医疗核心制度.docx
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医疗核心制度
目录
1、首诊负责制……………………………………………………………2
2、首问负责制…………………………………………………………..3
3、三级查房制度…………………………………………………………4
附1:
三级医师查房规范………………………………………………6
附2:
主任医师（含副主任医师）查房考核评分细则…………………10
5.疑难危重病例讨论制度………………………………………………13
6.术前讨论制度…………………………………………………………14
6、死亡病历讨论制度……………………………………………………15
7、危重患者抢救制度……………………………………………………16
8、会诊制度………………………………………………………………18
9、查对制度………………………………………………………………20
10、病历书写基本规范与管理制度…………………………………….23
11、值班交接班制度…………………………………………………….24
12、技术准入制度……………………………………………………….25
13、手术分级管理制度………………………………………………….26
14、医患沟通制度………………………………………………………29
15、临床用血审核制度………………………………………………….31
16、分级护理制度32
17.围产儿死亡报告制度33
18.新生儿访视工作制度34
19.5岁以下儿童死亡报告制度35
20.儿童常见病管理制度36
21.体弱儿管理制度37
22.孕产妇死亡报告制度38
23.妇女保健工作制度39
24.保健工作人员岗位制度40
25.儿童保健工作人员岗位制度41
26.儿童保健工作制度42
27.高危妊娠管理规范44
一、首诊负责制
1.病人首先就诊的科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师，须及时对病人进行必要的检查、作出初步诊断与处理，并认真书写病历。
2.诊断为非本科疾患，属普通病人要按保健院有关程序介绍到相应科室就诊，需请其它科室会诊的，被邀会诊的科室医师须按时会诊，执行保健院会诊制度书写会诊意见，被邀会诊科室的医生须在10分钟内到位并积极参与抢救，并及时向所在科室上级医师报告，不的推诿，不得擅自离去。
若属危重抢救病人，首诊医师必须及时抢救病人，同时向上级医师汇报，首诊医师请其它科室会诊必须先经本科上级医师查看病人并同意，被邀科室须有主治医师以上人员参加会诊，坚决杜绝科室间、医师间推诿病人。
3.两个科室的医师会诊意见不一致时，须分别请示本科上级医师，直至本科主任。
若双方仍不能达成一致意见，由首诊医师负责处理并上报医务科或总值班协调解决，不得推诿。
4.涉及多科室的危重病人抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，所有的有关科室须执行危重病人抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得擅自离去。
各科室分别进行相应的处理并及时做病历记录。
5.首诊医师对需要紧急抢救的病人，须先抢救，同时由病人陪同人员办理挂号和交费等手续，不得因强调挂号、交费等手续延误抢救时机。
6.首诊医师抢救急、危、重症病人，在病人稳定之前不得转院，因医院病床、设备和技术条件所限，须由上级医师亲自察看病情，决定是否可以转院，对需要转院而病情允许转院的病人，须由责任医师（必要时由医疗管理部门或总值班）先与接收医院联系，对病情记录、途中注意事项、护送等均须作好交代和妥善安排。
7.首诊医师应对病人的去向或转归进行登记备查。
8.凡在接诊、诊治、抢救病人或转院过程中未执行上述规定、推诿病人者，要追究首诊医师、当事人和科室的责任。
二、首问负责制度
1、首问责任是指第一位接受询问的医务工作人员对所提出问题，应负责详细耐心解答，或介绍到相关部门或指点到相关地点。
