医院急诊科轮训至少6个月，熟悉该院的急诊规章制度并掌握了常用急救仪器设备的使用和急救技能后才能单独值晚夜班。
非急诊医学专业的进修医生不得派往急诊科单独值班.
4、护士：
⑴固定护士：
①有护士执业证书；②三级医院50%以上具有大专以上学历，二级医院30%以上具有大专以上学历；③具有5年以上指导护理工作经验。
⑵进修护士：
急诊医学专业的进修护士必须具有2年以上临床工作经验，且必须在急诊科实际工作至少1年,不得单独值班。
非急诊医学专业的进修护士不得派往急诊科。
四、急诊科管理
医院须建立相关急诊科管理制度，保证急诊科能够执行“急诊”和“急救”医疗的功能，并能与医院相关联科室协调运转.
1、建立有“急诊绿色通道”,切实保证急、危重病人的就诊治疗。
2、建立急诊工作领导小组，以主管医疗的院长为主要负责人，成员应有医疗、护理、后勤和急诊科负责人。
主管医疗的院长须定期或不定期检查急诊工作，每月至少急诊行政查房1次,每半年按急诊质量控制的要求结合急诊工作情况全面查房1次，以改进急诊工作的不足。
3、落实急诊科主任负责制.
4、制定并执行各类人员岗位责任制度，包括科主任、护士长、各级医护人员、工人等。
5、制定并落实急诊医疗规章制度，包括首诊负责制度，急危重症抢救制度，各工作单元工作制度，急诊交接班制度，急诊三级医师查房制度,急诊会诊制度,急症疑难病例讨论制度,急诊死亡病例讨论制度，急诊医疗纠纷和差错及事故处理制度，并有相应的实施记录。
6、制定医院紧急医疗救援预案,建立院级紧急医疗救援队，配备必要的急救仪器设备、急救药品和通讯设施，进行定期演练。
组成人员联系方式须在急诊科备案,能在通知后20分钟内到达。
7、制定接诊大批伤病员的预案，有处理急危重症病人或突发公共卫生事件所致大批伤病人的能力。
五、质量控制
（一）质量控制指标
急诊科质量控制指标包括：
预检分诊正确率、急诊诊断正确率、危重病人抢救成功率、病历合格率、处方合格率、医疗事故发生率。
（二）质量控制管理
急诊科质量控制以“零缺陷”为最高目标，并有相应的制度和要求来进行管理。
1、科内须成立质量管理小组，定期对全科人员进行质量管理教育；定期进行医疗、护理质量检查，建立检查登记和质量控制信息反馈登记.
2、质量控制指标要求：
预检分诊正确率≥95%；
急诊诊断正确率:
三级医院≥90％,二级医院≥80％；
危重病人抢救成功率：
三级医院≥85%:
二级医院≥80％;
病历合格率100%，优良率≥85%，无病历丢失;急危重症抢救记录和监护记录合格率≥95%，三测单、医嘱单、护理记录单准确、详细且全面，合格率≥95%；
处方合格率达100％.
医疗事故零发生。
3、预检分诊护士护龄应在10年以上,以保证预检分诊的及时准确。
4、制定常见急、危重症抢救规范或程序；抢救室有抢救规程备查。
5、制定并落实急诊病人告知制度：
危重病人告知签名制度；急诊手术知情同意书、有创操作知情同意书、输血知情同意书、特殊诊疗知情同意书等。
6、建立急诊药物不良反应监测制度。
对药物不良反应按要登记、上报和及时处理。
特殊（包括麻醉、剧毒）药品管理按照国家有关规定执行.
7、专科诊室基本齐全,诊室医生不脱岗,科间协调、无推诿。
省级医院实行总住院医生制度，实行24小时值班制。
二线咨询班医生应召能在20分钟内到达急诊现场。
8、抢救室和监护室原则上应实行封闭式管理.
9、综合治疗室（输液注射室）要求设施完好，布局合理，操作规范。
10、处置室要求有专人负责,用物分类清楚、整洁、有标识。
11、挂号、收款处应该安全、方便、服务热情，无排长队现象。
12、急诊药房应该单设，药物满足常规急救需要.
13、急诊化验室应位于急诊区内，三级医院急诊科化验室应能开展动脉血气、血糖和心肌酶学和肌钙蛋白等项目的快速检测。
14、影像学检查室（含X线检查室、B超室、CT室）应位于急诊区内。
三级医院急诊科应能实施床旁照片、床旁B超检查。
15、有条件的医院胃镜、纤支镜和血液净化等检查和治疗应能床旁实行.
