重症监护护理质量标准Word格式.docx

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3.基础护理落实到位。

4.护理操作规范、准确。

5.患者/家属能够知晓护士告知的事项，对护理服务满意。

二、多发伤

完成各脏器功能监测，确保患者安全。

【病情观察】

1.呼吸系统监护呼吸变化：

应观察呼吸节律、频率、方式及困难程度，以及其与体位、病情的关系。

（1）神志变化：

患者出现神志改变，如烦躁不安、嗜睡等，提示存在缺氧和二氧化碳潴留。

（2）肤色变化：

缺氧可使肤色暗淡、发绀。

2.循环系统监护

（1）意识：

颅内轻度缺血缺氧时，患者可出现烦躁不安、胡言乱语；

随着病情加重：

脑灌注不良，可出现表情淡漠、反映迟钝、意识模糊甚至昏迷。

（2）皮肤色泽：

皮肤色泽可反应外周循环状况。

微循环灌注不足时患者口唇、甲床发绀，皮肤色泽暗淡。

皮肤干燥、皱褶提示脱水，而表面张力高、发亮则提示水肿。

（3）体温：

体表温度和中心温度相差较大时，一般认为是微循环灌注不足的表现。

体表温度监测的部位是体表皮肤，中心温度监测部位是直肠，也可通过漂浮导管在血中直接测得。

（4）尿量：

排除肾性或者肾后性原因后，尿量<

30ml/h表示组织灌注不足。

（5）脉搏：

了解脉搏的力度、频度可大致判断循环功能的状况。

3.肾功能监护：

（1）尿量的监测：

应每15～30min监测并记录1次。

如果心率快，脉搏细速，无创血压为10.64/6.65kPa（80/50mmHg），且脉压小于3.99kPa（30mmHg）并有进行下降的趋势，则应每5～10min测量1次，同时通知医师处理。

尿量是估计肾流量和肾排泄功能的有效指标。

24h尿量少于400ml称为少尿，少于100ml称为无尿。

（2）尿比重和尿渗透压：

它们反映肾小管对水和钠的重吸收能力。

尿渗透压正常值为600～800mmol/L，当肾功能衰竭时，尿渗透压大于正常。

（3）内生肌酐清除率：

它可用于判断肾小球滤过功能。

（4）生化检验：

主要是血尿素氮和肌酐，用以监测肾小球的滤过功能。

血尿素氮正常值为3.213～7.14mmol/L，血肌酐的正常值为88.4～176.8μmol/L。

4.中枢神经系统监护

（1）观察意识的方法是呼叫患者、询问问题，了解患者回答问题是否正确。

如呼之有反应但反应迟钝，为轻度意识障碍；

呼之不应或唤醒又睡，则为较重的意识障碍。

患者由昏迷转为清醒，由烦躁转为安静，表示病情好转；

相反，患者由意识模糊转而入睡，或一度烦躁不安后突然转入昏迷，表示意识障碍程度逐渐加重，病情恶化。

（2）观察瞳孔大小（正常成人瞳孔成圆形，直径2～5mm）、双侧瞳孔是否等大对称、对光反应是否灵敏。

一侧瞳孔散大伴对光反应消失和意识障碍，提示可能发生脑疝；

双侧瞳孔大小多变、不等圆、对光反应差，提示有脑干损伤；

双侧瞳孔散大、对光反射障碍，多为生命末期症状。

5.部分指标的监测。

（1）监测中心静脉压：

中心静脉压监测是休克时的重要检测项目，正常值为6～12cmH2O，中心静脉压低提示可能血容量不足、血管扩张或血管收缩扩张功能失常，中心静脉压高则提示输液量过多或过快、右心衰竭、血管收缩、心包填塞、急性或慢性肺动脉高血压。

（2）漂浮导管血流动力学监测。

导管路径为右颈内静脉→上腔静脉→右心房→喉心室→肺动脉分支，可以监测肺动脉楔压，能较准确地反映左房的变化。

肺动脉楔压正常值为1.064～1.596kPa（8～12mmHg），肺动脉楔压>

2.66kPa（20mmHg）提示左心功能不全，肺动脉楔压<

1.064kPa（8mmHg）提示相对血容量不足。

（3）动脉内置管连续监测动脉压、平均动脉压。

动脉压和平均动脉压可以迅速而直观地反应瞬时动脉压力，较无创伤压力监测更精确。

【专科护理】

1.保持呼吸道通畅，必要时立即给氧吸入，以减轻组织缺氧状况，严格无菌操作，定时翻身、拍背，给雾化吸入，促进排痰，防止肺部感染。

气管切开者按气管切开常规护理。

2.严密观察尿量，准确记录24h出入量，多发性损伤早期由于肾上腺皮质类固醇分泌急剧增加，血钾常排泄过多，大量失血，不能进食和脱水剂的应用，使血钾丢失，为防止电解质紊乱，见尿补钾。