2、首问责任制度形式包括：
面对面回答询问、回答电话咨询、受理来信来访。
3、总体要求：
不管在任何场所，不管遇到任何形式的提问，无论其事是否与自己有关，都应耐心解答，或将其介绍到相关部门或指点到相关地点。
4、具体要求：
（1）属于本人职责范围内的问题，要立即给予答复；
（2）属于本部门职责范围内的问题而当事人不能答复的，需立即请示本部门领导，按领导指示答复；
（3）不属于本部门、本人职责范围内的问题，不得推诿，要积极将提问者指引到相关部门，直到有人接待；
（4）对于来信来访或其他不能马上回答的问题，一定要记录首次接待时间，并按医院有关规定按时答复。
三三级医师查房制度
对新入院病人、危重、疑难及重大手术病人，三级医师查房应有分析讨论意见、治疗方案更改应有分析记录。
医院实行科主任、主任（副主任）医师、主治医师、住院医师三级技术职称医师查房制度。
我院根据实际情况实行院长、科主任、经治医师三级技术职称查房记录。
1.经治医师查房：
观察一般状态、询问病情、查体、观察用药的疗效，有无药物不良发应，增减药物；术后切口的恢复情况；诊治的难点所在，上级医师查房重点请教的问题；向患者家属履行的告知义务；危重患者要向夜班医师交代清楚。
每天对所管患者进行例行的晨间、午后查房各一次。
对危、重、急患者、新入院患者和术后患者，随时查房，发现和掌握病情变化，及时采取有效的诊断措施。
节假日、双休日经治医师必须做巡视性查房。
夜间值班，经治医师对病区所有患者巡视，掌握危重患病情，随时采取紧急措施，疑难病例请上级医师会诊。
将查房获得的信息、结合自己的分析完成日常病程记录。
2.主治医师查房：
与患者及家属沟通，系统了解患者的病情变化；检查医嘱执行情况及治疗效果；对新入院、重危、诊断未明、治疗效果不好的患者进行重点检查与讨论，确定新方案；检查病历，纠正下级医师病史采集的错误与不足；对下级医师进行“三基”训练，查体操作等予以正确的示范；决定患者出、转院问题，决定手术方案等；结合病例，介绍有关疾病诊治的新进展。
新入院患者，主治医师（或科主任）必须在48小时内完成首次查房。
主治医师每周至少带医疗组查房2次。
节假日、双休日主治医师必须做巡视性查房。
查房时，经治医师要携带病历、必要的检诊工具。
查房后，经治医师于当日按指示完成医嘱的更改和执行，查房记录于12小时内完成。
主治医师于查房后24小时内检查经治医师对指示的执行情况和记录完成情况。
3.主任医师/主任医师查房：
要解决疑难病例、审查新入院、重危患者的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查及治疗；抽查病案、医嘱、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见，进行必要的教学工作；开展三谈三讲（谈讲国际、国内、校内对该病的认识和处理意见）；还可接受科室主任委托主持全科查房（相见会诊实施细则的全科会诊）。
对分管医疗组患者每周至少查房一次，固定时间按时进行，对急危重患者，可随时查房。
查房前医护人员要做好准备工作，如病历、Ｘ光片，各项有关检查报告及所需用的检查器材等。
查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责。
经治的住院医师床头汇报简要病历、当前病情并提出需要解决的问题，对上级医师的查房意见认真记录。
查房后，上级医师决定的医嘱，下级医师必须严格执行，一般当日完成，特殊情况立即完成。
科主任、主任（副主任）医师或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示。
因客观情况不能执行上级医嘱时，必须向上级医师汇报，并在病程记录中记载原因。
查房记录于12小时内完成。
副主任医师/主任医师与查房后24小时内审核经治医师对指示的执行情况，并逐级签字以明确责任。
4．科主任查房：
应有住院医师、护士长和有关人员参加。
科主任、主任（副主任）医师查房每周１次，查房一般在上午进行。
