代储资格申请表.docx
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代储资格申请表
附件2:
中央储备粮代储资格申请表
所属地区(单位)
中央储备粮代储资格申请表
(粮食类)
申请企业:
填报日期:
国家粮食局制
申请资料目录(粮食类)
1.法人代表承诺书
2.企业基本情况表
3.库区基本情况表
4.仓房基本情况表
5.仓房改造说明
6.主要储粮技术应用说明
7.企业检化验条件表
8.主要专业人员表
9.主要仓储设备表
10.企业仓储管理情况表
11.企业财务状况表
12.代储资格企业补充申请部分仓房粮食类资格附加表
13.附件:
(1)企业基本情况
(2)库区总平面示意图
(3)企业营业执照和税务登记证复印件
(4)“一符四无”粮库证明材料
(5)企业资信证明复印件
(6)资产负债表和损益表复印件
(7)从业人员职业资格证书复印件
法人代表承诺书
本人,系法人代表,现任(职务),我承诺本单位所报资料内容属实。
法人代表签字:
年月日
表1
企业基本情况表
企业名称
企业代码
法人代表
联系电话
手机号码
电子信箱
传真号码
通讯地址
邮政编码
企业性质
国有□外资□私营□
隶属关系
经营范围
仓储□购销□加工□其它□
主营业务
注册时间
注册资本(万元)
企业总人数
中级以上职称
中专学历以上人员
专职保管员
专职检化验员
有职业资格证书人员
企业收储粮食主要品种
当前储粮品种
储粮总量
(万吨)
中央储备粮
(万吨)
地方储备粮
(万吨)
其他粮食
(万吨)
填表人签字:
企业负责人签字:
企业(盖章)
年月日
注:
“企业性质”一栏,所有制为国有、国有独资、国有控股等类别的企业填写“国有”;中外合资、中外合作和外商独资等类别的企业填写“外资”;其它企业填写“私营”。
表2
库区基本情况表
企业名称:
企业代码:
内容
主库区
1分库
2分库
3分库
库区名称
总仓容(万吨)
申请仓容(万吨)
面积(平方米)
有无铁路专用线
有无水运码头
紧邻公路类别
与紧邻公路距离(公里)
分库与主库距离
(公里)
防洪标准是否不低于50年一遇
周围是否无污染源及易燃易爆场所
有无消防水源
有无消防设施
有无汽车衡
有无化验室
填表人签字:
企业负责人签字:
企业(盖章)
年月日
注:
1.表中“有”、“是”填“√”,表中“否”、“无”填“×”;
2.距主库区3公里以内的分库区应单独填报,并在“分库区与主库区”栏内填写与主库区距离;
3.“面积”系指该库区占地面积;
4.“紧邻公路类别”系指国道、省道、县道、城市道路、高速公路。
不含乡镇道路;
5.“与紧邻公路距离”填写距国道、省道、县道、城市道路、高速公路等道路的最小自然距离。
表3-1
仓房基本情况表
企业名称:
企业代码:
序
号
仓号
仓型
仓顶能否防漏
仓墙能否防湿
仓底能否防潮
门窗是否严密
仓房能否隔热
保冷
仓房能否散装储存
有无防鼠防雀装置
有无防火防盗措施
有无机械通风设施
能否密闭熏蒸杀虫
有无粮情检测设备
仓房主要建筑结构
仓顶
仓墙
仓底
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
表3-2
仓房基本情况表
企业名称:
企业代码:
序号
仓号
仓数
单仓装粮容积
单仓容(万吨)
总仓容(万吨)
现存中央储备粮(万吨)
建设
时间
是否
改造
改造
时间
是否三期
国债投资
所属库区
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
填表人签字:
企业负责人签字:
企业(盖章)
年月日
注:
1.同仓型、同规格、同年代、同结构、同条件的仓房应填在同一行内,连续的仓房号可以简写为“×-×”,不连续的仓房号可用“、”隔开;
2.表中“能”、“有”、“是”填“√”,表中“不能”、“否”、“无”填“×”;
3.“建设时间”系指仓房建设竣工时间;
4.“改造时间”系指最近一次对仓房主要设施进行维修改造的时间。
表4
仓房改造说明
企业名称:
企业代码:
仓房改造内容说明:
填表人签字:
企业负责人签字:
企业(盖章)
年月日
表5
主要储粮技术应用说明
企业名称:
企业代码:
通风降温技术应用简要说明
熏蒸杀虫技术应用简要说明
粮情检测技术应用简要说明
填表人签字:
企业负责人签字:
企业(盖章)
年月日
表6
企业检化验条件表
企业名称:
企业代码:
有无专用检化验室
能否检测粮食质量等级
检化验室建筑面积
平方米
能否检测粮食储存品质
拥有粮食检化验仪器情况
序号
仪器名称
型号规格
数量
序号
仪器名称
型号规格
数量
1
分样器
14
面筋测定仪
2
深层扦样器
15
调温电炉
3
谷物选筛
16
单层蒸锅
4
电热烘箱
17
蒸馏水器
5
电动粉碎机
18
水分快速测定仪
6
分析天平(感量100mg)
19
锤式旋风磨
7
分析天平(感量0.1mg)
20
培养箱
8
玻璃仪器
21
其他检化验仪器
9
容重器
22
10
粮食粘度测定仪
23
11
振荡器
24
12
实验砻谷机
25
13
实验碾米机
26
填表人签字:
企业负责人签字:
企业(盖章)
年月日
注:
表中“能”、“有”、填“√”,表中“不能”、“否”、“无”填“×”。
表7
主要专业人员表
企业名称:
企业代码:
主要专职保管人员
序号
姓名
学历
专业
技术职称
资格证书名称
发证单位
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
主要专职检化验人员
序号
姓名
学历
专业
技术职称
资格证书名称
发证单位
1
2
3
4
5
填表人签字:
企业负责人签字:
企业(盖章)
年月日
表8
主要仓储设备表
企业名称:
企业代码:
设备名称
型号规格
数量
备注
粮情测控系统
汽车衡
清理筛
输送机
通风机
吸粮机
填表人签字:
企业负责人签字:
企业(盖章)
年月日
表9
企业仓储管理情况表
企业名称:
企业代码:
“一符四无”粮仓比例是否达到100%
评定单位
两年内是否没有发生储粮安全事故
事故情况
处理决定
两年内是否没有发生安全生产事故
事故情况
处理决定
两年内是否没有发生违反国家政策法规记录
违反政策
法规情况
处理决定
填表人签字:
企业负责人签字:
企业(盖章)
年月日
注:
表中“有”、“是”填“√”,表中“否”、“无”填“×”。
表10
企业财务状况表
企业名称:
单位:
万元企业代码:
项目名称
年12月31日
年12月31日
一、资产总额
其中
流动资产
固定资产
二、负债总额
其中
流动负债
长期负债
三、所有者权益
其中
实收资本
资本公积
盈余公积
未分配利润
四、资信状况
近两年是否有重大经营性亏损及其说明:
填表人签字:
财务负责人签字:
企业负责人签字:
企业(盖章)
年月日
表11
代储资格企业补充申请部分仓房资格附加表(粮食类)
单位:
万吨
企业名称
证书编号
企业代码
企业总仓容
取得资格仓容
取得资格仓号
本次拟申请资格仓容
本次拟申请资格仓号
注:
本表仅供部分仓房已经取得代储资格的企业补充申请时使用,尚未取得中央储备粮代储资格的企业无需填报此表。