重点部门和重点部位医院感染预防与控制制度Word下载.doc

重点部门和重点部位医院感染预防与控制制度Word下载.doc

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具体要求参照《医院感染管理办法》。

⑸保持室内清洁卫生，加强诊室通风，常规每天2次对空气、医用物品、物体表面等进行清洁和消毒，遇污染时及时消毒。

⑹按照《医疗废物管理条例》规范处置医疗废物。

10、感染性疾病病房还应达到以下要求：

⑴感染性疾病病房的设置应相对独立，与普通病房之间设隔离带，病人在指定区域内活动，不得互串病房或随意外出；

⑵内部严格“三区”、“两通道”，不同区域之间必设“缓冲间”，且应标识明确；

⑶严格执行隔离技术规范，不同传染病人应分开安置，同类病人每间病室不超过4人，床间距不少于1.1米，疑似病人、具有高度传染性或毒力强的菌株所致的感染病人单独安置；

⑷隔离病室门口挂隔离标志，入口应设缓冲间，病室内应有流动水洗手设施，设独立卫生间。

并根据病原体传播途径不同，采取相应的隔离措施；

⑸每一病室设专用隔离衣、体温计、听诊器、抹布等，病人用过的医疗器械、用品等均应立即清洗消毒，出院、转院、死亡后应进行终末消毒；

⑹病人的排泄物、分泌物及病房污水必须经消毒处理后方可排放；

病区产生的生活垃圾均视为医疗垃圾，置双层黄色塑料袋中，进行有效封口后由专人密闭运送。

严格做好医疗废物的分类收集、密闭转运、无害化处理和交接、登记等工作；

⑺保持病室清洁卫生，加强通风。

常规每天2次对空气、医用物品、物体表面等进行清洁和消毒，遇污染时及时消毒；

⑻严格陪客、探视制度管理，一般情况下不设陪客、探视。

必须留陪时，应由床位医师签署书面“同意”意见。

陪客、探视者应穿一次性鞋套，必要时穿隔离衣等。

第二节门、急诊医院感染预防与控制制度

1、急诊科、儿科门诊应与普通门诊分开，自成体系，设单独出入口。

2、根据本院实际制定门、急诊医院感染管理制度。

3、建立预检分诊制度，发现传染病人或疑似传染病人，应指定到隔离诊室就诊，已被污染的区域应及时进行消毒处理。

4、保持各室空气清新，定时开窗通风；

地面湿式清扫，每天2次；

诊桌、诊椅、诊查床、平车、轮椅等应每日湿抹1次，被血液、体液污染后及时擦洗和消毒；

各种急诊监护仪器的表面应每日清洁，遇污染后及时清洁和消毒。

5、严格遵守无菌技术操作原则，凡侵入性诊疗用物，均做到一人一用一灭菌；

与病人皮肤粘膜直接接触的物品应一人一用一消毒，干燥保存。

6、一次性使用医疗用品必须在消毒灭菌有效期内使用，不得重复使用。

7、使用中消毒液保持有效浓度，根据其性能定期监测并有记录；

根据规定定期对各类无菌物品的消毒灭菌效果进行监测，符合要求。

8、诊室、治疗室、观察室、厕所等使用的清洁工具（抹布、拖把等）定点放置，拖把标志明显，分别清洗消毒，不得交叉使用。

9、各诊室应配置适合的流动水洗手设施和手消毒剂，医务人员操作前后均应认真洗手或手消毒。

10、严格执行《医疗废物管理条例》，认真做好医疗废物的分类收集、密闭转运、无害化处理和交接登记等工作。

第三节病房医院感染预防与控制制度

1、根据本科室（病房）医院感染的特点，制定管理制度并组织实施。

2、在医院感染管理科的指导下开展预防医院感染的各项监测，对住院病人实施监控，监控率达100%，。

发现医院感染病例及时上报，医院感染漏报率二级医院≤20%、三级医院≤10%，一类切口手术部位感染率二、三级医院≤0.5%，一级医院≤1%；

对监测发现的各种感染因素及时采取有效控制措施。

