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外科护理计划

破伤风病人标准护理计划

常见护理问题包括：

（1）恐惧；

（2）营养失调：

低于机体需要量；（3）体温过高；（4）自理缺陷；（5）有受伤的危险；（6）有肺部感染的危险；（7）有伤口交叉感染的危险；（8）潜在并发症--窒息。

恐惧

相关因素

进食困难。

吞咽困难。

机体能量消耗大。

主要表现

病人贫血貌。

皮下脂肪减少。

血红蛋白降低。

护理目标

病人能得到机体所需的能量供应。

病人能接受鼻饲法。

病人的营养状况改善。

护理措施

评估引起病人营养低下的因素及营养不良程度。

向病人及家属解释营养不良可致机体抵抗力降低。

能经口进食者，应鼓励其进食营养丰富的食物。

病人因张口困难及吞咽困难而难以进食时，应采取鼻饲法补充营养并注意：

（1）每次灌注量不超过200mL，温度为38-40℃，间隔时间不小于2小时且速度不宜过快，以免因各种原因而影响营养物质的吸收。

（2）鼻饲病人喂药时，应将药片碾碎，溶解后才可注入，防止胃管堵塞。

（3）每次鼻饲前必须检查胃管确定其在胃内方可注食。

（4）鼻饲病人应每天进行口腔护理。

必要时遵医嘱给予全静脉营养液。

重点评价

病人是否配合鼻饲法。

病人的营养状况是否改变。

体温过高

相关因素

与抽搐有关。

长期卧床致局部皮肤长期受压。

营养不良。

物理性刺激，如潮湿。

主要表现

受压部位皮肤发红、瘀血等。

下嘴唇或舌咬伤。

护理目标

受压部位皮肤无破损。

抽搐时，下嘴唇或舌未咬伤，不发生坠床。

病人能理解和接受预防受伤的措施。

护理措施

评估受伤的部位及因素，并告之病人。

病床加床栏，以防抽搐时坠床致外伤。

病人抽搐时用牙垫，以防唇及舌咬伤。

病人抽搐时可致溢尿，故应检查床单有否潮湿。

在适当的应用镇静剂后，定时给病人翻身、按摩、温水擦浴等。

骨突处垫气圈或给病人睡气垫床。

保持床单位平整、无皱褶、无碎屑。

重点评价

病人皮肤受压处的颜色、感觉。

预防抽搐时受伤的措施效果。

有肺部感染的危险。

相关因素病人不能有效咳痰，导致痰液淤积。

主要表现

痰液浓、稠、黄。

肺部听诊呼吸音减弱，有痰鸣音。

病人不能有效咳痰。

护理目标

病人呼吸道通畅。

双肺呼吸音正常。

痰培养阴性。

病人能接受预防感染的措施。

护理措施

评估引起感染的因素并告诉病人。

向病人解释预防感染的重要性，使其配合医疗护理。

给予拍背或超声雾化吸入，适时指导病人有效咳痰方式。

痰多、稠影响呼吸时，配合医师行气管切开，并及时有效抽吸呼吸道分泌物。

必要时，可作痰液培养，以了解有否细菌感染。

遵医嘱合理使用抗生素。

重点评价

呼吸道是否通畅。

