ICU一般监护常规Word文档格式.docx
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.尽量解除患者的身体不适，保持环境安静舒适。
.密切观察病情变化，做好患者入室后检查，避免人为因素。
报警高低限设置不当或报警关闭带来的风险
1）风险原因
.各项参数设置不当致使报警不止。
.报警关闭致使未能及时发现病情变化。
2）风险表现
.参数设置正常，仪器出现故障。
.病情变化，报警未启动，影响观察及抢救。
3）处理措施
.随时检查监护仪，保证仪器正常工作。
.依据患者情况设置各项参数，开启报警系统。
4）防范策略
.专人负责仪器的定期维护，保证运转正常。
.依据患者病情正确设置各项参数。
导联线打折、脱落、漏气带来的风险
.袖带漏气，与袖带连接的管道接头漏气，袖带过松，管道打结。
.所选用的袖带带过大或过小、袖带捆的位置不正确，都是导致测量不准确的主要原因。
.电极片、血氧饱和度探头脱落，导联线与电极连接脱离，干线与导联线脱落，干线与主
.屏幕上各项参数值异常。
.监测值与病情不符。
.选择合适袖带、电极片及体位。
.随时检查，如发现管道打折、漏气、电极片脱落等现象及时纠正。
.密切观察病情，有异常情况及时处理。
.选择合适袖带、电极片及体位，保证监测值的准确。
.定期对仪器进行检测和保养。
使全部的心肌同时除极，中断一切折返通道。
消除异位快
评估除颤前评估病情，判断合作程度。
．用物准备
.电除颤仪、导电糊或盐水纱布（电极板布罩及生理盐水）、心电图机、吸氧面罩以
.药物准备：
各种必要的抢救药品，择期电除颤时，准备安定注射液10~30mg.
.环境准备：
保持环境安静、整洁，调整工作空间，便于操作。
有条件时，应在抢
对室颤患者应立即除颤做好家属的解释工作，以取得配合。
对择期电除颤的患者
向患者介绍除颤的意义与必要性，解除思想顾虑。
遵医嘱术前1~3天停用洋地黄类药物。
术前查血钾，给予改善心功能、结症低钾血症和酸中毒的药物。
遵医嘱术前应用乙胺碘呋酮0.2g,3次/天。
电除颤前4小时嘱患者禁食，排空膀胱。
⑥建立静脉通道。
非同步电除颤
患者平卧位，开放气道，可在心前区叩击，持续胸外按压，建立静脉通路。
打开（接通）电源，防止烧伤，将除颤仪设置为非同步状态。
放置电极板：
将两个电极板涂满导电糊或包以生理盐水浸湿的纱布（6层厚），并分别放
（左侧乳头外侧）和胸骨右缘2~3肋间，或分别放置左侧肩胛下和胸骨右缘2~3
10CM，紧贴皮肤并施加一定压力。
旋转能量按钮，选择能量为300J，右手按下充电键，充电完毕，放电前双手拇指同时按
（Defib）进行放电，通过心电示波器观察患者的心律是否转为
同步电除颤
.患者平卧于木板床上，松开衣领，有活动义齿者取下义齿，建立静脉通路。
.规范描记心电图，并行心电监护。
.缓慢静脉注射安定注射液15~20mg（每千克体重0.3~0.5mg），至患者睫毛反射开始
.接通电源充电，充电指示灯点亮。
将除颤仪设置为同步状态。
.电极板放置位置同非同步电除颤。
.旋转能量按钮，选择能量为100~200J充电。
放电前确认术者及其他人未与患者有
电击部位皮肤灼伤
.电极板上未涂导电糊或涂抹不均、未用生理盐水纱布包裹。
.电击时电极板与患者胸壁皮肤未紧贴，留有空隙。
.未去除患者胸前电极片。
2）风险表现电击部位皮肤出现红斑、脱皮、水泡等皮肤灼伤症状。
3）处理措施症状轻者可自行恢复，症状严重者按皮肤点灼伤护理。
.除颤前电极板上需均匀涂以导电糊或按要求包裹生理盐水纱布，盐水纱布不宜过湿。
.禁用乙醇棉球或纱布作为导电介质。
.电复律（除颤）前去除患者胸前电极片。
.除颤时电极板紧贴胸壁皮肤，不留空隙。
工作人员触电损伤
1）风险原因电复律（除颤）时工作人员身体与患者或病床有接触。
2）风险表现轻者可出现头晕，心悸、面色苍白甚至晕厥，清醒后伴有惊悸和四肢软弱无
.立即切断电源。
.对症处理。
.重者立即组织人员按电击伤现场急救处理。
4）防范策略除颤时操作者喊口令嘱咐相关人员离开床边，检查床周围环境，操作者两臂
其他仪器的损坏
1）风险原因电复律（除颤）前未去除患者胸前导线、电极片。
2）风险表现监护仪短路
.电复律（除颤）前撤除患者全身各种导联线。
.确认电复律（除颤）前是否连地线。
4）防范策略电复律（除颤）前做好充分检查。
病情评估护士双手拍打患者双肩并呼唤患者，判断其有无反应，以耳听。
面感，眼观法评
立即通知医师，推急救车，备吸引器。
松开气垫床阀门放去气体，去掉床头挡，松懈患者衣裤，置患者于平卧位，软床时垫胸外
放开气道。
采用仰头举颏法开放气道，清除气道分泌物，有舌后坠时使用用口咽通气管，
2次，评估患者呼吸，心跳。
进行胸外心跳按压，心脏按压与人工呼吸之比为30：
2.