16、急诊化验和检查项目应于2小时内发出检查结果的报告。
六、人员培训：
不断提高人员技术水平是保证医疗质量的首要条件，因此急诊科必须有明确的人才培养计划,有全面的人员培训制度。
1、制定各类人员的培养计划，包括科内固定人员、新进人员、进修医生、院内轮科人员的培训计划，定期复训。
新进人员必须经岗前培训并达要求后方能上岗。
应建有专门培训室,配备心肺复苏、气管插管等培训模型.
2、制定本科人员医学继续教育规划。
科内不满45岁的副高职称以下各级人员必须参加医学继续教育。
每年参加至少1次院级以上的“三基”（基础知识、基本理论和基本技能）培训.
3、建立定期业务学习制度。
学习新知识、新技术、新进展,科内每月业务学习（含教学病例讨论）至少1次。
第二部分急诊科质量评价基本标准
项目
评价内容
三级医院
二级医院
评价标准与方法
评分
评价标准与方法
评分
急
诊
科
组
建
急诊科面积和床位
用房面积
☆≥1000㎡
1
☆≥500㎡
1
留观床位
☆≥20—30张;现场考察
1
☆≥10-20张；现场考察
1
抢救床位
☆≥5张;现场考察
1
☆≥2张;现场考察
1
监护床位
☆有监护床；现场考察
0.5
现场考察;有者加0.5分
医
院
领
导
工
作
急诊科为一级独立临床科室
☆查文件，下科室了解
1
☆查文件，下科室了解
1
医院成立了急诊工作领导小组
☆查文件
1
☆查文件
1
管医疗的院长负责急诊工作
并每1月行政查房1次
每半年按急诊质控要求全面查房1次
查文件和查房记录
1
查文件和查房记录
1
建立了院级紧急救援急救队
☆查文件，未建立扣1分
☆查文件，未建立扣1分
抢救队成员20分钟到急诊现场
现场测评
0.5
现场测评
1
二线咨询班20分钟到急诊现场
现场测评
0.5
现场测评
1
有处理大批急危重症病人或突发公共卫生事件病人的能力
☆查登记或现场演练测评
1
☆查登记或现场演练测评
1
科
主
任
为专职急诊科主任
并落实了科主任负责制
☆连续急诊工作≥5年
有文件说明和现场了解
未达要求扣1分
1
☆连续急诊工作≥3年
有文件说明和现场了解
未达要求扣1分
1
职称
☆正高职称（资格证）
未达要求扣1分
0。
5
☆副高职称以上（资格证）
未达要求扣1分
1
护
士
长
专职急诊工作
☆连续急诊工作≥5年
有文件说明
未达要求扣1分
1
☆连续急诊工作≥3年
有文件说明
未达要求扣1分
1
职称
☆主管护师以上（资格证）
未达要求扣1分
0。
5
☆护师以上（资格证）
未达要求扣1分
1
其
他
急诊科发展长期规划和年度计划
☆现场考察
无规划和计划扣0。
5分
0。
5
☆现场考察
无规划和计划扣0.5分
0。
5
无病人投诉
☆查投诉处理登记
如有经核实每次扣1分
☆查投诉处理登记
如有经核实每次扣1分
急诊科医护人员
︵
续︶
急
诊
科
医
护
人
员
总
体
要
求
︵
续
︶
总
体
要
求
︵
人
员
准
入
︶
资格和执业证书，职称证书
☆查证件，缺1证扣0.5分
☆查证件，缺1证扣0。
5分
专业理论考试
统一考试，合格率100%，
每人次不及格扣0。
5分
1.5
统一考试，合格率100％，
每人次不及格扣0.5分
1
实
际
操
作
︵
续
︶
实
际
操
作
急救技能
急诊科
工作人员
（后2项限急诊科固定人员）
徒手心肺复苏
抽查,合格率100％
每人次不合格扣0.5分
2
抽查，合格率100％
每人次不合格扣0.5分
1
使用除颤仪
抽查,合格率100％
每人次不合格扣0。
5分
2
抽查，合格率100%
每人次不合格扣0.5分
1
气管插管（5分钟）
抽查，合格率100％
每人次不合格扣0.5分
2
抽查，合格率100％
每人次不合格扣0.5分
1
操作呼吸机
抽查，合格率100%
每人次不合格扣0。
5分
2
抽查，合格率100％
每人次不合格扣0。
5分
1
常用急救仪器的使用（包括:
口咽气道、呼吸囊、吸痰器、监护仪、洗胃机等）
抽查，合格率100%
每人次不合格扣0。
5分
1
抽查，合格率100%
每人次不合格扣0.5分
1
常用临床诊疗操作（胸穿、腹穿、骨穿、腰穿、导尿、鼻胃管、静脉穿刺、止血、包扎、固定、转运等）
抽查,合格率100％
每人次不合格扣0.5分
1.5
抽查,合格率100%
每人次不合格扣0。
5分
1
服务卡
☆现场考察,上班者佩戴
每人次未佩戴扣0.5分
☆现场考察，上班者佩戴
每人次未佩戴扣0.5分
着装
现场考察,整洁
0。
5
现场考察，整洁
