广州危险化学品从业单位重大危险源Word下载.docx
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负责人姓名
固定电话
手机
电子信箱
邮政编码
主管部门
企业规模
上年度销售收入万元
固定资产总值
万元
年总收入
万元
年利税总额
年利润
成立时间
年月日
职工人数
人
是否属重大危险源单位
是
占地面积
m2
行业类别
（1）农林牧渔业□
（2）采掘业□
（3）制造业□
（4）电力煤气及水的生产供应业□（5）建筑业□
（6）地质勘察、水利管理业□
（7）交通运输、仓储及邮电业□
（8）批发和零售贸易、餐饮业□
（9）金融保险业□
（10）房地产业□
（11）社会服务业□
（12）卫生体育和社会福利业□
（13）教育文艺及电影电视业□
（14）科学研究和综合技术服务业□
（15）国家、政党机关和社会团体□
（16）其他行业□
业务方式
（1）生产□
（2）经营：
有储存□
（3）使用□（4）储存□
（5）运输□（6）废弃物处置□
经济类型
（1）国有企业□
（2）集体企业□
（3）私营企业□
（4）有限责任公司□
（5）联营企业□
（6）股份合作企业□
（7）外商投资企业□
（8）港澳台投资企业□
（9）股份有限公司□
（10）个体经济□
（11）其他企业
制造业企业行业小类
（1）农副食品加工业□
（2）食品制造业□（3）饮料制造业□（4）烟草制品业□（5）纺织业□（6）纺织服装、鞋、帽制造业□（7）皮革、毛皮、羽毛（绒）及其制品业□（8）木材加工及木、竹、藤、棕、草制品业□（9）家具制造业□
（10）造纸及纸制品业□（11）印刷业和记录媒介的复制□（12）文教体育用品制造业□（13）石油加工、炼焦及核燃料加工业□（14）化学原料及化学制品制造业□（15）医药制造业□（16）化学纤维制造业□（17）橡胶制品业□（18）塑料制品业□（19）非金属矿物制品业□（20）黑色金属冶炼及压延加工业□（21）有色金属冶炼及压延加工业□（22）金属制品业□（23）通用设备制造业□（24）专用设备制造业□（25）交通运输设备制造业□（26）电气机械及器材制造业□（27）通信设备、计算机及其他电子设备制造业□（28）仪器仪表及文化、办公用机械制造业□（29）工艺品及其他制造业□（30）废弃资源和废旧材料回收加工业□
表1－2主要涉及危险化学品品种
危规号
名 称
年生产量
年使用量
最大
储存量
年经营
规模
剧毒
√
监控
易制毒
表1－3安全管理人员
姓名
性别
男□ 女□
联系电话
职务
（1）总经理（厂长）□
（2）副总经理（副厂长）□（3）科长□（4）安全员□（5）仓库管理员□（6）其他
职称
（1）注册安全工程师□
（2）正高级□（3）高级工程师□（4）工程师□（5）助理工程师□（6）技术员□（7）其他
安全工作责任性质
（1）主要负责人□
（2）分管领导□（3）安全部门负责人□
（4）部门主要负责人□（5）部门分管领导□（6）部门安全责任人□
（7）专职安全管理员□（8）兼职安全管理员□（9）班组安全员□
所在部门
安全工作年限
证书名称
发证部门
证书编号
证书有效截止日期
（1）总经理（厂长）□
（2）副总经理（副厂长）□（3）科长□（4）安全员□（5）仓库管理员□（6）其他
（1）注册安全工程师□
（2）正高级□（3）高级工程师□（4）工程师□（5）助理工程师□（6）技术员□（7）其他
表1－4特种作业人员
男□ 女□
身份证号
工种
（1）电工□
（2）金属焊接切割□
（3）起重机械（含电梯）□（4）企业内机动车辆驾驶□
（5）登高架设□（6）锅炉作业（含水质化验）□
（7）压力容器作业□（8）制冷作业□
（9）爆破作业□（10）危险物品作业□
（11）经国家局批准的其他作业□
工作部门
专业工龄
年
省市安全生产监督管理局
表1－5危险化学品事故及其他伤亡事故
发生地点
发生时间
年月日午时分
伤亡人数合计
人，其中：
死亡人，重伤人，轻伤人
直接经济损失
事故性质
危险化学品事故□非危险化学品事故□
事故原因
（1）技术和设计有缺陷□
（2）设备设施工具附件有缺陷□
（3）安全设施缺少或有缺陷□（4）生产场所环境不良□