主治医师每日查房一次，住院医师对所管病员每日至少查房二次。
5．对危重病员，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、科主任、主任（副主任）医师检查病员。
6．查房的内容：
⑴科主任、主任（副主任）医师查房，要解决疑难病例；审查对新入院、重危病员的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作。
⑵主治医生查房，要求对所管病人分组进行系统查房。
尤其对新入院、重危、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论；听取医师和护士的反映；倾听病员的陈述；检查病历并纠正其中错误的记录；了解病员病情变化并征求对饮食、生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定出、转院问题,决定手术方案等；结合病例，介绍有关疾病诊治的新进展。
新入院患者，主治医师必须在48小时内完成手术查房。
主治医师每周至少带医疗组查房2次。
⑶住院医师查房，要求先重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的病员，同时巡视一般病员；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；检查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱；检查病员饮食情况；主动征求病员对医疗、护理、生活等方面的意见。
7．院领导以及相关职能科负责人，应有计划有目的地定期参加各科的查房，检查了解对病员治疗情况和各方面存在的问题，及时研究解决，做好查房及改进反馈记录。
附1:
三级医师查房规范
第一条为确保医疗服务质量和医疗安全，切实落实三级医师查房制度，制定本规范。
第二条三级医师查房是指通过科主任（副主任）主任、主治医师、住院医师的三级查房，实施三级医师的医疗技术和质量管理职责。
三级医师查房制度是执行医疗质量和医疗安全的核心制度。
第三条三级医师查房的整体职能是：
l.制定医疗决策及规范医疗行为的管理职能。
2.实施医疗服务过程有关要求的审核职能。
3.实行逐级检控、医疗质量控制及部门质量接口协调管理职能。
4.层层技术把关，医疗安全防范职能。
5.加强与患者沟通，履行医患关系准则管理职能。
6.通过技术指导，“三基”培训和继续医学教育及临床医学教学提高临床医疗和教学职能。
7.住院医师技术考核职能。
第四条科主任\主任（副主任\）医师查房的职责权限：
1.对重点病例进行检查，解决疑难技术问题，做出重要的医疗决策。
组织指导危重病人抢救及疑难病人会诊。
2.贯彻执行医院质量方针，实施住院医疗服务环节控制程序及其他相关过程控制程序，严格技术把关，进行医疗技术考核。
3.总结临床经验，传授医学新知识和医疗技术。
4.督促检查规章制度、医疗常规、诊疗规范和技术操作规程的执行，纠正不合理诊疗方法、采取预防措施，加强医疗安全防范。
5.按照住院医疗服务环节质控要求，协调医护人员之间质量接口。
6.通过查房进行临床教学、技术指导，对下级医师进行“三基”培训。
第五条主治医师查房的职责权限：
1.对本组病人进行巡诊和系统检诊，解决本组病例的关键医疗技术问题，并做出相应的医疗决策，参加本组危重病人抢救和会诊。
对危重疑难病例诊治困难者，及时请示上级医师（没有副主任医师以上人员，应请示科主任）。
2.在本组范围内实施住院医疗服务环节质量控制及其他相关过程控制程序，对本组医师进行技术指导和技术考核。
3.加强本组医疗服务过程监测，医疗质量检控和医疗安全防范。
4.实现三级医师查房过程中的医、护质量接口要求。
5.通过查房加强与病人及其家属的沟通，履行医疗服务有关告知的职责。
第六条住院医师查房的职责权限：
1.对所管病床住院病人按时进行查房巡诊。
拟定诊疗计划，请上级医师审定。