0。
5
进修医生不得单独值班
☆查排班表、服务卡
违者每人次扣1分
☆查排班表、服务卡
违者每人次扣1分
总住院医生24小时值班制
查排班表
1
———-----—-——--———
医
生
学历
☆本科及本科以上学历，
硕士生≥30％,
查人事登记或毕业证等
未达标每人次扣0.2分
☆本科及以上学历≥60％
查人事登记或毕业证等
未达标每人次扣0.2分
主治医师占急诊科固定医师的比例
☆≥60％，查服务卡
未达标扣1分
0。
5
☆≥30%，查服务卡
未达标扣1分
1
急诊科固定医师与轮科医师的比例
☆≥3：
2，查排班表
未达标扣1分
0.5
☆≥2:
1,查排班表
未达标扣1分
1
与病床
比例
抢救室
1—1。
2∶1（每班≥1人）
现场考察
1
≥4人（每班≥1人）
现场考察
1
监护室
1-1。
5∶1（每班≥1人）
现场考察
1
设监护室者,每班≥1人
1
留观室
1∶5-10（每班≥1人）
现场考察
1
每班≥1人
1
轮科医生临床工作经验3年以上
☆查履历或其它
未达标每人次扣0.2分
☆查履历或其它
未达标扣1分
护
士
学历大专以上
☆≥50％,抽查证书
未达标每人次扣0。
2分
☆≥30%,抽查证书
未达标每人次扣0。
2分
2年以上临床工作经验
☆查履历或其它
未达标每人次扣0.2分
☆查履历或其它
未达标每人次扣0。
2分
担岗护士为急诊科固定人员
≥100％，查服务卡
1
≥100％，查服务卡
1
护师占护士的比例
≥1/3，查服务卡
1
≥1/5，查服务卡
1
与病床
比例
抢救室
1。
0-1。
5∶1，现场考察
1
1。
0—1.2∶1（每班≥1人），现场考察
1
监护室
1.0—1。
5∶1，现场考察
1
可与抢救室合并计算
1
留观室
≥1∶4—6,现场考察
1
1∶2-4（每班≥1人）
现场考察，
1
人
员
培
训
教
育
科内固定人员培训计划
查计划
0.5
查计划
1
轮科人员培训计划
查计划
0。
5
查计划
1
新进人员（包括进修、轮转人员）
均经上岗前培训
☆查培训记录
未培训每人次扣0.2分
☆查培训记录
未培训每人次扣0。
2分
科室业务学习（含病案讨论等）
查记录：
每月1次
0.5
查记录:
每月1次
1
在
职
人
员
各级人员每年获继续医学
教育学分：
一级学分10分
二级学分15分
查学分登记册
未达标每人次扣0。
5分
0。
5
查学分登记册
未达标每人次扣0。
5分
1
每年参加1次“三基”培训
（及格率达100％）
查“三基”培训记录
未达标每人次扣0.5分
1
查“三基”培训记录
未达标每人次扣0。
5分
1
医
疗
环
境
与
设
备
建
设
︵
续
︶
医
疗
环
境
与
设
备
建
设
外
部
环
境
急诊科标识醒目
现场考察
0.5
现场考察
0.5
布局合理、分区明确
现场考察
0。
5
现场考察
0。
5
急诊门前服务（护工服务队）
热情周到,现场考察
0.5
-—-———----——-————
儿科急诊区
☆单设
现场考察;未达标扣2分
1
-——-————---—---—-
内
部
环
境
建
设
与
设
备
要
求
︵
续
︶
内
部
环
境
建
设
与
设
备
要
求
总
体
要
求
室内宽敞、整洁、明亮、通风、温度适宜
现场考察
0.5
现场考察
0。
5
病人就诊方便、快捷、诊疗秩序良好
现场考察
0.5
现场考察
0.5
有急诊绿色通道
☆查相关制度和措施
无相关制度和措施扣1分
☆查制度和措施
无相关制度和措施扣1分
人和物流向合理（包括消防通道等）
现场考察
0。
5
现场考察
0。
5
床单位齐全、干净、整洁
现场考察
0.5
现场考察
0。
5
中央供氧、供气
现场考察
0.5
有者加0.5分
急救仪器设备
按卫生部和省卫生厅《急诊科医疗器械装备标准》、《监护病房医疗器械装备标准》配备有关仪器设备，完好率100%。
☆现场考察
未达标扣1分
☆现场考察
未达标扣1分
1万元以上设备登记建卡
查登记卡
0.5
查登记卡
0。
5
有使用登记
查登记卡
0。
5
查登记卡
0.5
管理：
定人、定数量、定位置、定期检查维修
查检查维修记录
0.5
查检查维修记录
0.5
药物/制剂摆放合理、清楚
药品合格率100％
现场考察
0.5
现场考察
0.5
特殊（包括麻醉、毒剧）药品：
专人管理，专柜保管,品种数量正确,有用药情况登记，药品合格率100%
现场考察、查登记本
0。
5
现场考察、查登记本
0.5
内
部
医
疗
单
元