3、患者的安置原则是感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。

4、病室内应定时通风换气，遇污染时进行空气消毒；

地面湿式清扫，每日2次，遇污染即刻清扫和消毒。

5、病人被服应保持清洁，每周更换不少于一次，污染后及时更换；

被褥、枕芯、床垫定期清洁、消毒，污染后及时更换消毒；

禁止在病房、走廊清点污染被服。

6、病床湿式清扫，每天一次，一床一套（巾），床头柜等物体表面每天湿抹一次，一桌一抹布，用后消毒，遇有污染的物体表面及时消毒；

病人出院、转科或死亡后，床单元必须进行终末消毒处理。

7、严格遵守无菌技术操作原则，凡侵入性诊疗用物，均做到一人一用一灭菌；

与病人皮肤粘膜直接接触物品应一人一用一消毒，干燥保存；

餐具、便器、痰缸等一人一用一消毒，不得交叉使用。

8、治疗室、配餐间、办公室、病室、厕所等应分别设置专用拖把、抹布，拖把标记明确，分开清洗，悬挂晾干，使用后消毒，不得交叉使用。

9、配备流动水洗手设施，医护人员每诊疗、护理一个病人、接触污染物品后，应严格按照手卫生规范及时进行手的清洗或消毒。

10、严格执行《医疗废物管理条例》，认真做好医疗废物的分类收集、密闭移交和交接登记等工作。

第四节治疗室、处置室、换药室、注射室医院感染预防与控制制度

1、室内布局合理，清洁区、污染区分区明确，标志清楚。

无菌物品与非无菌物品分开存放，物品定位放置。

灭菌物品包外标识清楚、准确，按灭菌日期依次放入专柜，过期重新清洗、灭菌。

2、医护人员进入室内，应衣帽整洁，严格执行无菌技术操作规程。

3、一次性使用无菌物品存放时应去除中包装，分类码放在防尘良好的柜内，使用前应检查小包装有无破损、失效，产品有无不洁净等，使用后按规定分类处置，不得重复使用。

4、使用中消毒液保持有效浓度，根据其性能定期监测并有记录（如含氯消毒液等每日监测，万金消毒液每周不少于一次）；

定期对消毒灭菌效果进行监测，

5、碘酒、酒精应密闭保存，每周更换2次，更换时容器必须同时灭菌。

常用无菌敷料（棉球、纱布等），应注明开启时间，一经打开，使用时间最长不得超过24小时，提倡使用小包装；

使用无菌干燥持物钳及容器应每4-8小时更换。

6、抽出的药液、开启的静脉输入无菌液体超过2小时后不得使用，启封抽吸的瓶装各种溶媒超过24小时不得使用。

提倡使用小包装。

7、凡侵入性诊疗用物必须一人一用一灭菌；

与病人皮肤粘膜直接接触物品必须一人一用一消毒，干燥保存。

8、治疗车上物品应排放有序，上层为清洁区，下层为污染区，进入病室的治疗车、换药车应配有速干手消毒剂。

9、各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，操作前操作者必须洗手、戴口罩、帽子；

特殊感染病人如炭疽、气性坏疽、破伤风等应按严格隔离类别进行操作，用后污染敷料应用双层黄色塑料袋包装密闭运送医疗废物暂存点，所用器械单独高水平消毒后再清洗、灭菌。

10、配备流动水洗手设施和速干手消毒剂。

医务人员每治疗、处置一个病人，接触污染物品后，应及时洗手或手消毒。

11、严格执行《医疗废物管理条例》，认真做好医疗废物的分类、收集、转运、交接、登记等工作。

12、坚持每日清洁、消毒制度（含空气、地面、物体表面等），地面湿式清扫，遇污染时及时消毒。

第五节手术室医院感染预防与控制制度

1、手术室的管理人员、工作人员和实施手术的医师，应当具备手术室医院感染预防与控制及环境卫生学管理方面的知识，严格执行有关规章制度、工作流程、操作规范，认真履行岗位职责。

