临床技能考试风湿免疫性疾病病例分析.docx

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临床技能考试风湿免疫性疾病病例分析

临床技能考试风湿免疫性疾病病例分析

1.系统性红斑狼疮

快速记忆：

蝶性红斑＋光过敏＋口腔溃疡＋关节炎+ANA阳性=系统性红斑狼疮

试题编号：

60（2015年）

病历摘要

男性，35岁。

面部红斑伴间断发热5个月。

患者5个月前暴晒后出现面部红色皮疹，后有间断发热，体温最高38.5℃，伴反复口腔溃疡，间断双膝关节肿痛，明显脱发，未就诊。

发病以来有轻咳。

无痰，无咽痛，无腹痛、腹泻，无尿频、尿急、尿痛，睡眠正常。

既往对紫外线过敏，无结核病史。

无毒物及放射线接触史。

无遗传病家族史。

查体:

T38℃，P94次/分，R24次/分，BP120/70mmHg。

头发稀疏，面部红斑，略高出皮面，浅表淋巴结未触及肿大。

睑结膜无苍白，巩膜无黄染。

舌面有散在溃疡，咽部无充血，扁桃体无肿大。

甲状腺无肿大。

双肺未闻及干湿性啰音，心界不大，心率94次/分，律齐，未闻及杂音。

腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（—）。

双下肢无水肿，双膝关节无红肿，压痛阳性，浮髌试验阴性，余关节无异常。

实验室检查：

血常规：

Hb110g/L，WBC4.5×109/L，N0.68，L0.23，Plt105×109/L。

尿常规：

蛋白（++），镜检（-），尿蛋白含量0.95g/d。

抗核抗体1:

640（正常值<1:

40），类风湿因子40IU/ml（正常值0~30IU/ml）。

要求：

根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答案纸上。

时间：

15分钟

评分标准

总分22分

一、初步诊断

4分

系统性红斑狼疮

3分

狼疮肾炎

1分

二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分）

5分

1.发热，脱发，光过敏，关节痛。

1.5分

2.面部红斑，口腔溃疡，头发稀疏，双膝关节压痛阳性。

1.5分

3.尿蛋白阳性，尿蛋白定量>0.5g/d。

抗核抗体阳性。

2分

三、鉴别诊断

4分

1.复发性口腔溃疡

1分

2.白塞病

1分

3.类风湿关节炎

1分

4.慢性肾小球肾炎

1分

四、进一步检查

5分

1.抗双链DNA抗体，抗ENA抗体，补体C3、C4。

0.5分

2.肝肾功能检查。

2分

3.胸部X线片。

1分

4.必要时肾活检。

1分

5.腹部B超。

0.5分

五、治疗原则

4分

1.避免紫外线照射。

0.5分

2.应用糖皮质激素。

1.5分

3.应用免疫抑制剂。

1分

4.外用药治疗面部皮疹。

1分

试题编号：

9（2015年以前版本）

病历摘要

女性，25岁。

反复口腔溃疡、面部红斑伴发热2个月。

患者2个月前无明显原因出现反复口腔溃疡，疼痛不明显。

后出现面部暗红色皮疹。

伴间断发热，体温在38℃左右。

轻咳、无痰。

无咽痛，无腹痛、腹泻，无尿频、尿急、尿痛，不挑食。

有明显脱发，睡眠正常。

既往对紫外线过敏，偶有双膝关节肿痛，无结核病史。

月经正常，无毒物及放射线接触史，近期未去过疫区。

无遗传病家族史。

查体：

T38℃，P110次/分，R20次/分，BP120/70mmHg。

头发略稀疏，面颊部暗红色皮疹，皮疹边界清楚，略高出皮面，浅表淋巴结未触及肿大。

结膜无苍白，巩膜无黄染。

舌面及颊粘膜有散在溃疡，咽部略充血，扁桃体不大。

甲状腺不大。

双肺未闻及干湿性啰音，心界不大，心率110次/分，律齐，未闻及杂音。

腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-）。

双下肢无水肿，双膝关节无水肿，压痛阳性，浮髌实验阴性，余关节无异常。

实验室检查：

血常规：

Hb130g/L，WBC7.5x109/L，分类正常，Plt205x109/L，尿常规：

尿蛋白（++），尿蛋白定量0.75g/d（正常值0-0.25g/d）。

抗核抗体1:

320（正常值1：

<100），类风湿因子16IU/ml（正常值0-20IU/ml）

要求：

（同上）时间：

15分钟

总分22分

一、初步诊断及诊断依据

9分

（一）初步诊断

系统性红斑狼疮

2分

狼疮肾炎

1分

（二）主要诊断依据

1、系统性红斑狼疮

（1）青年女性

0.5分

（2）脱发，发热，紫外线过敏

1分

（3）无痛性口腔溃疡，有面部皮疹，双膝关节压痛阳性

1.5分

（4）尿蛋白阳性，抗核抗体阳性

1分

2、狼疮肾炎

（1）符合系统性红斑狼疮诊断

0.5分

（2）尿常规：

尿蛋白（++），尿蛋白定量0.75g/d

1分

二、鉴别诊断

4分

1、复发性口腔溃疡

2、白塞病

3、类风湿性关节炎

4、急性肾小球肾炎

三、进一步检查

5分

1、复查血、尿常规

2、抗双链DNA抗体、抗ENA抗体、补体C3、C4

3、胸部X线片检查

4、肾活检

四、治疗原则

4分

1、避免紫外线照射

2、应用糖皮质激素治疗

3、应用免疫抑制剂治疗

4、应用外用药治疗面部皮疹

✧知识点扩展

Ø系统性红斑狼疮

蝶形红斑＋光过敏＋口腔溃疡＋关节炎+ANA阳性=系统性红斑狼疮

◆鉴别：

原发性干燥综合征、特发性血小板减少性紫癜、原发性肾小球肾炎、感染性疾病、淋巴瘤。

◆辅助检查：

血常规、尿常规/尿沉渣/24h尿蛋白定量、ANA谱、补体测定、抗心磷脂抗体/狼疮抗凝物。

◆治疗：

早期大剂量糖皮质激素、规律用药注意不良反应、控制疾病活动，保护脏器功能。

2.类风湿性关节炎

快速记忆：

中老年+对称性小关节+RF阳性=类风湿性关节炎

试题编号：

61（2015年）

病历摘要

女性，39岁。

双手、双膝关节肿痛3个月。

患者3个月前开始无明显原因出现双手、双膝关节肿胀、疼痛。

以双手指关节为主，伴有明显晨僵，时间大于1小时。

2个月前曾因乏力、关节痛到医院检查，诊为“关节炎，贫血”（具体不详），未予治疗。

发病以来无发热，无皮疹，偶有口腔溃疡，无光过敏，无口干、眼干症状，大、小便及睡眠均正常。

既往体健，无胃病和溃疡史，无银屑病病史，无外伤史。

无烟酒嗜好，不偏食。

无遗传病家族史。

查体:

T36℃，P96次/分，R19次/分，BP120/70mmHg。

轻度贫血貌，皮肤未见出血点和皮疹，浅表淋巴结未触及肿大，睑结膜略苍白，巩膜无黄染，甲状腺无肿大，双肺未闻及干湿性啰音，心界不大，心率96次/分，律齐，未闻及杂音，腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（—）。

双下肢无水肿。

左腕关节肿胀，压痛阳性：

双手2、3掌指关节肿胀，压痛阳性；双膝关节轻度肿胀，浮髌试验（—），余关节正常。

实验室检查：

血常规：

Hb80g/L，WBC7.5×109/L，Plt345×109/L。

尿常规（-），类风湿因子110IU/ml（正常值0~30IU/ml）。

抗环胍氨酸肽抗体58RU/ml（正常值0~5RU/ml）。

抗核抗体1:

20（正常值<1:

40）

要求：

根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答案纸上。

时间：

15分钟

评分标准

总分22分

一、初步诊断

4分

类风湿关节炎

4分

二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分）

5分

1.青年女性。

0.5分

2.多关节，对称性关节肿痛。

1.5分

3.晨僵大于1小时。

1分

4.无光过敏，无口干、眼干症状。

0.5分

5.类风湿因子阳性，抗环胍氨酸肽抗体阳性。

1.5分

三、鉴别诊断

4分

1.系统性红斑狼疮

2分

2.血清阴性脊柱关节病

1分

3.骨关节炎

0.5分

4.干燥综合征

0.5分

四、进一步检查

5分

1.双手关节、双膝关节、骶髂关节X线片。

2分

2.抗ENA抗体，抗dsDNA抗体，Coombs试验。

1.5分

3.HLA-B27。

0.5分

4.网织红细胞，粪隐血。

0.5分

5.血清铁、铁蛋白和总铁结合力。

0.5分

五、治疗原则

4分

1.非甾体抗炎药缓解症状。

1.5分

2.慢作用抗风湿药（或改变病情抗风湿药）治疗。

1.5分

3.必要时免疫及生物治疗。

0.5分

4.贫血治疗。

0.5分

试题编号：

62（2015年）

病历摘要

男性，56岁。

双手背肿痛3周。

患者3周前劳累后出现双手背肿胀、疼痛，以右手背为主。

1周前曾到医院检查，诊为关节炎（具体不详），未予治疗。

追问病史，患者4年前即出现双手晨僵，时间约80分钟。

病后无发热，无皮疹，无口腔溃疡，无光过敏，偶腰痛，活动后无改善；大、小便及睡眠均正常。

既往体健，无银屑病病史，无外伤史。

喜饮酒，不偏食。

一子身体健康，无遗传病家族史。

查体:

T36℃，P66次/分，R18次/分，BP120/70mmHg。

轻度贫血貌，皮肤未见出血点和皮疹，浅表淋巴结未触及肿大，结膜无苍白，巩膜无黄染，甲状腺无肿大，双肺未闻及干湿性啰音，心界不大，心率66次/分，律齐，未闻及杂音，腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（—），双手远端指间关节Heberden结节，双手2~4掌指关节肿胀，压痛阳性；双手腕关节肿胀，压痛阳性：

双膝关节无水肿，有骨摩擦感。

余关节正常。

实验室检查：

血常规：

Hb120g/L，WBC7.5×109/L，Plt330×109/L。

尿常规（-），类风湿因子69IU/ml（正常值0~30IU/ml）。

血沉80mmh。

双手X线片：

双手远端指间关节骨质增生，双手第2掌指关节，左腕关节可见小囊性变。

双膝X线片：

双膝关节间隙狭窄，多发骨刺。

要求：

根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答案纸上。

时间：

15分钟

评分标准

总分22分

一、初步诊断

4分

1.类风湿关节炎

3分

2.骨关节炎

1分

二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依据，扣1分）

5分

1.类风湿关节炎：

（1）多关节、小关节、对称性关节肿痛，晨僵大于1小时。

1.5分

（2）类风湿因子阳性，血沉快。

1分

（3）双手X线片：

双手第二掌指关节，左腕关节可见小囊性变。

1分

2.骨关节炎：

（1）双膝关节疼痛，双手Heberden结节。

0.5分

（2）X线片：

双手远端指间关节骨质增生，双膝关节间隙狭窄，多发骨刺。

1分

三、鉴别诊断

4分

1.血清阴性脊柱关节病

1.5分

2.痛风

1.5分

3.筋膜炎

1分

四、进一步检查

4分

1.抗环胍氨酸肽抗体，CRP。

2分

2.HLA-B27，血尿酸。

1分

3.骶髂关节X线片。

1分

五、治疗原则

5分

1.非甾体抗炎药缓解症状。

1分

2.可使用小剂量糖皮质激素缓解症状。

1分

3.使用慢作用抗风湿药（或改变病情抗风湿药）治疗。

1.5分

4.必要时免疫及生物治疗。

0.5分

4.骨关节炎治疗（氨基葡萄糖等）

1分

试题编号：

10（2015年以前版本）

病历摘要

女性，50岁，多关节肿痛12个月。

患者12个月前开始无明显原因出现全身多个关节肿胀、疼痛。

关节疼痛以双手指关节和腕关节为主，伴有明显晨僵：

时间大于1小时，3个月前曾到医院检查，诊断为“关节炎”（具体不详），未予治疗。

病后无发热，无皮疹，无口腔溃疡，光过敏，大小便及睡眠均正常。

既往体健，无胃病和痔疮史，无外伤病史。

无烟酒嗜好，不偏食。

子女身体健康，无遗传病家族史。

查体：

T36℃，P86次/分，R18次/分，BP120/70mmHg。

轻度贫血貌，皮肤未见皮疹和出血点。

浅表淋巴结未触及肿大。

结膜略苍白，巩膜无黄染。

甲状腺不大。

双肺未闻及干湿性啰音。

心界不大，心率86次/分，律齐，未闻及杂音。

腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-）。

双下肢无水肿。

双手腕关节肿胀，压痛阳性。

双手2、3掌指关节肿胀，压痛阳性。

余关节正常。

实验室检查：

血常规：

Hb80g/L，WBC7.5x109/L，Plt345x109/L，尿常规（-），类风湿因子110IU/ml（正常值0-20IU/ml）。

抗环胍氨酸肽抗体60RU/ml（正常值0-5RU/ml）。

要求：

（同上）时间：

15分钟

总分22分

一、初步诊断及诊断依据

9分

（一）初步诊断

类风湿关节炎

3分

（二）主要诊断依据

1、中年女性

0.5分

2、多关节、小关节、对称性关节肿痛

1分

3、晨僵大于1小时

1.5分

4、轻度贫血貌结膜略苍白双手2、3掌指关节腕关节肿胀压痛阳性

1.5分

5、类风湿因子+，抗环胍氨酸肽抗体+，血常规示贫血和血小板增高

1.5分

二、鉴别诊断

4分

1、骨关节炎

2分

2、血清阴性脊柱关节病

3、系统性红斑狼疮

三、进一步检查

5分

1、粪隐血

2、骨髓检查和铁染色

3、双手部X线片

4、HLA-B27

5、抗核抗体，Coombs'试验

四、治疗原则

4分

1、应用非甾体类抗炎药缓解症状

2、应用改变病情风湿药治疗

3、免疫及生物治疗

✧知识点扩展

Ø类风湿关节炎

中老年女性+对称性小关节+RF阳性=类风湿性关节炎

◆鉴别：

强直性骨关节炎、银屑病关节炎、痛风、感染性关节炎。

◆辅助检查：

抗CCP抗体、抗核抗体/抗ENA抗体、血常规、肝肾功能、关节X线。

◆治疗：

对症治疗改善症状、规律运用改变病情抗风湿药物、注意药物不良反应。