国家临床重点专科评价试点工作方案Word文档下载推荐.docx
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全院优质护理病房数≥80%得5分，少10%扣1分，依此类推。
专科
规模
（30）
独立单元，科室布局合理
10
现场查看科室布局、就诊流程指示、科室标识
专科设置符合相关标准得6分；
科室标识规范、清楚得4分。
床位数△
听取汇报，现场检查
至少有1个护理单元，病床总数80张，得6分；
每增加20张床加2分，总分不超过标准分。
每张病床净使用面积≥6平方米
查医院有关文件，并实地查看
≥6平方米得10分；
每减少1平方米，扣5分；
少于4平方米不得分。
支撑
条件
相关科室能够满足专科发展需要△
现场核实，查重症医学科、麻醉科、医学影像科等的诊治能力
各科医疗技术队伍整体实力强得5分，设备设施满足需要得5分。
医疗设备能满足专科开展全部技术项目需要，具有先进性和适宜性△
听取汇报，现场核实
满足需要得5分；
医疗设备具有先进性得3分；
具有适宜性得2分。
医院对专科经费投入情况
查医院账薄、报表，核对有关数据
评估前5年投入≥200万元得5分，每少20万元减1分；
未专款专用的，不得分。
医院对护理专科建设投入情况
占医院对专科总投入经费10%，得5分，少1%减1分，依此类推。
4
科室
管理
科室有详细的发展规划及具体实施计划
查看资料
有科室规划及具体实施计划得1分；
计划现实合理得0.5分；
有落实的措施得0.5分。
病区整洁，管理有序
看现场及有关资料
病区整洁得1分；
管理制度落实到位得0.5分；
各项工作合理有序得0.5分。
依法执业，落实医疗核心制度
医疗核心制度在内的规章制度健全得1分；
依法执业得2分。
遵守诊疗技术操作规范
有诊疗技术操作规范得2分；
操作规范执行到位得3分。
科室有质量管理方案和风险防范预案，并组织落实
有质量安全保障方案得3分；
落实情况良好得2分；
无方案，不得分。
岗位职责明确，行业作风优良，科室人员团结协作，有良好的医德医风
岗位职责明确得1分；
科室文化良好得2分；
重大医疗项目全科参与得2分。
开展优质护理服务
8
（1）改变护理工作模式，实行责任制整体护理（2分）；
开展得2分，未开展不得分。
（2）依据科室专业特点及护理工作量，合理配置护士，病房护患比不小于0.4：
1；
手术室护患平均比例≥2.5:
1，护患比达标得1分，不达标不得分。
实行弹性排
班，夜班每班次大于等于2人得1分，少于2人不得分。
（3）实施护士岗位管理（2分）；
实施得2分，未实施不得分。
（4）后勤保障支持系统及合理的护工配置（2分）。
完善得1分，一般得0.5分，没有不得分。
二
医疗技术队伍
120
技术团队（10）
整体实力△
听取汇报，查有关资料，并进行医师技术能力考核
医护人员配备满足工作和发展需要，形成技术团队，处理疑难重症能力强得5分；
各级医师能够掌握相应技术得3分；
对中青年医师进行科室核心技术的培养和锻炼得2分。
学科带头人或科主任实行技术垄断的，单项否决
6
学科
带头人
（15）
学术地位△
听取汇报，查有关资料
正高专业技术职称得3分；
省级学术委员任职得1分；
省级期刊任职得1分。
临床能力△
能够掌握代表本专业先进水平的技术得1分；
具有本专业疑难病种较高的诊治能力，诊疗效果好得1分；
年主持开展新技术新业务1项以上得1分；
年主持科内专科查房30次以上得1分；
年应邀参加医院间疑难危重病例重大会诊次数10次以上得1分。
教学科研水平△
听取汇报
评估前5年：
主持在研省级课题1项以上得3分；
中文核心期刊（参考《中文核心期刊要目总览》源）临床方向论著2篇得1分；
获得省级科研成果二等奖1项以上得1分。
7
学术
带头人（15）
数量
有2个以上明确的学术带头人得3分，1名得1分。
副高以上专业技术职称得1分；
省级学术委员任职得0.5分；
省级期刊任职得0.5分。
具有本专业疑难病种的较高诊治能力，诊疗效果好得1分；