肺部听诊有无异常。

生命体征是否在正常范围。

有伤口交叉感染的危险

相关因素

病人不了解伤口交叉感染的因素。

病人有引起伤口交叉感染的行为。

主要表现

探视病人多。

陪人或病人反复打开伤口敷料或直接用手触摸。

伤口分泌物培养出新的细菌。

护理目标

病人或家属能描述引起交叉感染的因素。

病人能配合预防措施的落实。

无伤口交叉感染的发生。

护理措施

评估引起伤口交叉感染的因素，并告诉病人。

尽量给病人住隔房间，病室定期空气消毒，如每天用3%的过氧乙酸喷雾。

严格执行接触隔离制度。

接触病人伤口及敷料应戴无菌手套。

病人的一切医护器具必须专用，用后特殊处理，如敷料焚烧，药杯、搪瓷类、金属类物品应用1%过氧乙酸浸泡10分钟，再高压消毒等。

向病人及家属解释探视频繁可增加交叉感染的机会，使之配合，尽量减少探视人员。

病人伤口用3%双氧水湿敷。

重点评价

病人是否了解自护的措施。

伤口有否发现新的致病菌。

潜在并发症--窒息

相关因素

病人膈肌、呼吸肌持续性痉挛。

误吸。

痰液粘稠，阻塞气管。

主要表现病人呼吸困难、面色紫绀、痛苦表情。

护理目标

病人痉挛次数少。

呼吸道通畅。

无误吸发生。

护理措施

病人床旁旁应备急救用物：

器械类，如气管切开包、喉镜、开口器、舌钳、吸痰器、口咽通气道、牙垫等；药物类，如苯巴比妥钠、安定、氯丙嗪、异丙嗪、硫喷妥钠等。

向病人及家属解释发生窒息时的症状。

遵医嘱合理使用镇静、解痉药。

喂食时，应耐心、少量多次，以免呛咳、误吸。

在清除口腔分泌物时，要给病人垫上牙垫，以免因强烈痉挛咬伤舌肌和咬断吸痰管。

在疑有反胃、呕吐、误吸时，应放低床头，用直接喉镜吸出分泌物或作紧急气管内插管。

严密观察呼吸情况，保持呼吸道通畅，一旦有进行性呼吸困难、烦躁时，应立即行气管切开，并给予相应护理。

如突发窒息，可立即将16号针头刺入环甲膜，使空气进入气管，然后再作气管切开，以赢得抢救时间。

重点评价

病人呼吸是否平稳。

陪人是否能避免人为的引起病人频繁痉挛的诱因。

病人呼吸道痰液是否及时吸出。

病人进食方法是否恰当。

单纯性下肢静脉曲张病人标准护理计划

常见护理问题包括：

①舒适的改变；②局部皮肤损伤；③有静脉出血的危险；④知识缺乏：

检查、治疗方面的知识。

一、

舒适的改变

相关因素：

1患肢肿胀。

2患肢静脉瘀血、营养障碍。

主要表现：

1主诉患肢酸胀不适，沉重，皮肤脱屑、瘙痒。

2静脉血管蜿蜒曲张，足靴区发生溃疡。

护理目标：

病人主诉患肢不适感减轻。

护理措施：

1嘱病人避免站立过久或长时间行走，宜卧床休息，将患肢抬高略超过心脏水平，以促进血液回流，减轻下肢静脉内压力。

2指导病人养成良好的排便习惯。

习惯性便秘者，睡前饮白开水一杯或口服轻泻剂，避免长期长时间蹲位。