配合医师进行气管插管，使用呼吸机辅助呼吸。
心电监护，如有室颤，给予非同步电复律
建立静脉通道，遵医嘱给药。
严密观察病情，评价复苏效果。
心肺复苏成功后，将心搏骤停时间和心肺复苏时间准确记录与特护记录单和病历中。
脑复苏脑复苏是心肺复苏最后成功的关键。
1）降温治疗可采用头部或全身降温的方法。
如用冰袋降温、冰帽降温、酒精擦浴等方法，
2）渗透性利尿应用20%甘露醇125~250ml快速静脉滴注，呋塞米20~100mg静脉注射。
3）肾上腺皮质激素的应用甲基强的松龙20~40mg或地塞米松5~10mg静脉注射，8~12小
4）解痉镇痛药的应用常用地西泮、芬太尼、注射用维库溴铵等。
5）及时应用促进脑细胞恢复的药物ATP/COA/胞苷二磷酸胆碱等。
6）高压氧舱治疗。
严密观察注意心率、心律、血压、呼吸、瞳孔等变化，如有异常及时报告医师。
呼吸支持应用呼吸机机械通气。
及时纠正水、电解质紊乱及酸碱平衡失调。
防止肾衰竭及时测定和复查肝肾功能，维持有效循环血量，复苏后逐渐减少正性肌力药物
预防肺部感染严格执行无菌操作，及时清除呼吸道分泌物，做好口鼻腔护理，以防口鼻腔
保证内环境稳定肠内或肠外营养治疗，保证足够热量。
加强基础护理，预防压疮发生
胸外压并发症
.胸外压部位不准确。
.按压力度过大。
2）风险表现
.心电显示心脏按压波不足。
.肋骨骨折、血气胸、肝破裂等。
3）处理措施
.立即纠正按压部位，准确按压，以能触及大动脉搏动为准。
.造成严重肋骨骨折、血气胸时应停止按压。
4）防范策略
.按压前选择正确的按压部位：
胸骨中下段1/3交界处。
.按压时力度应适中：
双肘关节伸直，利用上身重量垂直下压3~4cm（成人）；
小儿
2~3个手指按压即可。
人工呼吸并发症
.人工呼吸吹气量过大，导致咽部压>
食管压，气体吹入胃内。
.紧急气管插管时位置不正确。
.胃胀气
.插管进入一侧支气管，造成一侧肺不张或误入食道，引起胃胀气及无效通气。
.纠正每次吹气气量及吹气频率后可继续实施人工呼吸。
.调整插管位置或重新插管。
5）防范策略
.人工呼吸每次吹气量应为800~1000ml。
.吹气频率：
成人14~16次/分，儿童18~20次/分，婴幼儿30~40次/分。
.气管插管成功后，听双侧呼吸音。
头部降温并发症
.冰袋中的冰块未压碎引起头部的压伤。
.使用冰帽时没有保护双耳造成耳廓的挤压伤或冻伤。
.头枕部有局部脱发，皮肤压伤。
.双耳廓发紫，局部温度过低、发硬。
.将冰块换成冰水袋，减少枕部受压。
.局部耳廓发紫时给予减压保护。
避免头部直接接触冰袋，并将冰块压成冰屑，用毛巾包裹后使用。
用冰帽时双耳用纱布垫包裹给予保护。
肌肉注射作用于中枢神经系统，抑制患者的意识，使患者
中枢神经系统监护
全麻未清醒，应去枕平卧保持呼吸道通畅，防止误吸。
设专人护理，适当约束，防止坠床，以保证安全。
观察患者的意识，瞳孔大小，神经反射来估计患者麻醉深度：
瞳孔小、潜反射消失、
呼吸功能的监护由于麻醉药物对呼吸的抑制尚未消失，呼吸不规则，应密切监测呼吸功能。
观察呼吸频率、节律及深浅度，两肺呼吸音听诊是否清晰，保持呼吸通道通畅，痰多者
观察有无鼻翼扇动，有无呼吸三凹征及面色变化等。
舌后坠时，应将下颚部向前、向上托起，或用舌钳将舌头拉出；
备全麻盘，防止呼吸道
持续血氧饱和度监测，及早发现低氧血症及患者瞬间的血氧饱和度变化。
由于人体对缺
及时调节氧气流量及氧浓度，使患者缺氧的状况及时得