必要时测尿比重。

3.使用升压药者，正确给药并加强观察,及时记录。

4.注意保暖，根据病情给予适宜体位。

神志淡漠或昏迷者，见昏迷护理。

5.根据患者受伤的不同部位，密切观察相邻脏器的功能变化，对严重威胁生命的损伤应及时发现病情变化，及时通知医师，及时处理，抓紧时机积极治疗；

6.减轻脑水肿，降低颅内压。

3.及时发现患者病情变化，积极抢救。

三、多脏器功能衰竭

完成各脏器功能监测，及时救治，挽救生命。

1.体温：

MOSF多伴各种感染，当严重感染合并脓毒性休克时，口温可达40℃以上而皮温可低于35℃以下，提示病情十分严重，常是危急或临终表现。

2.脉搏：

了解脉搏快慢强弱，规则与否和血管充盈度及弹性常反映血容量、心血管功能状态，应注意交替脉、短绌脉、奇脉等表现。

尤其要重视次数和缓慢脉象其提示心血管衰竭。

3.呼吸：

注意快慢、深浅、规则与否等。

观察是否伴有发绀、哮鸣音、“三凹征”（即出现胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙内陷）强迫体位及胸腹式呼吸变化等。

观察呼吸道是否通畅、有无呼吸困难。

4.血压：

常发生心功能不全，使血压下降，造成微循环淤血，动静脉短路开放，血沉分布异常、外周组织氧利用障。

5.意识：

时出现脑受损时表现为嗜睡、意识朦胧、澹妄、昏迷等，观察瞳孔大小、对光和睫毛反射，注意识别中枢性或其他原因所造成的征象。

6.注意尿量、色、比重、酸碱度、尿蛋白和尿肌酐的变化、警惕非少尿性肾衰。

7.皮肤：

注意观察皮肤颜色、温度、湿度、弹性、皮疹、出血点淤斑等，观察有无缺氧、脱水、过敏、DIC等现象。

8.观察有无胃肠胀气、应激性溃疡、消化道出血等,发现问题,及时通知医师,及时处理,及时记录。

1.呼吸系统功能障碍护理：

（1）保持良好的通气，维持足够的气体交换，有效清除气道内分泌物，保持呼吸道通畅，必要时可以呼吸机辅助呼吸。

（2）呼吸道充分湿化的基础上，应作好体位引流，定时翻身、叩背、吸痰,预防各种吸入性肺炎。

（3）严格无菌操作,呼吸机管道每日更换消毒，医护人员操作前后洗手，防止交叉感染。

（4）机械通气患者护理见机械通气护理。

2.循环系统功能障碍的护理：

（1）持续床边心电、血压及血氧饱和度监测，加强循环系统基础监测，重视心肌保护，防止心肌缺氧，确保心肌氧供需平衡，减轻心脏前后负荷。

（2）中心静脉导管的护理：

中心静脉导管置管成功后，观察导管外露部分的长度，做好记录；

保持管道通畅，必要时遵医嘱用肝素液冲洗管道， 

预防堵管；

按时更换敷料，若敷料有渗血及污染应及时更换；

观察穿刺处有渗血、感染，检查导管有无滑脱等。

（3）胃肠功能障碍的护理：

因胃肠道粘膜屏障功能损害导致粘膜充血、水肿糜烂、渗血、应激性溃疡，引起上消化道出血。

创伤后48～72h是发生应激性溃疡的高峰，因此，在此期最好常规放置胃管，以便于观察胃液及出血情况，观察胃液量、色、pH值的变化，避免使用刺激性药物或食物。

控制高糖血症，加强胰岛素的治疗和护理。

3.肾功能障碍的护理：

（1）准确严密记录出入量，肾功能障碍时，患者的饮食及进水量，输注液体量，呕吐物及大小便量均应正确记录，严格控制入液量。

一旦出现肾功能衰竭，立即停用甘露醇及肾毒性药物，必要时进行血液透析治疗。

（2）观察腹水、水肿消退情况，每d测体重、量腹围，以量出为入，宁少勿多为原则，特别是用于利尿剂还无尿量增加，应减慢输液速度和控制输液量。

4.若患者出现循环系统衰竭时，需及时调整药物浓度和输注速度，注意观察血压、心率、心律变化，保护心肌。

有计划完成每d输液量，防止输液过多加重心力衰竭，适量使用强心利尿剂及血管扩张剂，如西地兰、多巴胺、酚妥拉明等，提高心肌收缩力，减轻心脏前后负荷，改善心功能，并注意用药后反应，如洋地黄毒副作用等。