3告诉病人患肢穿弹力袜或使用弹力绷带，使曲张静脉处于萎瘪状态，减轻患肢症状。

4每天用温水泡洗患肢1-2次，擦干后涂护肢脂保护。

5溃疡处给予湿敷或清创后定期换药或用1：

5000的高锰酸钾溶液浸泡患处，每天2-3次。

重点评价：

1病人患肢不适感是否缓解。

2患肢溃疡面范围是否缩小或愈合。

二、局部皮肤损伤

相关因素：

患肢静脉瘀血、营养不良。

主要表现：

1患肢足靴区皮肤缺乏弹性，皮下组织硬结，褐色素沉着，皮肤有抓痕。

2患肢足靴区有瘀血性溃疡，浅而不规则，底部为湿润的肉芽组织，易出血，周围有郁积性皮炎。

护理目标：

1患肢皮损恢复。

2患肢溃疡面缩小。

护理措施：

1嘱病人避免过度活动或做重体力劳动，多卧床休息，抬高患肢20-30度，促进下肢静脉回流，减轻患肢症状。

2注意保持患肢皮肤清洁卫生，避免使用刺激性较强的碱性肥皂或沐浴液洗澡，以免加重病情。

3下床活动或外出时，穿弹力袜或使用弹力绷带，减轻患肢症状，避免外伤损伤皮肤、伤及血管。

4修剪指（趾）甲，避免抓破皮肤。

5小溃疡可用生理盐水或3%硼酸液湿敷，或用1：

5000高锰酸钾液浸泡患处，每天2-3次。

6溃疡面积较大时，宜彻底清创，每日给予换药，按医嘱使用抗生素，并观察其疗效。

重点评价：

1患肢皮肤温度、弹性、肢端动脉搏动等情况是否较前好转。

2溃疡面愈合程度。

三、有静脉出血的危险

相关因素：

1静脉蜿蜒曲张。

2多个手术切口。

主要表现：

1静脉曲张致静脉壁菲薄。

2手术切口渗血严重。

护理目标：

1术前病人曲张静脉未发生破裂或损伤。

2术后病人未因多处切口渗血而引发大出血。

护理措施：

1劳动或活动时穿弹力袜或使用弹力绷带包扎，防止外伤。

2劳动或活动1小时后应将患肢抬高片刻，以促进静脉回流，减轻曲张静脉内压力，防止破裂出血。

3术后需卧床7-10天，患肢抬高略超过心脏水平。

4切口渗血严重者加盖敷料、局部加压包扎。

5术后24小时制动，用弹力绷带加压包扎，次日逐渐放松，同时进行足、趾活动。

6保持伤口敷料清洁、干燥。

7按医嘱使用抗生素、止血药，并观察其效果。

重点评价：

1曲张静脉有无损伤。

2术后止血措施是否有效。

四、知识缺乏：

检查、治疗方面的知识

相关因素：

从未接受该病相关方面的知识教育。

主要表现：

1对临床检查及治疗方案不理解。

2对治疗、护理不合作。

护理目标：

1病人理解临床检查的目的和治疗方案的制定。

2病人主动配合医护人员进行各项治疗和护理。

护理措施：

1向病人介绍临床检查的内容，包括下肢深静脉通畅度试验、大隐静脉瓣膜和小隐交通支静脉瓣膜试验，其目的主要是了解下肢深静脉有无梗阻，浅静脉和交通支静脉膜的功能状态，为选择手术或非手术治疗方案提供依据。