2、建筑布局应当符合功能流程合理和洁污区域分开的原则，周围环境清洁，无污染源。

功能分区应当包括：

工作人员生活办公区；

无菌物品储存区；

医护人员刷手、患者手术区域；

污物处理区域。

各区标志明确，设专用通道，区域之间有实际屏障，避免交叉污染。

3、手术室内应设无菌手术间、一般手术间、隔离手术间，每一手术间限置一张手术台；

隔离手术间应靠近手术室入口处。

4、手术室环境的卫生学管理应当达到以下基本要求：

⑴配备流动水等洗手设施，严格手卫生管理。

洗手刷/海绵块、擦手毛巾一人一用一灭菌，戴手套前后应洗手及手消毒。

⑵手术室的墙壁、地面光滑、无裂隙，排水系统良好；

⑶手术室用房的墙体表面、地面和各种设施、仪器设备的表面，应当在每日开始手术前和手术结束后进行湿式擦拭方法的清洁、消毒，墙体表面的擦拭高度为2-2.5M。

未经清洁、消毒的手术间不得连续使用；

⑷不同区域及不同手术用房的清洁、消毒物品应当分开使用。

用于清洁、消毒的拖布、抹布应当是不易掉纤维的织物材料；

⑸手术室应当选用环保型中、高效化学消毒剂，根据消毒灭菌效果监测资料选择有效的消毒剂，周期性更换，避免长期使用一种消毒剂导致微生物的耐药性；

⑹接送手术病人平车应用交换车，并保持清洁，平车上的铺单一人一换。

5、医务人员在手术操作过程中应当遵循以下基本要求：

⑴进入手术室的人员应当严格按照规定更换手术室专用的工作衣、鞋、帽、口罩；

穿好无菌手术衣的医务人员限制在无菌区域活动，手术结束后脱下的手术衣、手套、口罩等物品，应当放入指定位置后方可离开手术室；

⑵实施手术刷手的人员，刷手后只能触及无菌物品和无菌区域；

⑶在手术室的工作人员和实施手术的医务人员应当严格遵守无菌技术操作规程，在无菌区内只允许使用无菌物品，若对物品的无菌性有怀疑，应当视其为污染；

不得在手术者背后传递器械、用物，坠落在手术床边缘以下或者手术器械台平面以下的器械、物品应当视为污染；

⑷严格限制进入手术间的人员数，手术室的门在手术过程中应当关闭，尽量减少人员的出入；

⑸患有上呼吸道感染或者其他传染病的工作人员应暂时限制进入手术室工作。

6、手术使用的无菌医疗器械和敷料等用品应当达到以下基本要求：

⑴手术使用的医疗器械、器具以及各种敷料必须达到无菌，无菌物品应当存放于无菌物品储存区域；

⑵一次性使用的无菌医疗器械、器具不得重复使用；

⑶医务人员使用无菌物品和器械时，应当检查外包装的完整性和灭菌有效日期，包装不合格或者超过灭菌有效期限的物品或肉眼可见污垢的器械、敷料和物品不得使用；

⑷获准进入手术部的新设备或者因手术需要外带的仪器、设备，使用前必须对其进行检查，应按手术器械的性能、用途做好清洗、消毒、灭菌工作后方可使用；

⑸进入手术部无菌区和清洁区域的物品、药品，应当拆除其外包装后进行存放，设施、设备应当进行表面的清洁处理；

⑹病人吸氧装置、雾化吸入器、氧气湿化瓶、麻醉导管及面罩等器具应当一人一用一消毒或者灭菌，干燥或无菌保存；

⑺手术室工作人员应掌握器械清洗、消毒相关知识，对可重复使用的医疗器械应按正确的器械清洗、保养以及灭菌的方法进行。

耐热、耐湿物品首选压力蒸汽灭菌，备用刀、剪刀等器具可采用小包装进行压力蒸汽灭菌，避免使用化学灭菌剂浸泡灭菌；

特殊污染（炭疽、破伤风、气性坏疽等）器械按高水平消毒-清洗-灭菌程序进行。

8、患者手术前应做有关传染病筛查，其手术通知单上应注明感染情况。

传染病患者或者其他需要隔离患者的手术应当在隔离手术间进行。

实施手术时，应当按照《传染病防治法》有关规定，严格按照标准预防原则并根据致病微生物的传播途径采取相应的隔离措施，加强医务人员的防护，手术结束后，应当对手术间环境及物品、仪器等进行终末消毒。

