医院评审工作综述优质PPT.ppt

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,三、新一轮评审工作,

（一）卫生部相关规定

（二）已出台的评审标准（三）云南省卫生厅相关规定（四）本周期评审的特点（五）三级综合医院评审标准简况（六）现场评审及评审准备（七）医疗信息统计评价及医院的材料准备（八）社会评价,

（一）卫生部相关规定,1.卫生部医院评审暂行办法。

2.卫生部三级综合医院评审标准及三级综合医院评审标准实施细则（2011版）。

3.卫生部办公厅医院评审专家库管理办法（试行）。

4.印发各种医院评审标准。

三级眼科医院、妇产医院、儿童医院、肿瘤医院、心血管病医院、精神病院、传染病院、口腔医院评审标准。

二级综合医院评审标准。

5.卫生部办公厅关于做好医院评审工作的通知。

（二）已出台的评审标准,1.三级综合医院评审标准（2011版）卫医管发（2011）33号2.三级眼科医院评审标准。

卫医管发201179号3.三级儿科医院评审标准。

卫医管发201179号4.三级肿瘤医院评审标准。

卫医管发201179号5.二级综合医院评审标准。

卫医管发20122号6.三级心血管病医院评审标准。

卫医管发201179号7.三级精神病医院评审标准。

卫医管发201216号8.三级传染病医院评审标准。

卫医管发201216号9.三级口腔医院评审标准。

卫医管发201216号,（三）云南省卫生厅相关规定,1.转发医院评审暂行办法。

云卫发（2011）888号。

2.转发三级综合医院评审标准实施细则（2011版）。

云卫办发（2012）4号。

3.关于开展云南省医院等级评审工作的通知。

云卫发（2012）37号。

4.转发医院评审专家库管理办法（试行）。

云卫办发（2012）9号。

5.转发二级综合医院评审标准。

云卫发（2012）63号。

6.关于成立云南省医院评审领导小组及相关组织机构的通知（含领导小组、评审委员会、办公室、专家库人员）。

7.关于印发云南省医院评审规划、医院评审计划和云南省医院评审手册的通知。

（四）本周期评审的特点,1.评审原则:

政府主导，分级负责，社会参与，公平公正。

2.评审方针：

以评促建，以评促改，评建并举，注重内涵。

3.四个方面的评价：

书面评价，医疗信息统计评价，现场评价，社会评价。

4.评审标准的主题：

质量、安全、服务、管理、绩效。

质量：

质量上持续改进医疗质量“零”差错、医疗技术“零”缺陷,安全：

安全上更有保障医疗安全事件报告制度、医疗安全告诫谈话制度、医疗安全专项督查制度、医疗安全事件通报制度、医疗安全责任追究制度。

4.评审标准的主题,服务：

服务上更加完善医疗服务“零”投诉、医患关系“零”距离。

布局流程合理便捷、就医环境优美舒适。

管理：

效率上更加提高提高医疗技术水平、提高医疗服务质量、提高工作效率。

4.评审标准的主题,绩效：

降低资源的消耗时间、药品、耗材消耗比。

按照需要合理检查、严格规范合理治疗、掌握病情合理用药、公开透明合理收费,5.评审的方法：

采用聚焦法、追踪法和运用质量管理（PDCA）原理、诊断相关分组DRGS评价以及逐项检查、文档检查、数据分析、人员访谈、名查暗访等。

评审的方法1,聚焦法：

聚焦到容易出问题的地方和病例。

即对重点科室、重点疾病、重点人群进行检查和评价。

在三级医院标准中，主要聚焦到48个核心条款。

评审的方法2,追踪法：

追踪方法学是一种过程管理的方法学。

包括个案追踪和系统追踪。

个案追踪：

是以个别病人的就医流程角度切入进行追踪。

可涉及各个系统和流程。

系统追踪：

是从系统中的风险管理以单一流程的角度切入进行追踪。

包括药物管理；

医院感染；

改进质量与患者安全；

设备管理与安全系统。

追踪检查主要从以下四个方面评价：

一是用“以病人为中心”的服务理念，从“病人”实际感受诊疗服务的经历，了解与评价医院整体服务的品质。

二是通过追踪个别病人在医院医疗护理系统中的经历与感受，评价医院服务整体的连贯性。

三是评价病人在接受诊疗服务的过程品质、环境设施、注重病人的安全、权益及隐私的保护、医院感染控制。

四是评价医院对医院评审标准与要点的遵从程度（即评价医院对规章、制度、流程、诊疗常规与操作规程的执行力）。

评审的方法3：

质量管理（PDCA）原理：

即计划实施检查处理不断循环（美国戴明提出）。

计划Plan：

分析现状提出问题诊断原因改进计划,执行Do：

成立组织明确分工运行程序记录,检查Check：

收集资料满意程度检查评价纠正措施预防措施,处理Act：

积累经验全面推广持续改进,评审的方法4,诊断相关分组DRGs评价：

通过分类比较，评价医院的服务能力（DRG组数、病例综合指数CMI，病情的复杂性）、服务效率（时间、药品、耗材等消耗比。

用加权平均值比较）、服务质量（低风险组和中低风险组死亡率比较）。

6.特点：

四个转变,由过去单一的专家现场评审，转变为多途径评价、院内外综合评价，将结构、过程、结果质量组合评价；

由原来的分科室、分专业的评审，转变为医院整体系统进行评审，以病例追踪方法，通过对病人服务全过程的追踪，将所涉及的各专业和科室贯穿在一起进行整体评价；

四个转变,由原来看检查文字资料，注重管理制度文件、各种记录、仪器设备、人员编制，转变为实地检查制度与流程的执行力的评价，注重医院管理内涵的评价；

由原来采用的千分制，转变为运用质量管理PDCA（计划、实施、检查、处理不断循环）的原理，分为A、B、C、D四档，保持了标准条款之间的公平性。

（五）三级综合医院评审标准简况：

1.本标准共7章73节，设置378条标准与监测指标。

第一章至第六章共67节342条标准（设重点或核心标准48条，有标志），用于对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用。

第七章共6节36条监测指标，用于对三级综合医院的运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。

名称章节条款核心条款坚持医院公益性1631334医院服务1833385患者安全11025264质量管理与持续改进12716337927护理管理与持续改进1530532医院管理111601076合计66734263648,2.评审结果表达与判定通则,评审结果采用五档的方式表达：

A-优秀。

B-良好。

C-合格。

D-不合格。

E不适用。

是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。

评审结果判定通则：

要达到“B-良好”档者，必须先符合“C-合格”档的要求。

要达到“A-优秀”档者，必须先符合“B-良好”档的要求。

3.评审结果表达的方式,由于第一至六章标准条款的性质不同，其结果表达如下：

ABCD优秀良好合格不合格达标率90%达标率80%达标率60%达标率60%持续改进有监管有机制且仅有制度规章成效良好有结果有效执行或流程未执行PDCAPDCPD仅P或全无,3.评审结果表达的方式,第七章第一至六节各类指标值有不同的性质，其结果表达如下：

ABCD25百分位中位数75百分位75百分位之上之上之上之下,4.评审获准通过的要求,第一至六章获准通过的要求：

项目类别第一至六章每章节各条其中：

核心标准C级B级A级C级B级A级甲等95%60%20%100%70%20%乙等80%50%10%100%60%10%,第七章获准通过的要求：

项目类别第七章不良事件报告第一节第二节第三节第四节（每百床/年）甲等前60百分位前60百分位前60百分位前60百分位20例乙等前80百分位前80百分位前80百分位前80百分位10例,5.各项标准条款要素审核能满足要求的时限,项目类别A级评审的时段B级评审的时段C级评审的时段基本标准:

对12个月的各项对12个月的各项对12个月的各项标准条款的评价标准条款的评价标准条款的评价要素进行审核，要素进行审核，要素进行审核，能完全符合要素能基本/部分符很少/未执行要的要求。

合要素的要求。

素的要求。

可选标准:

对6个月的各项对6个月的各项对6个月的各项激励标准:

标准条款的评价标准条款的评价标准条款的评价要素进行审核，要素进行审核，要素进行审核，完全符合要素的能大部分符合能基本符合要求；

要求。

要素要求；

或仅或仅有2个月完有3个月完全符全符合。

合。

（六）现场评审及评审准备,通常情况抽812位专家进行现场评审检查。

检查者通过设施环境、安全检查、访谈患者、服务关键提供者（医生、护士、药剂师、营养师、康复医生或技师）、观察医院的行政管理和临床服务行为、评价硬件设施和医疗设备、回顾文档以追踪医院提供给患者的实际与现实服务情况。