2向病人解释手术的目的是缓解症状、消除瘀滞性并发症、恢复正常的静脉生理功能和改善外观，以便病人能做到心中有数，乐意接受手术治疗。

3对于行非手术治疗的病人，给予相关知识指导：

（1）非手术治疗的适应证，通常用于有手术禁忌，深静脉功能不全，以及病程短、症状轻的病人或妊娠期妇女。

（2）硬化剂治疗适应于小而显著的静脉团或小的曲张静脉涉及美容问题而不宜手术切除者。

（3）硬化剂治疗方法及其要求：

此方法是将一定量的一种有效的硬化剂注射入静脉腔以破坏局部内膜。

注射后用弹力绷带加压包扎，并鼓励病人立即活动，每天增加行走的距离，6周后（小静脉可少于6周）解除压力绷带，其后至少需穿弹力长袜4周。

（4）使用弹力绷带或穿弹力袜的作用是使曲张的静脉处于塌陷状态，避免外伤或减轻临床症状。

重点评价：

病人是否对该病的相关检查及治疗理解，并主动参与护理计划的制定和实施。

下肢深静脉血栓形成病人标准护理计划

常见护理问题包括：

①疼痛；②自理缺陷；③睡眠紊乱；④体温过高；⑤有皮肤完整性受损的危险。

一、

疼痛

相关因素：

1受累静脉内血液瘀滞，回流受阻。

2动脉痉挛。

3栓子引起的炎症反应。

主要表现：

1主诉患肢剧烈疼痛。

2表情痛苦、呻吟不止。

3患肢明显肿胀，皮肤紫绀，足部动脉搏动消失。

护理目标：

1病人主诉疼痛感减轻或消除。

2病人能掌握自我调控减轻疼痛的方法。

护理措施：

1观察疼痛的性质、持续时间和程度。

2嘱病人卧床休息，抬高患肢，促进血液回流，减轻静脉内压力。

3局部湿热敷。

4按医嘱准确执行溶栓、抗凝、祛聚疗法，并观察病情变化。

5每4小时观察一次患肢皮肤温度、色泽、弹性及肢端动脉搏动情况并进行记录。

6每天测量双下肢同一部位的周径，观察肿胀消退情况，为调整治疗方案提供参考资料。

7同情、关心病人，对其进行心理护理，指导其看书、听轻音乐等，分散注意力，减轻对疼痛的感觉。

重点评价：

1病人的疼痛感是否减轻。

2患肢肿胀消退程度。

二、自理缺陷

相关因素：

1患肢剧烈疼痛。

2患肢明显肿胀、感觉迟钝。

主要表现：

1主诉由于患肢剧痛，行走困难，自理不便。

2患肢肿胀严重，病人因疼痛处于被动体位。

护理目标：

病人卧床期间生活需要能得到满足。

护理措施：

1床旁备呼叫器。

2常用物品（如口杯、痰杯、毛巾、尿壶、便器等）放在病人伸手可及的地方。

3指导病人床上使用大小便器。

4便后协助病人做好会阴部及肛周的清洗工作。

5为病人提供适合就餐的体位。

6协助病人擦澡、更衣，夏季每天1次，冬季每周1次。

7协助病人进行晨、晚间护理。

8对病人进行心理疏导，使其在接受治疗的同时，主动发挥自我护理的能力，做些力所能及的事情。

重点评价：

病人的生活需要是否得到满足。

三、睡眠紊乱

相关因素：

1环境改变。

2患肢剧痛。

3对疾病转归不了解导致的精神困扰。

主要表现：

1主诉入睡困难，疲倦。

2精神萎靡不振。

护理目标：

1病人能讲述和掌握促进睡眠的方法。

2病人主诉睡眠得到满足，表现精力较充沛。

护理措施：

1提供安静、舒适、无不良刺激的环境。

2各项治疗、护理及检查尽量集中进行，减少频繁刺激。

3卧床休息，患肢抬高略超过心脏水平，促进血液回流，减轻浅静脉内压力，使疼痛减轻。

4做好心理护理，讲解本病的发展过程及治疗、护理要点，消除病人的紧张心理，使病人能够进行自我调节，解除其精神困扰。

5告诉病人睡前避免喝咖啡、浓茶等刺激性饮料，宜喝热牛奶或听轻音乐，使大脑放松，促进睡眠。

6按医嘱使用镇静、催眠药，并观察其疗效。

重点评价：

1病人的睡眠质量有无改善。

2采取促进睡眠的措施是否得力，效果是否满意。

四、体温过高

相关因素：

1静脉壁损伤。