第六节消毒供应室医院感染预防与控制制度

1、消毒供应室的各类人员必须经相应的岗位培训，掌握各类诊疗器械清洗、消毒及个人防护等医院感染预防与控制方面的知识；

应遵循标准预防的原则，严格遵守有关规章制度、工作流程、操作规范，认真履行岗位职责。

2、消毒供应室布局合理，相对独立，邻近手术室和临床科室，便于收、送；

周围环境清洁、无污染源；

不得建在地下或半地下室，通风采光良好。

3、医院应按照集中管理的方式，对所有重复使用并需要清洗消毒、灭菌的诊疗器械、器具、物品集中由消毒供应室处理和供应。

4、根据本医院规模、任务、消毒供应种类及工作量，合理配备清洗消毒设备及配套设施：

⑴清洗消毒设备及设施：

配有污物回收车及分类台、机械清洗消毒设备、手工清洗槽及相应清洗用品、压力水枪、压力气枪、烘干机等。

注：

机械清洗消毒设备应符合国家有关规定，医院设备管理部门应指定专人定期进行维护和检修，并记录，以保障设备的正常运行。

消毒供应室负责日常维护和保养，建立设备档案，完整保存相关资料。

⑵检查、包装设备：

配有辅助照明设施和照明放大镜的器械检查台、敷料及器械包装台、器械柜、敷料柜，包装材料及切割机、封口机以及清洁物品装载车等；

⑶灭菌设备及设施：

配有压力蒸汽灭菌器、无菌物品装载车、篮筐等，根据需要配备干热灭菌和低温灭菌装置。

各类灭菌器应符合国家标准，并有配套的辅助设备；

⑷储存、发放设施：

灭菌物品存放架及密闭式下送车等；

⑸根据工作需要配备相应的个人防护用品，包括护目镜、口罩、面罩、帽子、防护手套、防水衣（围裙）及防护鞋等。

5、内部布局合理，分办公区域和工作区域。

工作区分去污染区、检查包装区、无菌物品存放区，各区划分明确，标志清楚，区域间设有实际屏障和物品通道，严格管理，实行由污到洁的工作流程，不得洁污交叉或物品回流。

6、天花板、墙壁应光滑无缝隙，便于清洗和消毒；

墙角宜采用弧形设计以减少死角。

地面应防滑、易清洗、耐腐蚀。

电源插座应采用嵌墙式防水安全型。

包装间、无菌物品存放间安装空气消毒装置，每天对空气、物体表面等消毒2次，空气应达Ⅲ类环境标准。

7、严格区分灭菌与未灭菌物品，定点放置。

对各类无菌包应认真执行检查制度，包括包装规范及包外标注等，发放前必须认真检查，过期重新灭菌。

下收下送车辆洁、污分开，每日清洗消毒，分区存放，保持车辆清洁、干燥。

8、凡需要消毒、灭菌的诊疗器械、器具和物品必须先清洗再消毒灭菌。

特殊感染性疾病（炭疽、破伤风、气性坏疽等）污染的器械应单独包装，明显标记，先经高水平消毒后再清洗；

朊毒体感染病人用后的器械按照《消毒技术规范》有关要求处置。

9、器械的清洗消毒/灭菌应遵循回收、分类、清洗、消毒、检查、包装、灭菌、储存与发放等基本工作流程。

污染器械的回收应遵循如下原则：

⑴消毒供应室工作人员定时到使用科室收集使用后的器械、物品，回收应使用封闭式回收车或收集箱，按照规定的路线封闭运送；

⑵收回的污染器械、物品，应及时进行清点、核查和记录，尽快进行去污处理；

避免在使用科室清点、核查污染的器械物品，减少交叉污染机率；

⑶使用后的一次性污染物品不得进入消毒供应室进行回收和装运处理；

⑷回收车或收集箱每次用后应清洗或消毒，干燥存放。

10、器械、物品的清洗，应根据其不同材质和性质、形状、精密程度与污染状况进行分类，选择正确的清洗方法。