2.实施各项过程控制程序，完成对住院医师规定的工作要求；查房后及时书写病程记录；书写或更改医嘱，并执行或指导护士正确执行医瞩。
3.在查房过程中，进行诊疗操作的自我检控，对医疗服务环节中出现缺陷进行控制，及时实施纠正、采取预防措施，确保医疗安全。
4.通过查房巡诊，严密监测住院病人病情变化，及时向上级医师报告请示，以采取相应医疗措施。
5.通过查房，加强与病人及其家属的沟通，满足病人的合理要求。
第七条查房频次为：
主任（副主任）医师对新入院病人24小时内查房，每周对疑难、危重病人至少查房l次，危重病人随请随查；主治查房每天1次，住院医师查房每天2次，对急重症、特殊病例应及时进行查房。
科内示范性大查房每月不少于2次。
第八条科内示范性大查房的人员包括：
科内实习医师、进修医师、住院医师、主治医师、主任（副主任）医师、护士长；全院性示范查房（含会诊），由业务院长、医务部确定参加范围。
第九条三级医师查房应坚持“四严”要求，即组织严密性、规章制度严肃性、医疗技术规范严格性和临床思维严密性。
杜绝任何粗枝大叶、草率从事、走过场现象。
第十条科主任、主任（副主任）医师查房时，应按职称各站其位，队列有序，保持查房秩序。
查房时，进入病房顺序：
正副主任医师（科主任）→主治医师→住院医师→护士长→进修医师→实习生
第十一条按规定时间查房，不得迟到、早退，不得随意中途离开；查房参加人员衣装整洁，仪表端庄，手机要处于震动状态，非医疗事件不接打电话；参加查房人员，禁止吸烟和交头接耳或高声喧哗；查房过程中注意执行保护性医疗制度和消毒隔离制度。
第十二条主任（副主任）医师查房应按照“背”、“查”、“问”、“讲”、“解”程序进行，并达到以下标准要求。
1.背：
住院医师背诵陈述“住院志”、“病程记录”、拟诊意见（印象）和“诊疗计划”，以及医嘱执行情况、病人感受意见和体征观察情况。
背诵陈述标准：
⑴病历陈述符合病历规范；
（2）病情观察周密，体征判断准确；（3）临床思路清晰，有拟诊意见和诊疗计划，符合医疗规范；（4）主动报告自我检控存在的问题及诊治难点、疑点。
2．查：
进行五项检查：
⑴询问病人症状、检查体征，并查看检验、检诊报告；⑵检查病历质量；⑶检查诊疗方案及医嘱执行情况；⑷检查医护人员“三基”水平；⑸查询病人对疗效的感受和意见。
3．问：
结合病例对下级医师进行双向提问、答辩和解答。
按“三问”，“三答”标准要求：
⑴针对具体病例诊疗的关键技术问题由科主任提问，住院医师答辩；⑵针对病历质量问题和医疗处置存在的质量问题进行提问、答辩；⑶科主任对下级医师提出的疑难问题和请示，进行解答。
4．讲：
结合具体病例进行比较系统的学术讲解或质量讲评，达到“三讲”要求：
⑴结合病例进行循证分析（即该病例或该病种有关的临床医学资料综述及诊断、治疗的科学依据分析）；⑵结合具体病例讲解国内外医学进展；⑶结合具体病例的病历质量、疗效观察、服务质量以及可能存在的风险及不安全因素，进行质量讲评。
5．解：
解决下级医师解决不了的疑难技术问题，做出医疗决策或会诊决定，解决欠妥的诊疗计划问题，纠正不当的医疗措施。
第十三条主治医师查房按照“验”、“查”、“问”、“讲”、“定”程序进行，并达到以下标准要求。
1．验：
⑴结合病例对症状和体征的判断进行复核验证，以及补充；⑵对住院医师在诊疗工作中需要纠正的计划和措施进行跟踪和验证。
2．查：
⑴查看检验、检诊报告；⑵检查病历质量；⑶检查诊疗计划及医嘱执行情况；⑷查住院医师在其当班内所作的诊疗工作是否到位；⑸查询病人对疗效的意见。
3．问：
结合病例，对住院医师进行双向提问和解答：
⑴针对诊断依据与鉴别诊断由主治医师提问，住院医师答辩；⑵针对病历书写质量问题和医嘱执行存在的质量问题进行提问，住院医师答辩：
⑶主治医师对住院医师提出的疑难性问题和请示，进行解答。
4．讲：
结合病例进行针对性的学术讲解：
⑴该病例特点、诊断和治疗依据的分析；⑵对病例的诊治过程各环节可能存在的风险因素进行讲评。
5．定：