检查时间一般在5天左右（500800床规模者）。

现场检查议程：

1.听取汇报。

医院组织结构及服务总体介绍，20分钟。

提问10分钟。

2.文件检查。

约1小时30分钟。

3.领导访谈一：

了解领导间的交流情况及对待绩效问题。

院长陈述20分钟。

提问40分钟。

领导访谈二：

了解医疗质量和安全情况。

4.临床追踪检查。

约3天时间。

包括临床追踪检查、护理追踪检查、检验追踪检查、病理追踪检查、影像追踪检查、临床用药追踪检查、药房管理追踪检查、病案管理追踪检查、信息管理追踪检查、员工管理追踪检查、医院感染访谈追踪、其他管理追踪检查等。

此外，还有康复、中医管理、管理文档检查。

病历检查：

查10份出院病历，5份死亡病历，5份运行病历。

其中，穿插医师、护士及其卫技人员的资格及教育访谈。

约2小时左右。

5.管理人员访谈。

医疗、护理、质控、行政部门就某一质量安全项目改进的过程与绩效作15分钟的陈述。

提问45分钟。

6.病人服务访谈。

由医院员工参加。

约1小时。

7.检查汇总。

8.检查反馈。

（七）医疗信息统计评价及医院的材料准备,1.质量控制指标2.医院工作计划与方案3.制度、操作规程、书面文档4.与法律法规有关的标准,1.质量控制指标：

第四章的质控人员、制度等相关指标。

第七章的医院运行、医疗质量与安全检测指标。

第七章：

医院运行、医疗质量与安全监测指标,一是医院运行基本检测指标。

共7个方面：

包括资源配置、工作负荷、治疗质量、工作效率、患者负担、资产运营；

评审前5年科研成果。

二是住院患者指标。

住院医疗质量方面的重点指标：

重返率（再住院与再手术）、死亡率（住院死亡与手术死亡）、安全指标（并发症与患者安全）3个结果质量为重点。

（1.住院重点疾病总例数、死亡例数、二周与一个月内再住院例数；

2.住院重点手术总例数、死亡例数、术后非预期重返手术例数；

3.麻醉指标；

4.手术并发症与患者安全指标）。

医院运行、医疗质量与安全监测指标,三是单病种指标。

质量指标方面是以：

急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎-住院、脑梗死、髋与膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术、围手术期预防感染7项单病种质量的过程（核心）质量指标为重点。