机械通气呼吸者按机械通气监护常规护理。
循环系统功能监护
.持续心电监测，密切注意心率和心律的变化。
如果发现心律异常，应立即通知
.严密监测血压的变化，根据医嘱定时测量血压，血压过低，过高或者波动过大
.密切观察中心静脉压（CVP）,根据CVP补充血容量，要严格掌握输液量，输液
肾功能与水电解质监护
准确记录每小时尿量，观察尿色、比重、酸碱度，记录24小时出入量，如24
<
400ml，应及时查找原因。
做好尿管护理，严防泌尿感染。
慎用经肾脏代谢及对肾脏毒性大的药物。
鉴定血钾、血钠、血氧、血钙、尿素氮、肌酐等，观察有无高钾、低钾、低钠、
体温监护麻醉后患者体温调节可暂时失调，若出现寒战，应予以保温；
若体温增高，须行
、麻醉后呼吸道阻塞
1）风险原因术后吸痰不及时、舌后坠及误吸等原因，造成呼吸道梗阻。
2）风险表现患者呼吸受阻，血氧饱和度下降，口唇发绀，血压下降。
严重时瞳孔散大、
3）处理措施立即进行吸痰等相应处理，保持呼吸道通畅，并报告医师进行救治。
.全麻清醒前，头偏向一侧，防止呕吐物误吸，保持呼吸道通畅。
.及时清理呼吸道分泌物，避免痰液梗阻呼吸道。
.严密监测患者呼吸情况及血氧饱和度变化。
.机械通气呼吸者按机械通气监护常规进行护理。
躁动患者固定重要管路时的护理风险
.全麻清醒前患者无意识躁动，不能配合治疗和护理，在更换贴膜、胶布的过程中
.护士未对患者发生躁动的可能性进行正确的评估。
2）风险表现大静脉置管、气管插管、气管切开、动静脉置管等重要管路脱出或移位。
3）处理措施根据脱出管路的不同做紧急处理。
随后报告医师，根据病情决定是否需要重
.了解患者病情及神志情况，对患者可能配合插管的程度做出正确的评估，预测可能
.对于可能发生躁动的患者可由他人对患者肢体进行固定。
躁动明显者可在操作前遵
微循环淤滞，普遍性细胞缺氧而使重要器官受损，出现一系列全
补充血容量
纠正酸碱平衡紊乱
改善呼吸功能
预防多器官衰竭
纠治原发病
严密观察病情主要是“一看二听三摸四测”，以判断休克的临床分期、失血量分级和休克
1）看神志，口唇、皮肤颜色，浅静脉、末梢循环充盈情况，呼吸频率，节律和深度。
2）听呼吸音，判断呼吸道通畅情况，呼吸道有无阻梗、痰堵及误吸等
3）摸脉搏，皮肤温度、湿度。
4）测量血压，心率和心律。
呼吸功能监测遵医嘱进行血气分析，了解PaO2/PaCO2/HCO3-/剩余碱（baseexcess,BE）等
oxygenconsumption,VO2）、氧输送量（oxygendelivery,DO2）、氧摄
oxygenextractionrate,O2ext）等指标，持续监测脉搏、氧饱和度，了解全身组织氧
循环功能监测了解体循环灌注是否充分，以指导抗体休克的液体复苏。
1）心肌供血及心律进行心电监护、定时行12导联心电图检查，实时判断心电活动状态，
及早发现心律失常及其先兆，指导应用合适的治疗药物，评价药物应用
2）定时监测血压中心静脉压（centralvenouspressure,CVP）、肺毛细血管楔压（pulmonary
）、外周血管阻力（sysremicvascularresistance,SVR）、心排
cardiacoutput,CO）、心排血指数（cardiacindex,CI）。
肾功能监测监测每小时尿量、尿比重，遵医嘱检查尿钠、血肌酐、尿素氮水平，了解肾灌
动态监测内循环境变化
.酸碱度：
主要根据血气分析结果进行评价。