⑴根据病例病史、症状和体征，结合各种辅检结果，上级查房的意见，确定诊断、明确诊疗计划；⑵对疑难、危重病例经组织会诊后，确定新诊断或原有诊断的更改补充；⑶对下级医师书写的病历及病程记录给予修改更正。
第十四条住院医师查房按照“检”、“察”、“问”、“听”、“记”程序进行，并达到以下标准要求。
1．检：
⑴对新入院病例进行规范检查（即按照体格检查的顺序和标准要求进行检查）；⑵根据病例的实际情况拟订检查计划；⑶依据病例治疗的进展及时查体了解病例的治疗效果。
2．察：
病例从入院至出院期间，住院医师要对其诊疗过程进行经常性、连续性的观察：
一般病人一天两次观察，危重病人随时观察。
观察内容包括：
患者生命体征、自觉症状、情绪变化、心理状况、睡眠饮食情况，病情的演变，新症状的出现及体征的改变等。
3．问：
针对病例在诊疗进程中的问题：
⑴详细询问病例病史，不遗漏项目；⑵及时向上级医师提问请示；⑶询问病人接受医疗服务的感受和对疗效的评价。
4．听：
⑴认真、耐心听取病人讲述病史以及诊疗的意见；⑵听取上级医师对病例诊疗的指示意见，并提出自己的疑问，积极参与双向提问和答辩。
5．记∶从病例入院至出院期间的一切诊疗活动，进行连续性的规范的记录。
记录频次：
副主任以上医师对新入院病人2天内查房有记录；副主任以上医师每周对疑难、危重病人至少查房1次有记录；一般病人主治查房一天1次，一周内至少有一次查房记录；住院医师查房一天2次，新入院患者应连续记录三天（含首次记录），对病情稳定的患者，至少3天记录一次，对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次；对急重症、特殊病例各级医师应及时进行查房并做好记录。
（病历书写和病情记录的其它标准要求，按照病历书写规范执行）。
第十五条将三级医师查房考核作为医师定期考核业务水平测试的形式之一，与医师定期考核相结合。
附2:
主任医师（含副主任医师）查房考核评分细则
1．查房纪律和注意事项（分值10分）
（1）三级医师查房应坚持“四严”要求，即组织严密性、规章制度严肃性、医疗技术规范严格性和临床思维严密性。
杜绝任何粗枝大叶、草率从事、走过场现象。
（2）主任医师查房时，应按职称各站其位，队列有序，保持查房秩序。
（2分）
（3）按规定时间查房，不得迟到、早退,把握时间，一般在60-90分钟内。
（2分）
（4）参加人员衣装整洁，仪表端庄，手机要处于震动状态，非医疗事件不接打电话。
（2分）
（5）参加人员禁止随地吐痰、吸烟和交头接耳或高声喧哗。
（2分）
（6）查房过程中要遵守消毒隔离制度和保护性医疗制度（如对特殊病人不宜在病人床边提及的问题要安排在医生办公室进行等）。
（2分）
2.查房程序和评分标准（分值90分）
按照“背”、“查”、“问”、“讲”、“解”程序进行，并达到以下标准要求。
⑴背（分值10分，每小点2分）：
主任医师带领科室人员查房时，住院医师要背诵式陈述“住院志”、“病程记录”、拟诊意见（印象）和“诊疗计划”，以及医嘱执行情况、病人感受意见和体征观察情况。
背诵陈述的标准:
①病历陈述符合病历书写的规范要求;②病情观察周密，体征判断较准确;③临床思路清晰，有拟诊意见和诊疗计划，符合医疗规范;④主动报告自我检控存在的问题及诊治难点、疑点;⑤上级医师补充意见。
⑵查（分值20分，每小点4分）：
主任医师进行五项检查:
1询问病人症状、检查体征，并查看检验、检诊报告;
2检查病历质量
3检查诊疗方案及医嘱执行情况;
4检查医护人员“三基”水平，包括影像资料及心电图等阅读;
5查询病人对疗效的感受和意见。
⑶问（分值20分）：
结合所查病例由主任和下级医师进行双向式提问、回答或解答。
按“三问”，“三答”标准要求，即：
1针对具体病例诊疗的关键技术问题由科主任提问，住院医师回答（8分）;
2针对病历质量问题和医疗处置存在的质量问题进行提问、答辩（6分）；
3科主任对下级医师提出的疑难问题和请示，进行解答（6分）。
⑷讲（分值30分）：
主任医师要结合所查病例进行比较系统的学术讲解或质量讲评，达到“三讲”要求：
①结合病例进行分析（即该病例或该病种有关的临床医学资料综述及诊断、鉴别诊断及治疗的科学依据分析（15分）;