耐热、耐湿的器械与物品宜采用机械清洗方法；

精密复杂的器械应先手工清洗，再采用机械清洗方法。

11、经过清洗、消毒、干燥处理的器械、物品，必须进行清洗质量检查和器械功能检查，符合要求后再包装灭菌。

灭菌包必须包装严密、正确，捆扎松紧适度，包外标注物品名称、灭菌日期、失效日期、操作人员代号、灭菌锅号、锅次等，使用化学指示胶带贴封。

12、根据器械、物品的用途、性质等选择适宜的灭菌方式，灭菌物品的装载、卸载、存放与发放正确、适合，严格遵守消毒供应技术操作程序，确保供应物品的质量。

13、消毒供应室应进行质量控制过程的记录与追踪，建立清洗、消毒设备和操作的过程记录，记录应易于识别和追溯。

灭菌质量记录保留期限应不少于3年。

对消毒剂的浓度、使用中的消毒液进行监测；

对自身工作环境的洁净程度和清洗、组装、灭菌等环节的工作质量有监控措施；

对灭菌后成品的包装、外观及内在质量有检测措施。

14、消毒供应室所使用的各种材料包括清洁剂、洗涤用水、润滑剂、消毒剂、包装材料（含硬质容器、特殊包装材料）、监测材料等，应符合国家的有关要求。

对购进的原材料、消毒洗涤剂、试剂、一次性使用无菌医疗用品等进行质量监督，杜绝不合格产品进入供应室。

一次性使用无菌医疗用品，应拆除外包装后，方可移入无菌物品存放间。

15、压力蒸汽灭菌器操作人员还必须取得质量监督部门颁发的《中华人民共和国特种设备作业人员证》，持证上岗，遵章守制。

第七节检验科医院感染预防与控制制度

1、建立健全本科室医院感染管理制度及个人防护和生物安全管理制度，并落实。

2、布局合理，工作区与生活区分开，设置专门的清洗消毒间并有明显的标志；

临床微生物室应设置门禁开关，入口处有生物危险标志，限制与实验无关人员进入。

每个工作区设有流动水和非手触式洗手设备、手消毒用品，操作完毕后及时进行手的清洁与消毒。

3、微生物实验室必须保持清洁，每天清洁、消毒2次。

微生物实验室应配备空气消毒设备，并按要求记录。

4、工作人员进入工作区须穿工作服、戴工作帽，必要时穿隔离衣、胶鞋，戴口罩、手套，严格执行检验科操作规程。

保持室内清洁卫生，每天对空气、各种物体表面及地面进行保洁处理，湿式清扫，遇有污染时立即消毒、清洗。

5、必须使用具有国家规定资质的一次性检验用品，并在有效期内使用，且不得重复使用；

存放时须拆除外包装后，方可移入无菌物品存放柜，使用后按《医疗废物管理条例》规定进行无害化处置。

6、使用中消毒液保持有效浓度，根据其性能定期监测（如含氯消毒液等每日监测）；

定期对消毒灭菌效果进行监测，监测符合《医院感染管理办法》细则。

7、严格执行无菌技术操作规程，静脉采血必须一人一针一管一巾一带；

微量采血应做到一人一针一管一片（玻片）；

报告单应消毒后发放。

8、无菌物品与非无菌物品分开存放，灭菌物品包外贴指示胶带，并标明灭菌日期、失效日期、操作人员姓名及无菌包名称等。

9、废弃的病原体培养基，菌种、毒种保存液等，必须就地消毒灭菌，按医疗废物管理的有关规定密闭转运、无害化处置。

第八节内镜室医院感染预防与控制制度

1、布局合理，设立病人候诊室（区）、诊疗室、清洗消毒室、内镜贮藏室等。

内镜的清洗消毒必须与内镜的诊疗工作分开进行，清洗消毒室应当保证通风良好。