年应邀参加医院间疑难危重病例重大会诊次数5次以上得1分。
主持在研国省级课题1项以上得3分；
发表临床方向论著2篇得2分；
骨干（20）
有明确的学科骨干人员，能够满足各专业方向可持续发展的需要（同时考虑床位规模），得10分。
听取汇报，查有关资料，从事临床工作（出门诊、查房、病历讨论、手术等）情况；
主持开展新技术新业务情况；
查有关诊疗记录，被邀请参加院外会诊次数
能够掌握代表其专业方向先进水平的技术得1分；
具有其专业方向疑难病种的较高的诊治能力，效果好得1分；
有技术水平持续提高的制度保障得1分；
年主持科内专科查房平均每周一次，年应邀参加医院间疑难危重病例重大会诊次数5次以上得1分。
教学科研水平
主持省部级以上课题得3分；
发表临床论著1篇得2分。
9
医师
队伍
年龄结构
查档案资料
年龄结构合理，能满足可持续发展需要得5分。
学历结构△
听取汇报，查档案资料
研究生学位人员比例大于20%，得5分。
职称结构
听取汇报，查职称证书，高级医师总数比例为20%，中级医师约占30%，初级约占50%
各级人员比例可上下浮动20%范围，符合要求得5分。
护士
（25）
年龄结构、学历结构、职称结构
年龄结构合理，能满足可持续发展需要得2分；
本科学历人员比例大于30%，得2分，每低10%，扣1分，依此类推；
副高级及以上职称1人得1分。
护理专业能力
有市级及以上课题，一项得2分；
有二类及以上杂志期刊发表论文，1篇1分，依此类推，最高8分。
护理专科业务培训及能力
科室有护士分层培训计划，得2分；
落实培训计划，并有记录得3分；
培训有反馈和评价2分；
评价方法能反映护士临床专业能力得3分。
11
人才
培养
（20）
有专科人员培训计划并保证落实
查人才培养计划及落实情况
培养方向明确得2分；
落实到位得1分。
进修学习情况
查看有关资料
评估前5年进修人次数超过10人次得5分，5-10人次得3分，1-4人次得1分。
护士培养情况
（1）30%的护理人员，每年Ⅰ类学分满5分，得5分，每低10%扣1分，依此类推。
（2）评估前3年，到上级医院专业进修人次数超过3人次得5分，2人次得3分，1人次得1分。
三
医疗服务能力与水平
400
12
总体
水平
（90）
整体实力强，特色突出
50
听取汇报，对病区设置进行现场核实。
调取2009年以来评分标准中所列技术项目病例情况，并抽查病历，评价专科技术的总体水平和地位
能够独立开展常规临床技术项目（骨盆骨折内固定、髋臼骨折内固定、肱骨近端四部分骨折、多发创伤骨折的救治、肘关节恐怖三联症、全髋关节置换、全膝关节置换、人工关节翻修、人工关节感染的处理、膝关节交叉韧带的重建、复杂颈椎病治疗、断肢再植与再造、脊柱微创手术、显微外科手术、腰椎滑移融合术）15项内的10项得30分，缺1个项目扣3分；
专业特色显著，有1项或1种以上疾病诊断、诊疗技术达到国内先进地位，得20分。
平均住院日
15
小于14天得10分。
每增加1天扣1分，超过20天不得分，每减少1天加1分。
住院患者4类手术比例
25
住院患者中4类手术比例应大于40%；
得20分，每下降2%扣1分；
增加2%，加1分。
13
亚专科
建设
（60）
亚专科与专科发展适应性
有二个亚专科设置，每个亚专科有独立科室和专业技术队伍得满分。
各亚专科的技术水平和服务能力
对医院提供2009年以来该项病种的病历资料（如手术录像等）进行抽查评价，并进行手术实际操作评价
评估复杂四肢骨折的处理、脊柱骨折治疗、骨盆髋臼固定、人工关节置换、复杂颈椎病治疗、关节镜手术的技术水平，每项技术水平高得6分。
评估各亚专科诊疗疑难病种能力14分。
14
技术
特色
（50）
技术特色和先进性△
听取汇报，评定其先进性
对医院汇报的5项技术进行评估，单项技术的先进性，在国内先进、省内领先得6分；
单项技术的成熟度得4分。
诊治
能力（120）
能否独立诊治本专科主要病种△
40
听取汇报，到病案室抽查2009年-2010年骨科各病种情况进行核实
能够独立诊治《临床诊疗指南》中规定的病种得40分。
疑难病种诊治能力△
