作业2临床毕业实习监护室实习1自动保存的课案共17页.docx

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作业2临床毕业实习监护室实习1自动保存的课案共17页.docx

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作业2临床毕业实习监护室实习1自动保存的课案共17页

普通临床科室（内、外、妇、儿）护理病历

（一）

入院护理评估单

（一）

姓名陶紫嫣性别女年龄4岁床位号2019病历号60028836民族汉国藉中国地址德清县武康镇开发区林溪街778号入科时间2019.9.25入院诊断急性支气管肺炎

医疗费用支付方式：

医保□自费联系人：

姓名与患者关系联系电话患者类型：

□普通□产科儿科

入院方式：

步行□扶行□轮椅□平车□抱入□其他卫生处置：

□沐浴□更衣□剃须剪指甲□不处理资料来源：

□病人家属□其他

入院介绍：

住院须知对症宣教饮食环境设施责任护士责任医生护士长□其他

生命体征：

T□口□耳□腋36.3℃P106次/分HR106次/分R30次/分BP114/74mmHgSPO295%体重16Kg身高未测cm

简要病情：

患儿，女，3岁11个月，因“咳嗽两周”拟“急性支气管肺炎、左侧支气管扩张”收住入院。

患儿精神好，面色正常，咳嗽不多，有痰不易咳出，服软，胃纳一般，无恶心呕吐，尿量中，肢端温。

心理社会精神评估：

平静/合作是□否婚姻否文化水平幼儿园宗教信仰无对疾病认识：

□完全认识部分认识□不认识

是否接受医护计划健康指导：

□否是□部分接受情绪（病人自诉、外在表现）：

平稳

住院顾虑：

无□有（经济方面/照顾方面/家庭方面/其他）近期个人重大事件：

无□有（结婚/离婚/丧偶/其他

沟通方式：

口语言口文字口手势表达与理解能力：

良好口差与人交流：

良好口差吸烟：

口不吸口吸（每日支，已吸年）口已戒（年）

饮酒：

不饮偶饮口大量口（每日两酒）口已戒（年）药物依赖/药隐：

无口有吸毒：

无口有过敏史：

无有口（过敏药物/物品名称过敏反应表现）曾患疾病曾做过手术

家属态度：

关心□不关心□过于关心□无人照顾压疮：

Braden评分24BradenQ评分28ADL评分90坠床/跌倒评分11坠床/跌倒告知书

疼痛：

评分0（部位性质持续时间间隔时间其他：

神经系统：

意识：

清醒口模糊口嗜睡口谵妄口昏迷瞳孔变化：

无□有□失定向力□肌力分级

呼吸系统：

咽充血：

无□有咽痛：

无□有咳嗽：

□无有咳痰：

□无有□哮鸣音□啰音

心血管系统：

□心悸□胸痛□气急胸闷□心律不齐□头晕□黑朦□颈静脉怒张□周围循环差

泌尿系统评估：

排尿：

正常尿频：

□无□有尿急：

无□有尿痛：

无□有□失禁其他

排尿方式：

□留置导尿□膀胱造瘘□尿袋外接尿色淡黄性质清夜尿增多：

无□有

消化系统：

食欲:

正常□不振□增加恶心：

无□有呕吐：

无□有腹胀：

无□有腹痛：

无□有腹泻：

无□有（次/日）排便：

正常□便秘

口腔黏膜：

口腔溃疡无□有牙龈肿痛无□有

感觉：

视力正常视力低下□（左/右）失明□（左/右）其他听力正常听力下降□（左/右）失聪□（左/右）其他

皮肤：

正常□潮红□黄疸□苍白□紫绀□瘀癜□疤痕□皮疹□瘙痒□水肿（部位程度□破损（部位程度

出院后居住：

与父母□与配偶□与子女□与亲属□独居□社区医院□养老院□疗养院□其他

出院后照料者：

父母□配偶□子女□亲属□独居□保姆□社工□志愿者□其他补充

责任护士郑荪琳上级护士干园园记录日期/时问2019/9/2516：

普通临床科室（内、外、妇、儿）护理病历

（一）

入院护理评估单

（二）

姓名陈熙玥性别女年龄一岁三个月床位号2019病历号60028679民族汉国藉中国地址不详入科时间2019/9/2412：

15入院诊断急性肠炎

医疗费用支付方式：

医保□自费联系人：

姓名与患者关系联系电话患者类型：

□普通□产科儿科

入院方式：

□步行□扶行□轮椅□平车抱入□其他卫生处置：

□沐浴□更衣□剃须剪指甲□不处理资料来源：

□病人家属□其他

入院介绍：

住院须知对症宣教饮食环境设施责任护士责任医生□护士长□其他

生命体征：

T□口耳□腋36.4℃P136次/分HR136次/分R40次/分BP102/72mmHgSPO295%体重12.5Kg身高未测cm

简要病情：

患儿女，1岁3月，因“腹泻10余天，便中带血5天”拟“急性肠炎”收住入院。

精神好，面色正常，头顶部脱发明显，咳嗽少，胃纳欠佳。

大便豨糊，便中带血，肛周皮肤红，尿量中。

心理社会精神评估：

平静/合作是□否婚姻否文化水平无宗教信仰无对疾病认识：

□完全认识□部分认识不认识

是否接受医护计划健康指导：

□否是□部分接受情绪（病人自诉、外在表现）：

时而哭吵，时而安静

住院顾虑：

无□有（经济方面/照顾方面/家庭方面/其他）近期个人重大事件：

无□有（结婚/离婚/丧偶/其他

沟通方式：

语言口文字口手势表达与理解能力：

良好口差与人交流：

良好口差吸烟：

不吸口吸（每日支，已吸年）口已戒（年）

饮酒：

不饮偶饮口大量口（每日两酒）口已戒（年）药物依赖/药隐：

无口有吸毒：

无口有过敏史：

无有口（过敏药物/物品名称过敏反应表现）曾患疾病曾做过手术

家属态度：

关心□不关心□过于关心□无人照顾压疮：

Braden评分24BradenQ评分28ADL评分40坠床/跌倒评分12坠床/跌倒告知书

疼痛：

评0（部位性质持续时间间隔时间其他：

神经系统：

意识：

清醒口模糊口嗜睡口谵妄口昏迷瞳孔变化：

无□有□失定向力□肌力分级

呼吸系统：

咽充血：

无□有咽痛：

无□有咳嗽：

□无□有咳痰：

无□有□哮鸣音□啰音

心血管系统：

□心悸□胸痛□气急□胸闷□心律不齐□头晕□黑朦□颈静脉怒张□周围循环差

泌尿系统评估：

排尿：

正常尿频：

无□有尿急：

无□有尿痛：

无□有□失禁其他

排尿方式：

□留置导尿□膀胱造瘘□尿袋外接尿色淡黄性质清夜尿增多：

无□有

消化系统：

食欲:

正常□不振□增加恶心：

无□有呕吐：

无□有腹胀：

无□有腹痛：

无□有腹泻：

无□有（次/日）排便：

正常□便秘

口腔黏膜：

口腔溃疡无□有牙龈肿痛无□有

感觉：

视力正常视力低下□（左/右）失明□（左/右）其他听力正常听力下降□（左/右）失聪□（左/右）其他

皮肤：

正常□潮红□黄疸□苍白□紫绀□瘀癜□疤痕□皮疹□瘙痒□水肿（部位程度□破损（部位程度

出院后居住：

与父母□与配偶□与子女□与亲属□独居□社区医院□养老院□疗养院□其他

出院后照料者：

父母□配偶□子女□亲属□独居□保姆□社工□志愿者□其他补充

责任护士张雯上级护士干园园记录日期/时问2019/9/2412：

普通临床科室（内、外、妇、儿）护理病历

（二）

护理计划单

（一）

时间

护理问题/相关因素

目标

措施

评价

签名

9.25-9.29

气体交换功能受损/与炎症呼吸膜增厚有关

逐渐减缓呼吸困难，使患儿呼吸顺畅

保持室内空气新鲜，适宜温湿度；使患儿安静；患儿半卧位；按照患儿需要给氧；食用易消化富含营养食物，耐心喂养，防止呛咳；遵医嘱使用抗生素；保持呼吸道通畅；加强口腔护理，多饮水，监测体温变化，维持正常体温；密切观察呼吸、心率、面色等情况，发现变化积极处理。