5.给予营养支持，维持水、电介质平衡。

2.监测各脏器功能并记录。

四、挤压综合征

缓解急性期症状，确保生命安全，增加患者舒适度。

1.严密观察生命体征，心率、血压等的变化。

2.加强神经系统的观察：

如神志及瞳孔的变化。

3.尿量，观察尿液的色、质、量。

损伤肌肉渗出变性肌红蛋白与氧合肌红蛋白均自肾脏排出，发生肾微循环障碍导致肾功能衰竭时，可表现为急性功能性少尿。

4.注意肿胀肢体的观察，检查足背或桡动脉搏动情况。

1.患肢外固定处与身体受压处皮肤有无红肿、水疤、破溃，有无胶布过敏反应，骨牵引针孔有无红肿、脓液渗出，外固定装置是否有效，夹板松紧度是否适宜，石膏有无断裂、石膏筒内肢体是否松动或挤压、牵引重量是否适宜、牵引滑轮是否灵活、牵引锤是否落地等。

2.肢端血液循环：

密切观察患者患肢末梢血液循环情况。

检查局部包扎有无过紧、牵引重量是否过大。

若局部出现青紫、肿胀、发冷、麻木、疼痛、运动障碍以及脉搏细弱时，应详细检查、分析原因并及时通知医师。

注意评估“5P”征：

疼痛（pain）、苍白（pallor）、感觉异常（paresthesia）、麻痹（paralysis）及脉搏消失（pulseless）。

3.疼痛护理见疼痛护理。

4.体位摆放与肢体固定。

适当抬高患肢，如无禁忌应早期恢复肌肉关节的功能锻炼，促进损伤局部血液循环，以利静脉血液及淋巴液回流，防止、减轻或及早消除肢体肿胀。

5.手术后患者人除观察体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征外，还要注意伤口有无渗血、出血及感染征象。

6.密切观察功能锻炼后的反应：

锻炼时是否伴有疼痛及疼痛的性质，是否伴有肿胀、麻木等不适。

7.按规定使用特殊药物：

如20%甘露醇的使用，快速、准时、按量滴注，滴注前观察静脉注射部位有无外渗红肿及疼痛主诉，使用后半小时观察尿量。

8.如需血液透析时见血液透析护理。

9.必要时遵医嘱控制输液速度和记录每h尿量和24h出入液量。

2.护士积极配合医生进行有效的治疗，急性期症状得到控制。

4.患者疼痛得到有效控制。

5.护理操作规范、准确。

6.患者/家属能够知晓护士告知的事项，对护理服务满意。

1.严密观察生命体征的变化

（1）体温：

应定时测量体温，患者如出现畏寒、寒战，继而高热，热型不定，弛张热或稽留热，但是体弱、重症营养不良和小婴儿可无发热，甚至体温低于正常，应考虑患者是否出现感染中毒，同时应通知医师，及时处理。