医院报告上一年度疑难病种的收治总体情况，并介绍1-2个特色病例（20分），医院提供5份反映本院最高诊疗水平的疑难病种病历（10分），抽查另外5份疑难病种的病历（10分）
根据医院收治疑难病种总体情况以及诊疗方案合理性，核心技术应用合理性，诊疗效果（综合好转率、死亡率、并发症或合并症发生率判断）等打分。
疑难病种由医院确定
危重症诊治能力△
医院报告上一年度危重病例的收治情况，并介绍1-2个特色病例（20分），医院提供5份反映最高诊疗水平的危重病种病历（10分），抽查另外5份危重病种的病历（10分）
根据医院收治危重病例总体情况，以及病例诊疗方案合理性，核心技术应用合理性，诊疗效果（综合好转率、死亡率、并发症或合并症发生率判断）等打分。
危重症病例由医院确定
16
创新
能力
（40）
创新项目的数量
听取汇报，审查资料
近5年均有创新项目，带动诊疗技术水平不断提高，得满分；
创新项目少，临床诊疗水平停滞不前，不得分。
创新项目包括本院在疾病诊疗方面的新理念、新技术、新方法等。
创新水平
20
医院汇报2项创新项目
2项创新项目（各10分）；
综合其先进性和临床应用性情况，综合评价打分。
创新项目的临床转化能力
创新项目的临床转化能力强，得10分。
未转化为临床能力不得分。
17
辐射
年出院患者中市外患者比例
查病案统计
年出院患者中市外患者比例大于5%得6分。
不达标，不得分。
进修医师来源情况
查进修医师统计表
进修医生来源1个市得4分，每增加1个市加4分
对其他医院技术帮建情况
查有关资料，调取下级医院相关资料
对多于3家医院进行技术帮建，并取得明显效果，得4分。
帮扶主要内容反映本院相应技术水平得4分。
受邀在学术会议上作学术报告情况
评估前5年，有5人次在学术会议上作学术报告得10分，4人次6分，3人次4分，2人次以下不得分。
护士在省级及以上召开的学术会议上授课或大会交流
评估前3年，授课每人次得2分，大会交流每人次得2分，最高不超过3分。
四
医疗质量状况
300
18
质量
概况
（45）
合理检查
抽查10份病历，检查项目是否合理
有一项次不合理，扣2分
合理用血
抽查10份输过血的患者病历，检查用血是否合理
评估项目：
输血适应症是否明确、是否进行输血前相关检查、输血申请单填写是否规范、申请用血的医生是否具备规定的资质、输血记录是否完整、是否对有输血反应的病例填写输血反应汇报单并返还输血科、一次用血、备血超过2000ml是否履行报批手续、输血后是否进行评价等。
具体内容按照《临床输血技术规范》和《医疗机构临床用血管理办法》（试行）实施。
有1项次不合理，扣2分。
合理用药
抽查10份病历，检查用药是否合理
用药适应症是否明确、预防应用抗菌素合理性、联合应用抗菌素正确性、有无药物配伍禁忌、是否结合临床治疗效果并根据药敏实验使用抗菌素、有否重复用药，具体按《抗菌药物临床应用指导原则》判定；
有一项次不合理扣2分。
骨科大手术后规范抗凝药物治疗，有一项次不合理扣2分。
病人满意度调查
现场调查20名病人（10名看完门诊的病人、10名住院病人），电话调查已出院10名病人
满意度大于90%得5分，每下降1%扣1分。
尊重和维护患者的权益，医患关系和谐
抽查10份出院病历，了解手术、麻醉、输血、有创诊疗操作、药物临床实验、手术中特殊医疗器械使用、医疗器械临床实验前、假体植入等是否获得患者或其代理人书面知情同意；
随机抽查5名住院患者，了解医患沟通情况
1例未履行知情同意，不得分；
1名患者不了解相关情况扣1分。
19
病区
（160）
手术前后诊断符合率
大于95%，得10分。
手术感染率
查阅资料，并抽查病历核实
参评医院按各感染率排名打分，手术感染率及开放骨折清创内固定感染率、I类切口感染率、颈椎前路手术感染率、关节置换术后感染率各5分。
单病种质量
30
查阅资料，并抽查病历核实骨盆骨折手术、骨关节炎、脊柱骨折、脊柱退变、膝关节镜、髋部骨折的例数、平均住院日、平均住院费用、死亡率、并发症发生率
6项手术的单病种质量状况各5分，各指标2分。