②结合所查病例讲解国内外医学进展，包括相关循证资料（5分）;
③结合所查病例的病历书写质量、对病例的疗效观察、服务质量以及可能存在的风险及不安全因素，进行质量讲评（10分）。
⑸解（分值10分,每小点5分）：
①主任医师要解决下级医师提出的疑难技术问题，做出医疗决策或会诊决定;
②解决欠妥的诊疗计划问题，纠正不当的医疗措施。
3.查房检测与评价
采用6个项目加总检测评分法，由各考评专家检测被查人员的查房水平。
检测内容包括:
查房的组织纪律及“背”、“查”、“问”、“讲”、“解”水平。
主任医师（含副主任医师）查房考核评分表
年月日时
科别:
副主任医师（科主任）:
主治医师:
住院医师:
病人姓名:
性别:
住院号:
诊断:
项目
内容
分值
扣分及理由
得分
纪
律
队列有序（见图示）
2
把握时间（60-90分钟之内）
2
仪表端庄
2
保持安静
2
严守保护性医疗及消毒隔离制度
2
背
病历陈述符合病历书写的规范要求
2
病情观察周密，体征判断较准确
2
临床思路清晰，有拟诊意见和诊疗计划，符合医疗规范
2
主动报告自我检控存在的问题及诊治难点、疑点
2
上级医师补充意见
2
查
询问症状、检查体征（专科及相关体征），查看检验、检诊报告
4
检查病历质量
4
检查诊疗方案及医嘱执行情况
4
检查医护人员“三基”水平（包括影像资料及心电图等阅读）
4
查询病人对疗效的感受和意见
4
问
针对病例诊疗的关键技术问题由主任提问，住院医师回答
8
针对病历质量问题和医疗处置的质量问题进行提问、答辩
6
主任对下级医师提出的疑难问题和请示，进行解答
6
讲
根据该病例或该病种有关的临床医学资料综述及诊断、鉴别诊断及治疗的科学依据分析
15
讲解国内外医学进展（包括相关循证资料）
5
对病历质量、病例的疗效观察、服务质量以及可能存在的风险及不安全因素，进行质量讲评。
10
解
解决下级医师提出的疑难技术问题，做出医疗决策或会诊决定
5
解决欠妥的诊疗计划问题，纠正不当的医疗措施。
5
总评：
优（90-100分）;良（80-89分）;一般（70-79分）;不及格（69分以下）优□良□一般□不及格□主考官签名：
100
（注:
对特殊病人,不宜在病人床边提及的问题要安排在医生办公室进行）
四、疑难危重病例讨论制度
1．凡是疑难危重病例、入院3天内诊断不明或诊断明确的病人但治疗效果不明显或者多脏器功能损害必须进行科内讨论或诊断明确的危重病人、经积极抢救3—5天后仍未脱离危险、病情仍不稳定者需进行科内讨论。
1
2．凡是以“待查”、诊断不明入院的患者、完善相关检查后仍未明确诊断者,必须科内进行讨论。
科内讨论后仍未明确者或涉及多种技术力量支持的，必须及时汇报医务科，组织院内会诊讨论。
由主管医师提出申请后及时由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师负责主持进行，并召集有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断并提出治疗方案，主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。
讨论记录由经治医师负责整理后及时书写并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本上。
3．讨论记录另立专页，由经治医师负责整理后及时书写。
记录格内容包：
讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或决定性意见记录于病程记录中。
五、术前讨论制度
1.对三级（含三级）以上手术、疑难危重病人手术及本院新开展的手术均应开展术前讨论，住院患者（门诊小手术急诊手术可酌情区别对待）手术前（尤其是大难新手术）必须进行术前讨论，讨论内容：
认证手术指征、确定手术方案、分析术
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