经治疗及护理，患儿咳嗽减少

李展展

9.25-9.29

清理呼吸道无效/与炎症使分泌物增多、粘稠及咳嗽无力有关

排出痰液，使患儿呼吸顺畅

遵医嘱予化痰药物雾化吸入、静脉输注化痰药物,雾化后吸痰；并予q2h翻身拍背，鼓励有效咳痰；多喝开水，保持液体量的进入，利于痰液排出；及时清理患儿口鼻腔内分泌物。

经治疗及护理，咳痰好转

李展展

9.25-9.29

合作性问题/患儿年纪尚小，依从性较差有关

使患儿积极参与治疗、护理措施

动作轻柔，提高患儿操作后的舒适度；以患儿可以理解的言语告知其为何雾化吸痰、打针、拍背等；操作时适当转移患儿注意力，如让其听喜爱的歌曲、看喜欢的动画片等。

患儿依从性提高

李展展

9.25-9.29

舒适度降低/患儿咳嗽引起机体不舒适有关

增加患儿舒适度

保持室内空气新鲜，适宜温湿度；使患儿安静；患儿半卧位；动作轻柔，提高患儿操作后的舒适度；在不违反医疗原则上满足患儿需求，如下床活动、玩游戏、看动画片等。

患儿身体舒适度增加

李展展

普通临床科室（内、外、妇、儿）护理病历

（二）

护理计划单

（二）

时间

护理问题/相关因素

目标

措施

评价

签名

9.24-9.28

营养失调/低于机体需要量

使机体达到营养平衡

卧床休息，与患儿交谈、讲故事；易以消化软食/清淡饮食为主，避免暴饮暴食，禁生冷、酸辣、油炸、浓茶、咖啡等刺激性食物；注重个人卫生，勤刷牙、勤洗手、用过的餐具定期消毒等；遵医嘱予用补液盐、补钾液等。

营养失调得以治疗

李展展

9.24-9.28

舒适度降低/与红臀导致皮肤瘙痒疼痛及肌无力有关

臀部皮肤及肠炎恢复正常

予红霉素软膏、呋锌油外涂皮肤；告知家属尽量保持臀部皮肤清洁干燥，少用尿不湿、使臀部暴露在空气当中、便后温水洗臀等措施；遵医嘱使用抗生素、布拉氏酵母菌散、口服补液盐等；给患儿讲故事、陪患儿看喜欢的动画片等使患儿转移注意力。

红臀转好，肠炎得以医治

李展展

9.24-9.28

合作性问题/患儿年纪尚小，依从性较差有关

使患儿积极参与治疗、护理措施

动作轻柔，提高患儿操作后的舒适度；以患儿可以理解的言语告知其为何打针、吃药等；操作时适当转移患儿注意力，如让其听喜爱的歌曲、看喜欢的动画片等；告知患儿完成任务后可给予适当的奖励

患儿参与积极性提高

李展展

普通临床科室（内、外、妇、儿）护理病历（三）

每日系统评估单

（一）

患者姓名陶紫嫣性别女床号2019病历号60028836评估时间2019/9/25-2019/9/26评估护士郑荪琳

（1）

时间

Braden评分

BradenQ评分

坠床/跌倒

评分

ADL

评分

小儿坠床/跌倒

危险因素评分

疼痛

评分

心理社会评估

9.25

心理状态良好

9.26

心理状态良好

9.27

未评

系统评分:

符合者请在□打“√”另有异常请在相应表格中补充

（2）

时间

神经系统

心血管系统

呼吸系统

消化系统

泌尿生殖系统

口腔黏膜

异常补充

评估者

9.25

意识清醒□模糊□嗜睡□谵妄□昏迷瞳孔变化□正常□大□小□失定向力□肌力分级

正常□心悸□胸闷□心律不齐□胸痛□气急□头晕□黑朦□颈静脉怒张□周围循环差

□正常□咽充血□咽痛咳嗽咳痰□哮鸣音□啰音□给氧

正常□食欲□恶心□呕吐□腹胀□腹痛□腹泻

正常□尿频□尿急□尿痛

正常□口腔溃疡□牙龈肿痛

有痰不易咳出

郑荪琳

9.26

意识清醒□模糊□嗜睡□谵妄□昏迷瞳孔变化□正常□大□小□失定向力□肌力分级

正常□心悸□胸闷□心律不齐□胸痛□气急□头晕□黑朦□颈静脉怒张□周围循环差

□正常□咽充血□咽痛咳嗽咳痰□哮鸣音□啰音□给氧

正常□食欲□恶心□呕吐□腹胀□腹痛□腹泻

正常□尿频□尿急□尿痛

正常□口腔溃疡□牙龈肿痛

有痰不易咳出

徐自方

9.27

意识清醒□模糊□嗜睡□谵妄□昏迷瞳孔变化□正常□大□小□失定向力□肌力分级

正常□心悸□胸闷□心律不齐□胸痛□气急□头晕□黑朦□颈静脉怒张□周围循环差

□正常□咽充血□咽痛咳嗽□咳痰□哮鸣音□啰音□给氧

正常□食欲□恶心□呕吐□腹胀□腹痛□腹泻

正常□尿频□尿急□尿痛

正常□口腔溃疡□牙龈肿痛

无

徐自方

9.28

意识清醒□模糊□嗜睡□谵妄□昏迷瞳孔变化□正常□大□小□失定向力□肌力分级

正常□心悸□胸闷□心律不齐□胸痛□气急□头晕□黑朦□颈静脉怒张□周围循环差

□正常□咽充血□咽痛咳嗽□咳痰□哮鸣音□啰音□给氧

正常□食欲□恶心□呕吐□腹胀□腹痛□腹泻

正常□尿频□尿急□尿痛

正常□口腔溃疡□牙龈肿痛

气管镜检：

支气管炎性病变

徐自方

9.29

意识清醒□模糊□嗜睡□谵妄□昏迷瞳孔变化□正常□大□小□失定向力□肌力分级

正常□心悸□胸闷□心律不齐胸痛□气急□头晕□黑朦□颈静脉怒张□周围循环差

□正常□咽充血□咽痛咳嗽□咳痰□哮鸣音□啰音□给氧

正常□食欲□恶心□呕吐□腹胀□腹痛□腹泻

正常□尿频□尿急□尿痛

正常□口腔溃疡□牙龈肿痛

无

扬硕

普通临床科室（内、外、妇、儿）护理病历（三）

每日系统评估单

（二）

患者姓名陈熙玥性别女床号2019病历号60028679评估时间2019.9.24-2019.9.28评估护士张雯

（1）

时间

Braden评分

BradenQ评分

坠床/跌倒

评分

ADL

评分

小儿坠床/跌倒

危险因素评分

疼痛

评分

心理社会评估

9.24

心理情况良好

9.25

心理情况良好

9.26

未评

系统评分:

符合者请在□打“√”另有异常请在相应表格中补充

（2）

时间

神经系统

心血管系统

呼吸系统

消化系统

泌尿生殖系统

口腔黏膜

异常补充

评估者

9.24

意识清醒□模糊□嗜睡□谵妄□昏迷瞳孔变化□正常□大□小□失定向力□肌力分级

正常□心悸□胸闷□心律不齐□胸痛□气急□头晕□黑朦□颈静脉怒张□周围循环差

正常□咽充血□咽痛□咳嗽□咳痰□哮鸣音□啰音□给氧

□正常食欲□恶心□呕吐□腹胀□腹痛腹泻

正常□尿频□尿急□尿痛

正常□口腔溃疡□牙龈肿痛

便中带血

张雯

9.25

意识清醒□模糊□嗜睡□谵妄□昏迷瞳孔变化□正常□大□小□失定向力□肌力分级

正常□心悸□胸闷□心律不齐□胸痛□气急□头晕□黑朦□颈静脉怒张□周围循环差

正常□咽充血□咽痛□咳嗽□咳痰□哮鸣音□啰音□给氧

□正常食欲□恶心□呕吐□腹胀□腹痛腹泻

正常□尿频□尿急□尿痛

正常□口腔溃疡□牙龈肿痛

便中带血

张雯

9.26

意识清醒□模糊□嗜睡□谵妄□昏迷瞳孔变化□正常□大□小□失定向力□肌力分级

正常□心悸□胸闷□心律不齐□胸痛□气急□头晕□黑朦□颈静脉怒张□周围循环差

正常□咽充血□咽痛□咳嗽□咳痰□哮鸣音□啰音□给氧

□正常食欲□恶心□呕吐□腹胀□腹痛□腹泻

正常□尿频□尿急□尿痛

正常□口腔溃疡□牙龈肿痛

便中带血

张雯

9.27

意识清醒□模糊□嗜睡□谵妄□昏迷瞳孔变化□正常□大□小□失定向力□肌力分级

正常□心悸□胸闷□心律不齐□胸痛□气急□头晕□黑朦□颈静脉怒张□周围循环差

正常□咽充血□咽痛□咳嗽□咳痰□哮鸣音□啰音□给氧

□正常食欲□恶心□呕吐□腹胀□腹痛□腹泻

正常□尿频□尿急□尿痛

正常□口腔溃疡□牙龈肿痛

无

张雯

9.28

意识清醒□模糊□嗜睡□谵妄□昏迷瞳孔变化□正常□大□小□失定向力□肌力分级

正常□心悸□胸闷□心律不齐胸痛□气急□头晕□黑朦□颈静脉怒张□周围循环差

正常□咽充血□咽痛□咳嗽□咳痰□哮鸣音□啰音□给氧

正常□食欲□恶心□呕吐□腹胀□腹痛□腹泻

正常□尿频□尿急□尿痛

正常□口腔溃疡□牙龈肿痛

无

何雅娜

各表评分参考：

Braden评分：

评估的具体方法为：

1、感知能力：

对压力所致不适的反应能力【完全受限计1分大部分受限计2分轻度受限计3分无损害计4分

2、潮湿程度：

皮肤暴露于潮湿中的程度【持续潮湿计1分常常潮湿计2分偶尔潮湿计3分罕见潮湿计4分】

3、活动能力：

【卧床计1分坐椅子计2分偶尔步行计3分经常步行计4分】

4、移动能力：

【完全不能移动计1分非常受限计2分轻微受限计3分不受限计4分】

5、摩擦力和剪切力：

【存在问题计1分潜在问题计2分不存在问题计3分】

6、营养摄取：

【非常差计1分可能不足计2分充足计3分丰富计4分】

分数小于11分为高危者，12~14分中等危险，15~17分低危险，大于或等于18分无危险

坠床/跌倒评分

既往史

近一年有不明原因跌倒、坠床史

年龄

＞65岁或＜10岁

意识

意识障碍

感觉

视觉障碍或听力异常

精神

体能虚弱（生活部分自理、白天过半时间要卧床或坐椅）

主诉

头昏眩晕体位性低血压

行动

活动障碍、肢体瘫痪

药物

服用影响意识和活动的药物利尿剂、镇痛剂、降压药、降糖药、麻醉止痛药

陪护

住院时无家人或其他人陪伴

评估得分:

ADL评分：

ADL项目

自理

稍依赖

较大依赖

完全依赖

进食

洗澡

修饰

穿衣

控制大便

控制小便

上厕所

床椅转移

行走

上下楼梯

评定标准：

总分为100分

100分表示日常生活活动能力良好，不需要依赖他人。

>60分评定为良,表示有轻度功能障碍,但日常基本生活基本自理。

60-41分表示有中度功能障碍,日常生活需要一定的帮助。

40-21分表示有重度功能障碍,日常生活明显需要依赖他人。

<20分为完全残疾,日常生活完全依赖他人。

PS:

>40分的患者治疗效益最大。

BradenQ评分

项目/分值

1分

2分

3分

4分

可移动性

完全无法移动

严重受限

轻度受限

不受限

活动能力

卧床不起

入座椅子或轮椅

偶尔行走

经常行走

感知觉

完全受限

极度受限

轻度受限

没有受限

潮湿（浸渍）

一直潮湿

潮湿

偶尔潮湿

极少潮湿

摩擦和剪切力

严重问题

存在问题

潜在问题

没有明显问题

营养

非常差

不足

足够

非常好

组织灌注和氧合

非常危险

危险

适当

非常好

普通临床科室（内、外、妇、儿）护理病历（四）

护理记录单

（一）

时

间

意

识

SPO2

吸氧

入量

出量

基础护理

特殊情况及处理（包括健康教育主要内容）

护士签名

方

式

FIO2

方

式

名

称

性

质

方

式

名

称

性

质

9.25

36.3

106

114/74

清醒

大气

21%

静脉输注、饮水

氨溴索

抗生素

排尿

尿量

消化排出

BEHJLN

有痰咳不出：

q2h拍背；予雾化吸入后拍背吸痰；静脉输注化痰药物；鼓励有效咳痰；多喝开水，保持液体量的进入，利于痰液排出；及时清理患儿口鼻腔内分泌物。

郑荪琳

9.26

36.8

108

未测

清醒

大气

21%

静脉输注、饮水

希舒美、舒普深、氨溴索

抗生素

排尿

尿量

消化排出

BEHJLN

有痰咳不出：

q2h拍背；予雾化吸入后拍背吸痰；静脉输注化痰药物；鼓励有效咳痰；多喝开水，保持液体量的进入，利于痰液排出；及时清理患儿口鼻腔内分泌物。

徐自芳

9.27

36.1

100

未测

清醒

大气

21%

静脉输注、饮水

希舒美、舒普深、氨溴索

抗生素

排尿

尿量

消化排出

BEHJLN

有痰咳不出：

q2h拍背；予雾化吸入后拍背吸痰；静脉输注化痰药物；鼓励有效咳痰；多喝开水，保持液体量的进入，利于痰液排出；及时清理患儿口鼻腔内分泌物。

徐自芳

9.28

36.2

124

未测

清醒

大气

21%

静脉输注、饮水

希舒美、舒普深、氨溴索

抗生素

排尿

尿量

消化排出

BEHJLN

气管镜检：

支气管炎性病变。

遵医嘱予生理盐水灌洗；禁食禁水3小时；嘱多饮水；少讲话。

徐自芳

9.29

36.4

114

未测

清醒

大气

21%

静脉输注、饮水

舒普深、氨溴索

抗生素

排尿

尿量

消化排出

BEHJLN

病情好转：

出院。

出院宣教：

饮食禁忌生冷辛辣等刺激性食物，出院前期以易消化清淡食物为主；保持室内空气流通，天冷加衣，预防感冒；多鼓励患儿排痰等。

扬硕

基础护理代号备注：

A翻身、B拍背、C皮肤护理、D洗头、E口腔护理、F气管护理、G抬臀、H留置针护理、I导管护理、J雾化吸入、K会阴护理、L背部护理、M功能锻炼、N吸痰

普通临床科室（内、外、妇、儿）护理病历（四）

护理记录单

（二）

时

间

意

识

SPO2

吸氧

入量

出量

基础护理

特殊情况及处理（包括健康教育主要内容）

护士签名

方

式

FIO2

方

式

名

称

性

质

方

式

名

称

性

质

9.24

36.4

136

102/72

清醒

大气

21%

静脉输注口服补液、饮水

凯福隆、补液盐、钾盐

抗生素、口服液盐

排尿、排便

尿量、大便量

消化排出

BCEHL

大便豨糊，便中带血：

抗炎、补液、口服补液盐；嘱家属多喂患儿水；少量多餐耐心喂养；继续观察大便情况变化。

肛周皮肤红：

红霉素软膏外涂肛周；便后洗臀，保持肛周皮肤清洁干燥。

郑荪琳

9.25

36.3

116

未测

清醒

大气

21%

静脉输注、饮水

凯福隆、钠盐、钾盐

抗生素

排尿、排便

尿量

消化排出

BCEHL

大便豨糊，便中带血：

抗炎、补液；嘱家属多喂患儿水；少量多餐耐心喂养；继续观察大便情况变化。

肛周皮肤红：

红霉素软膏外涂肛周；便后洗臀，保持肛周皮肤清洁干燥。

徐自芳

9.26

128

120

未测

清醒

大气

21%

静脉输注、饮水

凯福隆、钠盐、钾盐

抗生素

排尿

尿量

消化排出

BCEHL

肛周皮肤红：

红霉素软膏外涂肛周；便后洗臀，保持肛周皮肤清洁干燥。

徐自芳

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