每个手术的各项指标进行各参评医院排名，前5名得2分，第6-10名得1分，第11名后不得分。
诊疗效果
抽查1份死亡病历
每个病历诊断治疗处置得当得20分。
1处不当扣5分。
疑难病例讨论质量
抽查5次疑难病例讨论记录
每个病例讨论全面，水平高，得5分。
甲级病案率
现场查阅病历不少于20份
甲级病案率大于90%得10分，每降1%，扣2分；
有丙级病历，不得分。
出院患者随访及治疗效果评价结果
医院提供随访的资料并根据随访名单电话核实
建立患者随访制度，得5分，重点病种的出院患者随访率大于50%,加5分。
择期手术患者术前平均住院日
参评医院排名打分，前5名得10分，第6-10名得5分，11名后不得分。
应用管理工具持续改善质量
有质量改进项目得2分；
管理工具使用正确得3分；
有成效（用数据说明）得2分。
有多专业合作质量改进项目额外加3分。
预防和控制医院感染相关制度的建立及执行情况
制度健全，落实到位，得10分。
有1项欠缺或1处不落实扣2分。
护理质量管理（80分）
根据分级护理的原则和要求，落实护理措施，有护理质量评价标准，有质量可追溯机制。
有护理质量评价标准得3分，落实得5分，有质量追溯持续改进得2分。
有专科护理常规，密切观察病情，专科护理措施到位，安全措施有效，记录规范。
有专科护理常规（体现本科室特色）得3分，落实得5分，记录规范得2分。
保障仪器、设备和抢救物品的有效使用。
有管理制度得2分，落实得2分，有持续质量改进得1分。
为患者提供心理与健康指导服务和出院指导。
有相关资料得2分，方法多样性得3分；
落实得3分，有持续质量改进得2分。
有配合临床路径的单病种护理质量控制标准和流程，有可追溯机制。
有单病种护理质量标准得3分，落实得5分，有可追溯持续改进得2分，
建立护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度。
有制度得3分，落实得5分，有持续质量改进得2分。
有护理质量与安全管理组织，职责明确，有监管措施。
组织健全、职责明确得5分，落实得3分，有持续质量改进得2分。
有主动报告护理安全（不良）事件与隐患信息的制度，改进措施到位。
有护理安全（不良）事件成因分析及改进机制。
有不良事件主动上报得3分，有根本原因分析得3分，有持续质量改进得4分。
有紧急意外情况的应急预案和处理流程，有培训与演练。
有预案得3分，有培训及演练得5分，有持续质量改进得2分。
21
门诊
专家出门诊情况
每天均安排高级职称人员出门诊，所有专家每周至少出1次门诊，得5分。
有1人不符合要求扣1分。
入出院诊断符合率
大于95%，得5分。
不达标不得分。
门诊患者中预约患者情况
已开展工作得5分。
五
科研与教学
80
22
方向
（5）
专科的临床研究方向
查5年内有关资料
专科有2～3个稳定、明确的研究方向，且与临床工作密切相关，研究内容系统、具体得5分。
23
科研
项目
（16）
国家级项目
有1项以上得4分。
部（省）级项目
有3项以上得12分，每少1项减4分。
24
临床
的
成果
国家级、部（省）级科技奖励（一、二等）
部（省）级一等奖得10分，二等奖得5分；
可累积计分，总分不超过标准分。
中华医学系列杂志及统计源期刊论著
中华医学会系列杂志得5分；
统计源期刊杂志得1分；
发明、新型实用、外观设计专利
每项发明专利得5分，新型实用专利得1分，外观设计专利得0.5分；
学生
教育
（14）
本科生教学
见习、实习轮转安排合理、到位，得14分；
未承担者不得分；
有临床授课加3分。
26
继续
国家级、省级（甲类）、市级（乙类）继续教育项目；
深入基层举办继续教育项目（学习班、论坛）
查5年内获批文件、项目开展记录情况，同一项目不重复计分，不同项目可累积计分，培训班以讲学材料和学员签到表为准
国家级1项次得10分，省级1项次得10分，市级1项次得5分；
举办培训班1次得5分；
规范化医师培训
查5年内培养规范化医师人数、合格率
培养合格率大于95%，得10分；
每低5个百分点，扣3分。
升级会员 