2、内镜诊疗室的建筑面积应当与医疗机构的规模和功能相匹配，每个诊疗单位的净使用面积不得少于20平方米。

3、不同部位内镜的诊疗工作应当分室进行，其清洁消毒工作应当分槽进行；

灭菌内镜的诊疗应在达到手术标准的区域内进行，并按照手术区域的要求进行管理。

4、配置内镜及附件的数量应当与医院规模和接诊病人数量相适应，保证所用器械于使用前能达到规定的清洗、消毒或者灭菌要求。

5、根据工作需要，配备相应内镜及清洗消毒设备。

使用的消毒剂、自动清洗消毒器械或者其他清洗消毒设施必须符合卫生部《消毒管理办法》的规定。

一次性使用医疗用品不得重复使用。

6、内镜及附件的清洗、消毒或者灭菌必须遵循以下原则：

⑴凡进入人体无菌组织、器官或者经外科切口进入无菌腔隙的内镜及附件，如腹腔镜、膀胱镜、宫腔镜和进入破损皮肤、粘膜的内镜附件如活检钳、高频电刀等必须灭菌；

⑵采用化学消毒剂浸泡灭菌的内镜，使用前必须用无菌水彻底冲洗，去除残留消毒剂；

灭菌后的附件应当按无菌物品储存要求进行储存，储镜柜内表面或者镜房墙壁内表面应光滑、无缝隙、便于清洁，每周清洁消毒一次。

⑶凡进入人体消化道与黏膜接触的内镜，如胃镜、肠镜、乙状结肠镜、直肠镜等，应当达到高水平消毒；

弯盘一人一用一消毒；

⑷内镜及附件用后应当立即清洗、消毒或者灭菌，进行每一项操作时应当使用计时器控制；

⑸禁止使用非流动水对内镜进行清洗；

使用的消毒剂、消毒器械或者其他消毒设备，必须符合《医院消毒卫生标准》的规定；

⑹注水瓶及连接管采用高水平以上化学消毒剂浸泡消毒（如有效氯含量为500㎎/L的含氯消毒剂或者2000㎎/L的过氧乙酸浸泡消毒30分钟），消毒后用无菌水彻底冲净残留消毒液，干燥备用。

注水瓶内的用水应为无菌水，每天更换；

⑺每日诊疗工作开始前，必须对当日拟使用的消毒类内镜进行再次消毒；

每日诊疗工作结束，必须对吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、冲洗槽进行消毒，刷净、干燥备用；

消毒槽在更换消毒剂时必须彻底刷洗；

工作台面、地面每日用消毒液擦拭并进行空气消毒；

⑻工作人员清洗消毒内镜时，应加强个人防护，穿戴专用工作服、防渗透围裙、口罩、帽子、手套等。

必备流动水洗手设施和手消毒剂等，检查或治疗每一位病人前后应洗手。

7、做好内镜清洗消毒的登记工作，登记内容包括就诊病人姓名、诊断、使用内镜的编号、清洗时间、消毒时间以及操作人员姓名等事项。

8、使用中消毒剂浓度应每日定时监测，消毒后的内镜每季度进行生物学监测，灭菌后的内镜每月进行生物学监测，保证消毒效果并有记录。

环境卫生学监测符合《医院感染管理办法》细则有关要求。

9、从事内镜工作的医务人员，应当接受内镜清洗消毒及个人防护等医院感染相关知识的培训，持证上岗，并遵循标准预防的原则和有关规章制度。

第九节产房、母婴室、新生儿病房（室）医院感染预防与控制制度

（一）产房医院感染预防与控制制度

1、产房相对独立，周围环境清洁、无污染源；

应与母婴同室相邻近，便于管理。

2、布局合理，严格划分无菌区、清洁区、污染区，标志明确，人流、物流各行其道，避免交叉。

无菌区内设置正常分娩、隔离分娩室、无菌物品存放间；

清洁区内设置刷手间、待产室、隔离待产室、器械室、办公室；

污染区内设置更衣室、产妇接诊区、污物间、卫