.胃黏膜PH值、血乳酸。
C其他：
电解质、血浆晶体渗透压、血浆胶体渗透压、血糖、
生化指标监测遵医嘱进行肝肾功能指标、治疗药物的血药浓度等监测。
液体输入监测保持静脉输液畅通，遵医嘱应用血管活性药物，准确调节输液速度和量。
体温监测给予保暖，改善末梢循环。
发热反应
1）风险原因输血、输液时违反无菌操作原则，造成液体或血制品污染。
2）风险表现输液、输血0.5~1小时后，患者突然出现发冷、寒战、高热。
严重出现呼吸
.严密观察病情变化，监测生命体征的变化。
.反应轻者减慢输液速度或停止输液，立即与医师联系。
.对症处理：
如有寒战应注意保暖，适当增加棉被或使用热水袋；
对高热患者给予物理降
.严格执行无菌操作原则，严格遵守“三查八对”制度。
.严格管理血液制品及输血器，以防污染。
循环负荷过重
1）风险原因短期内大量输液、输血，输液速度过快。
2）风险表现输液过程中患者突然出现呼吸困难、胸闷、气促咳嗽，咳粉红色泡沫痰。
.密切观察病情变化，发现肺水肿症状，立即停止输液，通知医师，紧急处理。
.给予高流量吸氧，给氧气湿化瓶加20%~30%酒精，改善肺通气，减轻缺氧症状。
.加强心理护理，缓解紧张情绪，配合治疗。
.密切监测血压，动态监测血流动力学变化，休克好转、血压回升后，减慢输液速度。
.对心肺功能不良、年老体弱患者输液时密切观察，根据病情控制调节输液速度。
低体温
1）风险原因外周组织灌注不足，输入大量冷藏血液。
2）风险表现四肢湿冷，甲床苍白，体温低于35度。
3）处理措施给予保暖，可采用加盖棉被、羊毛毯等措施，或调高室温。
.输液时注意输液侧肢体的保暖。
.输血前将库存血复温后再输入。
主要反映测压当时患者的血
5~12cmH2O.
评价右心功能
评价全身循环血容量的多少
作为指导输液量和输液速度的参考指标
鉴别低血压时少尿或无尿的原因
在测压管、连接管与压力换能器内，排尽管道内的空气，充满肝素生理盐水，各连接管紧
测量中心静脉压时，测压管“0”点必须与患者右心房在同一水平。
患者体位变动时重新
0”点。
咳嗽、躁动不安时均影响中心静脉压的数值，应安静10~15分钟后再测量。
严格遵守无菌操作的原则
.每日消毒穿刺部位，更换敷料，记录穿刺日期、时间。
导管留置不超过5天。
防止静脉
.静脉用药时，应常规取复合碘医用消毒棉签消毒肝素帽2遍。
.每日更换输液器及肝素帽。
.定时冲洗测压管，保持导管的通畅，测压后及时清净管道内回血，如管道不通时应用空
严密观察生命体征的变化，按医嘱定时测压，病情不稳定时需随时测量并记录。
根据测量
经常检查插管肢体的末梢循环状况，有无肤色、脉搏、微血管充盈情况等变化。
如有异常
把管后，局部用宽胶布加压固定，必要时用沙袋加压。
穿刺置管失败
.术者穿刺技术不熟练。
.患者躁动不配合。
.并发气胸者，穿刺过程中突然出现术侧胸前区刺痛或撕裂样痛，并伴有胸闷、气促，严
.血气胸者，如失血量过多，可导致血压下降，甚至发生失血性休克。
.血肿者，患者主诉局部疼痛，血肿表浅者可触及。
.并发气胸、血胸者，应立即停止穿刺。
.安慰患者，嘱患者卧床休息，吸氧，酌情给予镇静、阵痛药物。
.气胸症状严重者给予紧急排气。
.血胸者给予止血处理。
.中心静脉穿刺置管术应由经验丰富的医师和护士操作。
.操作前向患者说明术中屏气的重要性，并教会患者屏气的方法。
.穿刺前应准确选择穿刺点，掌握好进针方向，避免反复穿刺。