（5）个人防护用品缺少或有缺陷□（6）没有安全操作规程或不健全□
（7）违反操作规程或劳动纪律□（8）劳动组织不合理□
（9）对现场工作缺乏检查或指挥错误□（10）教育培训不够，缺乏安全操作知识□
（11）其他
事故类别
（1）物体打击□
（2）车辆伤害□（3）机械伤害□
（4）超重伤害□（5）触电□（6）淹溺□
（7）灼伤□（8）火灾□（9）高处坠落□
（10）锅炉爆炸□（11）容器爆炸□（12）其他爆炸□
（13）中毒和窒息□（14）坍塌□（15）冒顶片帮□
（16）透水□（17）放炮□（18）火药爆炸□
（19）瓦斯爆炸□（20）其他伤害□
事故概况
责任人处理情况
注：
填写近两年来的事故情况
表1－6安全许可资质情况
资质证书名称
资质证书编号
许可范围
有效截止日期
发证机关
年检
记录
证书名称：
（1）安全生产许可证
（2）危险化学品经营许可证
（3）危险化学品道路运输许可证
（4）危险化学品仓储备案证
（5）易制毒化学品生产经营备案证
（6）其他
表1－7安全评价
评价类型
（1）预评价□
（2）现状评价□（3）验收评价□（4）专项评价□
评价结论
（1）合格□
（2）基本合格□（3）不合格□
评价报告名称
评价机构
评价报告完成时间
评价
结论
主要对策措施
存在问题
相应对策
整改完成情况
表1－8平面布置图
（主要绘制单位内部各危险源、重要建筑物、主要道路的分布情况，也可提供纸质材料）
表2－1危险性生产场所
场所名称
面积
平方米
建筑物结构
（1）混凝土结构□
（2）砖木结构□（3）钢质简易库房□
（4）木质简易库房□（5）其他
具体位置
所处环境
功能区
（1）工业区□
（2）农业区□（3）商业区□（4）居民区□（5）行政办公区（6）交通枢纽区□（7）科技文化区□（8）水源保护区□（9）文物保护区□
m2
主要产品
产品工艺
年生产能力
危险源性质
正常当班人数
监控部门
监控负责人
物质
名称
危险类别
单元内危险物质量
现存物质总量（t）
工艺过程中的物质量（t）
存储的物质量（t）
废弃物质量（t）
表2－2库区（库）基本特征表
编号
库区名称
库区占地面积
库房个数
库房序号
库房名称
库房形式
（1）单层
（2）多层 层数：
库房结构
（4）木质简易库房□（5）其他
设计使用年限
年
竣工时间
m2
有无防火墙
（1）有□
（2）无□
库房储存物品种类
数量
民用爆破器材
起爆器材
t
工业炸药
爆炸危险原材料
烟火剂、烟花爆竹
易燃液体
闪点＜28℃
28℃≤闪点＜60℃
可燃气体
爆炸下限＜10%
爆炸下限≥10%
毒性物质
剧毒品
kg
有毒品
有害品
储存物品详细列表
存储数量
包装形式
物品性状
⑴固态□⑵液态□⑶气态□
表2－3贮罐区（贮罐）基本特征表
贮罐区名称
贮罐区面积
有无防护堤
防护堤所围面积
贮罐个数
罐间最小距离
m
贮罐序号
贮罐名称
贮
罐
贮罐形状
（1）立式圆筒罐□
（2）卧式圆筒罐□ （3）□球形罐
贮罐形式
（1）固定顶罐□
（2）浮顶罐□
安装形式
（1）地上□
（2）地下□ （3）半地下□
贮罐材质
公称直径
容积
m3
贮存物质名称
状态
（1）液态□
（2）气态□
（3）液、气共存□
日常最大贮存量
设计压力
MPa
实际工作压力
设计温度
℃
实际工作温度
年
投产时间
进料方式
（1）管道□
（2）铁路槽车□ （3）槽车□
出料方式
进料管道
直径
mm
出料管道
表3重大危险源周边环境基本情况表
重大危险源场所名称
可能发生事故类型
（1）火灾□
（2）爆炸□（3）毒物泄漏□
（4）倒塌或坍塌□（5）其他□
最大危险区域范围（可不填）
（1）本单位之内□
（2）500米以内□
（3）1000米以内□（4）更大范围□
危险源周边环境情况
周边地区情况
单位类型
数量（个）
单位名称
人数
与危险源最近距离
（米）
住宅区
生产单位
机关团体
公共场所
交通要道
村 庄
其 它
周边环境对危险源的影响
类 型
简要说明
火 源
爆炸波及
毒物泄漏
输配电装置
表4事故应急救援预案
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