超声波洁牙知情同意书Word格式.doc

超声波洁牙知情同意书Word格式.doc

《超声波洁牙知情同意书Word格式.doc》由会员分享，可在线阅读，更多相关《超声波洁牙知情同意书Word格式.doc（1页珍藏版）》请在冰点文库上搜索。

联系电话：

超声波洁牙俗称是洗牙，是通过超声波的高频振动，去除牙齿上的牙结石、烟渍和茶斑，对牙面的损害非常小，有利于口腔健康。

一次洁牙需要30分钟—2小时，每年需洁牙1—2次。

一．洁牙原因：

牙石及附着牙表面上的菌斑是引发牙周病的重要病因，牙石本身刺激牙龈，加上细菌霉素导致牙周组织发炎，牙龈红肿、出血、化脓、牙槽骨吸收，最后造成牙齿松动，脱落。

二．超声波洁牙适应症

凡患有牙龈炎和牙周炎的人都需要洁牙。

三．超声波洁牙禁忌症

1、置有心脏起搏器；

2、血液病，如急性白血病、再生障碍性贫血；

3、艾滋病；

4、病情未控制的糖尿病、高血压患者；

5、急性牙周脓肿等。

四．超声波洁牙可能出现的症状

1、牙齿敏感：

，洁治后被牙结石包绕的牙根暴露，遇冷热刺激会出现敏感。

可在洁治后短期内避免接触过冷过热食物，或者使用脱敏制剂症状会逐渐缓解；

如症状加重可以采用牙髓治疗。

2、牙齿疼痛：

牙根暴露所致，反复的不良刺激会引起逆行性牙髓炎，需采用牙髓治疗。

牙周炎症越重，牙根暴露越明显，在洁治过程中和洁治后的酸痛感也会更明显。

3、牙龈出血：

菌斑、牙结石刺激牙龈发生炎症，炎症越严重，牙龈出血也越明显；

自身血液疾病也会引起牙龈出血，需请内科治疗。

4、牙龈退缩：

牙龈发生炎症时会红肿，炎症消退后牙齿间可能出现缝隙或缝隙变大。

5、牙齿松动：

牙周病严重的患者洁牙后松动牙很难恢复稳定，严重松动的牙需要拔除。

五．超声波洁牙后注意事项

1、洁牙后一般不影响进食；

敏感者避免冷热刺激食物；

较为严重影响进食者可作脱敏治疗；

疼痛者做牙髓治疗；

松动明显者拔除患牙。

2、洁牙后注意自我口腔卫生，用正确的刷牙方法，使用牙线，牙间刷等，控制菌斑附着。

上述内容医生已向我详细解释，我已完全理解。

我愿意承担治疗可能出现的风险。

并遵从医嘱，配合医生完成全部治疗，并同意支付本次洁牙费用元。

其他治疗费用另付。

特别说明：

超声波洁牙后并不能使牙齿变白，此操作不可以起到美白作用。

为避免交叉感染，本诊所所使用器械均已严格消毒并按正规操作，不会引起疾病传染，经患者确认后再进行洁牙。

患者签字：

年月日