.躁动不安、呼吸急促及胸膜上升的肺气肿患者，不宜采取锁骨下静脉穿刺术。
静脉空气栓塞
1）风险原因在穿刺或输液过程中，由于认为因素使空气进入静脉，如输液时空气未排尽、
2）风险表现患者胸部突感不适，随即发生呼吸困难、发绀，听诊心前区可闻及响亮的水
.立即停止输液并置患者左侧头低足高位。
.给予高流量氧气吸入。
.当进入右心室空气量较多时，应立即行右心室穿刺抽气。
.输液前应排尽输液导管内空气。
.输液管连接处衔接紧密。
.输液过程中加强巡视，发现可疑及时处理，加压输液时应有专人看护。
.液体输完及时拔管或封管。
.拔除较粗的进胸腔的深静脉导管时，必须严密封闭穿刺点。
中心静脉管堵塞
.输液完毕后未用肝素盐水封管，或封管不及时。
.从中心静脉导管处输血或抽血。
.液体输入不通畅。
.肉眼可见导管内为血凝块堵塞。
.停止输液，用注射器抽出血凝块，忌将血凝块推入血管。
.若血凝块无法抽出，则需拔管，必要时重新置管。
.置管时射管水枪及硅胶管需先注入枸橼酸钠液。
.暂停输液或输液结束后及时用肝素盐水封管。
.忌从中心静脉导管处抽血或输血。
中心静脉管脱出
.导管固定不牢靠，患者活动时脱出。
.输液导管过短。
2）风险表现导管部分或全部自中心静脉内脱出，不能测压。
3）处理措施将脱出导管拔除，切忌重新置入；
必要时在无菌操作下再次置管。
.穿刺完毕后将导管上护翼缝扎在患者皮肤上，以无菌贴膜覆盖穿刺部位，并用胶布再次
.输液导管长度适宜，切忌过短，以防患者翻身或活动时发生脱管。
.躁动患者应给予适当约束或有专人看护，以防患者自行拔管。
特别是心功能不全的患者。
术后早期，呼吸与循环功
减轻心脏负担，保证
维持适当的通气量
提供足够的氧合，满足身体的基本需要
改善肺的换气功能，维持有效的气体交换
减少呼吸做功，减少全身耗氧量，从而减轻心脏负担。
对于有些心脏手术（如体-肺转流手术），可通过呼吸机参数的调节以控制分流量的大小，
专人护理严密观察病情变化，要取得呼吸机的预期治疗效果，观察自主呼吸与呼吸机是否
重视呼吸监护在机械通气治疗过程中，要注意观察各项通气参数的变化，正确选择通气模
严密观察呼吸机运转情况，及时发现并排除故障检查中心供氧及压缩空气的压力是否符合
气管插管者，术后应测量气管插管的长度及固定情况，并观察胸廓起伏，听诊双肺呼
套管气囊的护理
.为防止呼吸机送人的气体由上呼吸道漏出，气管插管或气管切开外套上的气囊应充气。
应用呼吸机过程中注意有无气囊重启不足或气囊漏气而
.长期使用呼吸机者为防止气道黏膜因气囊压迫过久而糜烂、坏死，每4~6小时放气10~20
.患者进食时。
必须将气囊充分充气，并嘱患者半卧位，以免误吸或食物向气道内反流。
妥善固定患者烦躁不安、恶心、呕吐时易造成插管移位或脱出，应用胶布与寸带双重固定
班班交接并做好标记，防止口腔插管时牙垫滑脱，注意插管和头颈部的角度，带
定时放气减压气管插管套囊重启应适度，以不漏气为原则，根据病情4~6小时放气一次，
保持气管插管通畅及时有效地进行气管内吸痰、翻身，床旁操作时注意保持头部位置，防
保持气管插管局部清洁固定插管的胶布一旦污染及时更换，每日口腔护理2次。
注意观察分泌物的颜色、性质保持气道温化、湿化，防止痰痂形成阻塞呼吸道和引起气管
2%碳酸氢钠以利痰液稀释，易于吸出。
预防感染气管内吸痰应严格执行无菌操作，选择大小适宜、
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