体温＞390C,应做到Q4h测量一次，并记录。

（2）呼吸：

观察呼吸频率，若呼吸频率明显增快或减慢，提示有呼吸功能障碍可能。

还可以观察呼吸节律、幅度及双侧胸廓是否对称来判断病情变化。

（3）脉搏：

观察脉搏频率、节律，若脉搏细弱为病情恶化的表现。

（4）血压：

定期测量，动态比较，严重者持续缺氧和二氧化碳潴留可损害心血管功能而使血压下降，血压进行性下降，应及时予以处理。

2.神志的观察：

轻者神志无改变，重者患者可出现精神萎靡、头痛、嗜睡、多汗等症状。

3.观察有无胃肠胀气、应激性溃疡、消化道出血等症状,严重者可出现中毒性肠麻痹或脱水、酸中毒，发现异常，通知医师，及时处理,准确记录。

4.皮肤：

注意观察皮肤颜色、温度、湿度、弹性等情况，是否出现皮疹、出血点及淤斑。

关节：

观察关节有无肿痛、活动障碍或关节腔积液等情况。

1.保持呼吸道的通畅，清醒者指导进行有效咳嗽，鼓励患者自行咳痰，必要时遵医嘱雾化治疗。

昏迷者应定期翻身、拍背，根据病情及时吸净痰液。

2.加强机械通气的相关护理。

3.预防隔离措施：

（1）设置隔离病室时，应在门上放置隔离标识，床边放置快速洗手液。

（2）仪器、设备应专人专用。

1）听诊器、体温表或血压计等一般医疗器械应专人专用。

2）公用的器械、物品（如轮椅、担架）等在每次使用后必须进行消毒处理。

（3）污物的处理：

患者用过的所有敷料、一次性医疗器械等医疗废物须放入专用黄色医疗废物袋内，扎紧袋口。

锐利器具用后及时放入专用利器盒内,由专业的环卫公司统一收集，进行无害化处理。

（4）个人防护：

1）接触患者时必须戴手套，如与患者或其环境（包括家具、床栏杆等）有大面积接触，或从事可能污染工作服的操作时，护士须加穿隔离衣。

若进行可能产生气溶胶的操作（如吸痰或雾化治疗等）时，应戴口罩和护目镜。

2）加强洗手：

实施护理时，须严格执行手卫生规范。

在接触患者前后；

操作前后。

3）摘掉手套后；

从患者的污染部位转到清洁部位实施操作时；

应当用皂液和流动水洗手。

（5）患者转科或外出检查前，应向接收方说明针对该患者实施的隔离措施，并由工作人员陪同。

（6）遵医嘱进行细菌耐药性的监测。

（7）患者解除隔离、转床或出院后，应对环境、设备仪器等物体表面做终末消毒。

（8）加强抗感染药物应用的管理，严格遵医嘱使用抗生素，以防发生菌群失调。

（9）常见耐药菌感染患者的隔离措施：

MRSA

VRSA

其他MDR或PDR菌株

患者安置

单间或同种病原同室隔离、床旁隔离

单间隔离

床旁隔离

人员限制

减少不必要的人员出入病室

医护人员相对固定，专人诊疗护理

减少不必要人员接触患者

手部卫生

接触污物戴手套，脱手套后洗手

出入病室戴手套，脱手套后洗手和/或手消毒

接触患者后洗手

眼、口、鼻

防护

接触患者戴口罩

进入病室戴口罩，近距离操作戴防护镜（吸痰、插管等）

隔离衣

可能污染工作服时穿隔离衣

必须穿一次性隔离衣

仪器设备

用后严格清洁、消毒/灭菌

仪器设备专用，用后严格清洁与灭菌

物体表面

用消毒液浸湿抹布擦拭

用消毒液浸湿抹布擦拭，抹布专用

终末消毒

床单位清洁消毒

标本运送

密闭容器

防渗漏密闭容器运送，外包装污染时加套袋

生活物品

无特殊处理

清洁、消毒后，方可带出污染环境

医疗废物

防渗漏密闭容器运送

双层污物袋，防渗漏密闭容器运送，利器放入利器盒

解除隔离

临床症状好转或治愈

临床症状好转或治愈，连续两次培养阴性

MRSA耐甲氧西林/苯唑西林的金黄色葡萄球菌

VRSA耐万古霉素的金黄色葡萄球菌

MDR多重耐药

PDR泛耐药

【一般护理】

1.限制患者出病房，同时还要限制陪客，减少人员出入。

探视者应更衣、换鞋、戴口罩。

2.鼻饲护理：

在鼻饲前30min进行有效的吸引,清除口咽部及气管内分泌物。

鼻饲时予患者抬高床头，两次鼻饲间隔时间﹥2h，以减少误吸发生。

如果患者出现明显呛咳、呼吸急促，应立即停止鼻饲，并进行吸引，进食后如有恶心，应头偏向一侧。

3.加强营养摄入：

给予高蛋白、高热量、高维生素饮食以保障营养。

4.药物副作用的观察：

例如激素的副作用（感染中毒症状严重者可在足量应用有效抗生素的同时给予肾上腺皮质激素短程治疗）。

【健康教育】

1.与患者及家属进行耐心的解释说明，并告知洗手等消毒隔离措施的重要性，提供洗手设施或手消毒剂。

2.按时按量服药，严禁滥用抗生素。

3.定期开窗通风，注意保暖，防止感冒。

4.情绪稳定，保持心情的开朗。

5.坚持体育锻炼，增强自身免疫力。

6.定期随访，自觉症状加重应及时来院就诊。

五、多重耐药菌感染

患者生命体征平稳，控制院内感染。

5.严密观察生命体征的变化

6.神志的观察：

7.观察有无胃肠胀气、应激性溃疡、消化道出血等症状,严重者可出现中毒性肠麻痹或脱水、酸中毒，发现异常，通知医师，及时处理,准确记录。

8.皮肤：

1.患者生命体征平稳。

2.及时发现患者病情变化。

3.消毒隔离措施到位。

4.护