设
置
与
具
体
要
求
分诊台
预检分诊值班人员
☆护龄≥5年，现场考察
未达标每人次扣0.5分
0。
5
———----———-—--——-
危重病人接诊≤5分钟
现场考察
1
——-——------------
诊室
专科诊室齐全程度
齐全,协调、无推诿
0。
5
基本齐全，协调、无推诿
0.5
抢
救
室
抢救规程
☆备查，无规程扣分
0。
5
☆备查,无规程扣分
0。
5
抢救车物品基本齐备
现场考察
0.5
现场考察
1
抢救药品齐全、充足
现场考察
0.5
现场考察
1
仪
器
设
备
监护仪每床1台
现场考察
0.5
现场考察
0.5
除颤起搏器仪每2-3床≥1台
现场考察
0。
5
现场考察
1
呼吸机
每2床1台，现场考察
1
≥1台,现场考察
1
输液、注射泵
每床≥1台，现场考察
0.5
≥1台,现场考察
1
气管插管设备
（喉镜、简易呼吸气囊等）
每1-2床≥1套
现场考察
0.5
每1-2床≥1套
现场考察
1
降温仪
≥1台，现场考察
0。
5
-—--—--—-——--——--
心电图机≥1台、状态良好
现场考察
1
现场考察
1
监
护
室
有条件建立者
参照ICU建设标准执行
现场考察
建有且符合标准者加1分
--————----——————-
留观室
病床传呼系统功能良好
现场考察
0。
5
—————-——-——-—————
清创室
专人负责
现场考察
0。
5
现场考察
0.5
执行操作规程严格（包括无菌）
查记录
0.5
查记录
0。
5
用物分类清楚、整洁、有标识
现场考察
0.5
现场考察
0。
5
手
术
室
有条件建立者
参照手术室管理标准执行
符合标准者加1分
符合标准者加1分
洗
胃
室
洗胃间单设、符合规范
☆现场考察
未达要求扣1分
0。
5
☆现场考察
未达要求扣1分
1
洗胃机
使用状态良好
0。
5
使用状态良好
1
污物处理
符合处理规范
0.5
符合处理规范
0.5
治
疗
室
药物制剂合格
现场考察
0.5
现场考察
1
操作规范
现场考察
0。
5
现场考察
0。
5
处置室
专人负责
现场考察
0.5
现场考察
0。
5
用物分类清楚
整洁、有标识
现场考察
0。
5
现场考察
0.5
附
属
功
能
单
元
附
属
功
能
单
元
挂号
收款处
安全、方便,无排长队现象
☆现场考察
未达要求扣1分
0.5
☆现场考察
未达要求扣1分
0。
5
急诊
药房
单设
现场考察
0。
5
可与就近的门诊药房合用
但需设优先窗口
0.5
药物满足常规急救需要
现场考察
0。
5
现场考察
0。
5
急诊化验室
☆设急诊区内,现场考察
未达要求扣1分
0。
5
☆设急诊区内，现场考察
未达要求扣1分
0。
5
按检验科质量要求评估
0.5
按检验科质量要求评估
0.5
X线检查室
☆设急诊区内，现场考察
未达要求扣1分
0。
5
可与就近的
门诊X线检查室合用
按放射质量要求评估
0。
5
按放射质量要求评估
0.5
能床旁实施,现场测评
0.5
B超室
能床旁实施，现场测评
0.5
能床旁实施加0。
5分
血液净化
能床旁实施，现场测评
0。
5
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急诊胃镜室
能床旁实施，现场测评
0。
5
--------—----—-—-
急诊纤支镜室
能床旁实施，现场测评
0.5
—--—-—--—-----—-—
CT室
临近急诊区，现场考察
0。
5
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其它功能室
有则酌情加分，现场考察
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急诊科库房（贮藏室）
整洁、安全、专人负责
现场考察
0。
5
整洁、安全、专人负责
现场考察
0.5
辅
助
单
元
资料室
现场考察,有且档案整理有序加0。
5分
—-—-——--—-—--—---
培训室：
具有心肺复苏模型、气管插管等培训模型
现场考察加0。
5分
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急
诊
医
疗
质
量
建
设
︵
续︶
急
诊
医
疗
质
量
建
设
规
章
制
度
岗
位
责
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