2栓子引起的炎症反应。

3患肢整个静脉系统全部阻塞，同时引起动脉强烈痉挛（股青肿）致毒素吸收。

主要表现：

1主诉唇干舌燥，咽喉疼痛。

2烦躁不安、呻吟、神志模糊。

3体温>39℃。

护理目标：

1病人体温恢复正常。

2病人口腔粘膜/组织无异常改变。

3病人或家属理解并能接受高热时的护理方法。

护理措施：

1为病人进行口腔护理每天2-3天，一般选用生理盐水、2%-3%硼酸水、朵贝液漱口，起到清洁口腔、预防感染的作用。

2为病人提供流质或半流质清淡饮食，防止过硬、过咸、以及辛辣刺激性食物，以免损伤和刺激口腔粘膜。

3口唇干裂者，涂以少许石蜡油保护。

4鼓励病人多饮水。

5病人体温超过39℃时，给予物理降温，如温水擦浴、35%酒精醇浴、冰敷等；必要时给予药物降温，降温30分钟后复测体温，观察并记录降温效果。

重点评价：

1降温措施是否有效，体温如何。

2口腔粘膜有无异常改变。

五、有皮肤完整性受损的危险

相关因素：

患肢肿胀，需卧床休息2周以上，局部皮肤受压过久，血液循环不良，营养障碍。

主要表现：

1主诉骶尾部疼痛。

2骶尾部皮肤发红。

护理目标：

1病人皮肤完整无损。

2病人或家属能接受预防褥疮的措施。

护理措施：

1睡气垫床或骶尾部垫气圈或海绵垫。

2用樟脑酒精或红花酒精按摩受压部位，每天2-3次，促进血液循环。

3做好晨、晚间护理，保持病人肌肤清爽、舒适。

4保持床单位平整无皱、清洁干燥、无渣，减少刺激皮肤的不良因素。

5协助病人活动下肢，如挤压小腿腓肠肌、足背伸屈运动等，促进小腿静脉血液回流，经常翻身，减少局部受压时间。

重点评价：

1病人有无皮肤破损。

2病人或家属是否能理解并接受预防褥疮的方法。

胆管癌病人标准护理计划

常见的护理问题包括：

①焦虑；②清理呼吸道低效；③自理缺陷；④营养失调：

低于机体需要量；⑤活动无耐力；⑥疼痛；⑦有皮肤受损的危险；⑧知识缺乏：

经皮肝穿刺胆管造影（PTC）和经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）的检查知识。

一、焦虑

相关因素：

1环境不适应。

2诊断未明。

3预后不清。

4经济困难。

主要表现：

1主诉有忧郁、压抑感。

2注意力不集中，健忘、失眠。

3男病人常表现为易怒，好与人争吵；女病人常表现为抑郁、哭泣。

护理目标：

1病人能说出焦虑的原因。

2病人主诉焦虑感减轻或消失。

护理措施：

1对病人热情接待，给予入院介绍，帮助病人尽快适应住院环境。

2耐心倾听病人诉说，查明原因并进行心理疏导。

3在医疗保护制度允许范围内，让病人了解病情及检查结果，减少病人的疑虑。

4对病人提出的问题给予及时、积极意义上的解答。

5进行适当消遣活动，如散步、娱乐，使肌肉放松，消除紧张情绪。

6解除病人后顾之忧。

重点评价：

1焦虑感是否减轻。

2病人是否掌握其应对焦虑的方式。

3病人采取应对措施后的效果。

二、清理呼吸道低效

参照"急性胰腺炎病人标准护理计划"中的相关内容。

三、自理缺陷

相关因素：

1腹水。

2体质虚弱。

3疼痛。

4各种引流管的放置。

主要表现：

1主诉日常生活难以单独完成。

2行走不便，轻微活动后呼吸困难，乏力。

3腹部膨隆，腹部叩诊浊音。

护理目标：

1病人生活需要得到满足。

2病人恢复最佳自理能力。

3各种影响自理的症状减轻，如腹围缩小、疼痛减轻等。

护理措施：

1经常巡视病人，了解病人所需，及时满足病人需要。

2嘱病人限制水和钠的摄入，并遵医嘱适当使用利尿药物，减少腹水，提高活动能力。

3有腹水者，应给予如下指导：

（1）给予半坐卧位。

（2）腹部绑腹带，注意松紧适宜。

（3）将病人日常用物放在易于拿取之处，如纸巾、梳子、杂志、水杯等。