四是重症医学（ICU）的过程与结果质量为重点的检测指标。

医院运行、医疗质量与安全监测指标,五是合理使用抗菌药的检测指标。

六是医院感染控制的检测指标。

使用呼吸机、导管、导尿三项器械所致感染的结果指标为重点和以手术风险评估类别来评价术后切口感染的结果指标。

信息提供时限：

第四章：

首次参加三级医院评审者，为评审前6个月（半年）。

参加三级医院复审者，为评审前12个月（一年）。

首次参加三级医院评审者，为评审前24个月（两年）数据。

参加三级医院复审者，为评审前36个月（三年）数据。

质量信息提供方式：

一是直接调取由医院提供病历首页信息录入的全部数据。

二是由第三方提供，医院按照卫生部要求录入“单病种质量检测系统”（）的病种质量数据。

质量信息用途：

一是以病历首页信息数据，提取医院完成第七章第一节、第二节、第四节、第六节部分或全部指标信息，按照25百分位、中位数、75百分位、四档排位的结果。

二是以病历首页信息数据，开展DRGs相关指标，评价医院绩效层次。

DRGs评价：

医院收治病种覆盖广度-DRGs组数，组数愈多，收治愈广；

医院收治病种覆盖难度-病例组合指数值（CMI值），即各医疗机构总病例的加权平均，数目愈大，难度愈高。

医生工作量：

每个执业医师年承担DRGs权重数，数量愈大，效率愈高。

费用消耗指数：

指数在1左右，表示接近平均水平；

小于1，表示医疗费用较低；

大于1，表示医疗费用较高。

时间消耗指数：

小于1，表示住院时间较短；

大于1，表示住院时间较长。

低风险组死亡率：

由于低风险组疾病本身引发的死亡概率是很低的，其死亡原因更多是因为临床过程，因此，它是反映医疗质量的比较敏感的指标。

DRGs评价,急危重病例救治能力：

利用其转归作为医院急危重病例（特定病种）救治能力的评价指标。

三是以病种质量数据，开展过程质量的层次评估。

2.医院工作计划与方案,一是机构、科室、人员合法。

二是发展目标和中长期发展规划。

三是年度计划。

四是医疗质量与患者安全管理工作方案。

五是人力资源管理工作方案。

六是三级医院对口支援工作方案。

七是合理使用抗菌药物专项治理工作方案。

3.制度、操作规程、书面文档,一是有诊疗规范或指南、药物使用规范或指南。

二是有医疗质量关键环节的管理制度、程序、操作规程文件。

如：

危重患者管理，围手术期管理，输血与药物不良反应，有创诊疗操作等方面。

3.制度、操作规程、书面文档,三是重点部门的管理制度、程序、操作规程文件。

急诊科、手术室、内镜室、重症病房、产房、新生儿室、供应室等。

四是管理职能部门的管理制度、程序、操作规程文件。

如:

合理使用抗生素和其他药品，合理使用血液和血液制品，围手术期管理与手术分级，各类手术与介入操作、并发症，麻醉操作，医院感染的控制、检测和报告，病历内容的缺陷，急危重症管理，医疗护理缺陷与纠纷，患者满意度等。

4.与法律法规有关的标准,国家的法律法规、规章制度、评审标准等。

省的法规、规章制度、评审标准等。

省的与国家的之间的差异之处，并逐一列出和说明。

（八）社会评价,主要在两个方面：

一是病人满意度测评。

统一问卷内容统一调查方法：

抽样、发放、回收独立第三方二是院外同行专家测评。

病人满意度调查量表：

1.“住院病人”对服务体会与满意程度调查表。

2.“门诊病人”对服务体会与满意程度调查表。

3.“卫生技术人员”对医院满意度调查表。

4.接收“临床路径与单病种质控”的住院患者对服务体会与满意程度调查表。

5.“卫生技术人员”对实施“临床路径与单病种质控”的评价表。

6.住院病人满意度测评量表（广东省中医院病人服务中心夏萍供稿）。

四、相关问题及要求,

（一）对卫生行政部门的要求,

（二）对医疗机构的要求,

（一）对卫生行政部门的要求,1.行政部门在规划和审批设置医院时，应明确其建设目标，即医院类别、级别。

2.行政部门通过评审，考核医院建设目标的达成情况，即确认医院等级。

（一）对卫生行政部门的要求,3.卫生行政部门成立评审领导小组和医院评审委员会。

评审组织：

在卫生行政部门领导下，具体负责医院评审的技术性工作的专门机构。

是由卫生行政部门组建的或是受卫生行政部门委托的适宜第三方机构。

（一）对卫生行政部门的要求,4.评审专家库：

由来自卫生行政部门、行业学（协）会、医疗保险机构、社会评估机构、医疗机构等方面的专家和群众代表组成。

建立健全评审专家遴选、培训、考核、管理等工作制度，逐步实现专业化的评审员队伍。

（一）对卫生行政部门的要求,5.评审标准：

国家标准：

卫生部统一制定各级各类医院评审标准。

地方标准：

在国家标准基础上，结合本地特点，在“标准只升不降，内容只增不减”的原则下，调整形成，报备后实行。

6.评审规划：

按照卫生部要求，各省在评审前，必须制定评审规划上报卫生部。

各州市也必须州市的制定评审规划上报卫生厅。

然后才能开展评审工作。

（二）对医疗机构的要求,1.医院应按照其规划和审批设置的级别、类别对照相应标准接受评审。

2.新建医院在取得医疗机构执业许可证，执业满3年后方可申请首次评审。

3.医院设置级别发生变更的，应当在变更后执业满3年方可按照变更后级别申请首次评审。

（二）对医疗机构的要求,4.评审不合格对医院等级的影响。

整改后再次评审，结论为乙等或不合格。

再次评审不合格的，适当调低或撤销医院级别。

5.建立健全领导机构和职能部门；

成立医院专家委员会；

全面动员，全员参与，求真务实，严禁形式主义、弄虚作假。

结束语：

质量医院的生命管理医院的核心人才医院的根本技术医疗的关键服务医疗的基础安全医疗的目的效率医院的动力,谢谢大家！