（4）鼓励病人深呼吸。

（5）指导并协助病人适当活动，提供活动用具，注意保护病人安全。

4疼痛时，应对症处理，消除影响自理的因素。

5指导并协助病人逐步进行自理锻炼。

重点评价：

1病人生活需要是否得到满足。

2病人能否进行自理活动。

四、营养失调：

低于机体需要量

相关因素：

1癌肿引起体质消耗。

2胃肠功能紊乱。

3缺乏正确营养知识。

主要表现：

1消瘦，体重减轻，低于正常值的20%。

2血清白蛋白、血红蛋白、血清铁低于正常。

3食物摄入绝对或相对不足。

护理目标：

1病人能摄入足够营养素。

2病人体重稳定或增加。

护理措施：

1告知病人其营养状况。

2向病人讲解术前营养对手术耐受能力及术后康复的重要性。

3为病人提供洁净、清新的进餐环境，及时清理呕吐物。

4指导病人进食高蛋白、高热量饮食。

5根据病人所需，设计合理的膳食结构。

6鼓励病人少食多餐。

7饮食上尽量合乎病人从前口味，尽量维持从前的进食习惯。

8必要时在进餐前给予止吐剂。

9保持口腔清洁，进食后协助病人漱口或给予口腔护理。

10遵医嘱静脉内补充营养。

11每3天称体重1次。

重点评价：

1皮下脂肪是否增厚。

2体重是否增加。

3每天是否摄入足够的营养素。

五、活动无耐力

相关因素：

1手术创伤大。

2体质虚弱。

主要表现：

1主诉活动后易疲乏。

2活动后呼吸、心率加快，甚至大汗。

护理目标：

1病人能合理安排活动。

2病人活动后无不适。

护理措施：

1向病人讲解术后适当活动的必要性。

2指导病人合理制定活动计划，避免过度疲劳。

3指导病人循序渐进进行活动：

先活动四肢→半坐卧位→坐床沿→坐床凳→床边活动→室内活动→走廓活动→户外活动。

4监测病人活动后的反应并教会病人自我监测技术：

①测量休息时脉搏。

②测量活动中脉搏。

③测量活动停止时脉搏。

④测量活动后3分钟脉搏。

5限制探视，保持病人每天充足的睡眠。

6鼓励并指导病人摄入足够营养素，提高活动耐力。

重点评价：

1病人能否按计划活动。

2病人活动后有无不适，是否掌握活动度。

一、

疼痛

参照"急性胰腺炎病人标准护理计划"中的相关内容。

二、

有皮肤受损的危险

相关因素：

1胆色素沉着刺激皮肤。

2凝血机制障碍。

主要表现：

1主诉皮肤瘙痒。

2皮肤有抓痕。

护理目标：

1病人掌握皮肤自护的方法。

2病人未发生皮肤损伤。

护理措施：

1向病人解释皮肤瘙痒的原因及根本解决方法，使病人能正确对待。

2强调保护皮肤的重要性，提高病人自护皮肤的意识。

3给病人提供自护皮肤的方法：

（1）给病人穿棉质内衣。

（2）修剪指甲，清洁双手。

（3）用湿润、柔软手帕，轻擦全身，并适当使用润肤剂，每日2次。

（4）切忌抓挠皮肤，禁用肥皂及过烫热水擦洗。

（5）适当应用止痒药物，如炉甘石洗剂等。

4影响睡眠者，睡前应适当给予镇静剂。

5嘱病人勿碰伤皮肤，以免造成皮下瘀血而易于受损。

6做各种处置要轻，注射针头宜细，拔针时针眼处用无菌棉签压迫片刻。

重点评价：

1病人是否采取皮肤自护方法，所用自护方法是否正确。

2病人皮肤有无破损。

3实施减轻瘙痒措施后的效果。

八、知识缺乏：

经皮肝穿刺胆管造影（PTC）和经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）的检查知识

相关因素：

1以前未做过此类检查。

2缺乏此方面信息。

主要表现：

1患者不了解做此项检查的目的。

2拒绝行此类检查。

护理目标：

1病人

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