最新整理上肢及肩部的体格检查讲解学习Word格式文档下载.docx

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三角肌膨隆消失成“方肩”，多提示肩关节脱位。

对比两肩，看锁骨外端是否高突，患肩是否向下、前、内移位，前者说明肩锁关节脱位或锁骨外端骨折，后者则为胸锁关节脱位或锁骨骨折。

　　触诊

　　肩部触诊，首先要了解肩部的正常解剖结构、活动幅度及其骨性标志，肩峰在肩外侧最高点骨性突出处；

其下方的骨性高突处为肱骨大结节；

肩峰前方为锁骨外端锁骨外、中l/3交界的下方一横指、肱骨头内上方为喙突。

　　触诊时，用拇指、按压检查，寻找压痛点，并注意关节结构是否正常，活动时有无异常状态及摩擦音等，并应注意排除骨折。

对肩部压痛点，须和肩关节功能检查结合，来判断病变的部位。

如压痛点在肩峰前下方，一般是肱骨小结节附近的病变；

压痛点在肩峰外侧，多见于肱骨大结节附近的病变。

　　在望诊时如发现两侧上肢不等长，肌肉萎缩，需进行测量。

上肢的长度一般测量从肩峰至肱骨外髁或尺骨茎突的距离，两侧对比；

测量上肢周径时一般选择两臂相应的部位，并标明该部位距离肩峰或尺骨鹰嘴突的长度。

　　活动

　　肩部活动功能检查时，应固定肩胛下角，避免肩胛骨一起参与活动造成假象，因为上臂上举动作不仅仅是肩关节的运动，而是肩关节屈曲或外旋到最大幅度（90°

）的基础上，再加上肩胛骨旋转的结果，肩关节的正常活动幅度见图4-7。

　　特殊试验

　　⑴搭肩试验（杜加氏试验）正常人手搭于对侧肩部时，肘关节可以紧靠胸壁，而杜加氏试验阳性时，可见到当手搭于对侧肩部时，肘关节不能靠紧胸壁；

提示有肩关节脱位的可能。

　　⑵骨性三角检查肩峰、喙突和大结节三点组成三角形。

脱位时，因大结节位置变动，故所成三角形与对侧不同。

　　⑶肩关节外展试验此试验对于肩部疾病能作大致的鉴别。

　　①肩关节功能丧失，并伴有剧痛时，可能为肩关节脱位或骨折。

　　②肩关节炎时从外展到上举过程皆有疼痛。

　　③外展开始时不痛，越近水平位时肩越痛，可能为肩关节粘连。

　　④外展过程中疼痛，上举时反而不痛，可能为三角肌下滑囊炎。

　　⑤从外展至上举60~120°

范围内有疼痛，超越此范围时反而不痛，可能为冈上肌肌腱炎。

　　⑥外展动作小心翼翼，并有突然疼痛者，可能为锁骨骨折。

　　⑷肱二头肌长腱试验

　　①肩关节内旋试验：

让患者主动作肩极度内旋活动，即在屈肘位，前臂置于背后引起肩痛者为阳性。

说明肱二头肌长头腱鞘炎。

　　②抗阻力试验患者肘关节用力屈曲；

医生手握患者腕部，对抗用力，使患者肘关节伸直，若患者疼痛加剧，为抗阻力试验阳性，说明肱二头肌长头腱鞘炎。

肘部

　　望诊

　　肘部望诊需两肘裸出、两侧对比检查，首先观察肘关节的轮廓有无肿胀和变形。

　　轻度肿胀时，仅见鹰嘴侧窝鼓起，严重肿胀时，整个肘部粗大，甚至肘横纹消失；

梭形肿胀，多属慢性关节炎症；

一侧肿胀常因肱骨内上髁或外上髁骨折所致。

神经麻痹时，可以起广泛的肌肉萎缩。

　　正常肘关节伸直位时，有5°

-7°

的携带角，一般女性比男性度数稍大。

携带角增大为肘外翻，减小或前臂尺偏则为肘内翻。

　　肘关节的形态如有改变，应注意有否骨折和脱位。

肘关节脱位或髁上骨折时，患肢常处于半屈肘位；

肱骨髁上伸直型骨折或肘关节后方脱位时，鹰嘴后突明显；

小儿桡骨小头半脱位者，以前臂旋前畸形多见。

　　肱骨内髁、外髁和尺骨鹰嘴是肘关节触诊的重要骨性标志。

此三点所构成的“肘直线”和“肘三角”有无改变，对鉴别肘关节脱位和骨折有实际意义[见肘部特殊检查（3）］。

触诊时要注意压痛点的位置。

肱骨外上髁有前臂伸肌群附着，外上髁炎时（网球肘），该处压痛明显；

肱骨内上髁有前臂屈肌群附着，也可因炎症而有明显压痛；

鹰嘴部可因骨折或滑囊炎等而有压痛或肥厚感；

桡骨头可于肘后桡侧窝处触及，同时旋转前臂，可触到桡骨头转动的感觉，骨折时此窝鼓起并有压痛；

尺骨喙突在肘前不易摸到，需要以拇指在肘前深压，骨折时该处可有压痛；

尺神经位于肘后尺侧，如尺神经有病变，局部可有肥厚感，并有压痛和串麻等现象。

肱骨外上髁、内上髁、桡骨小头和鹰嘴骨折时，除局部肿胀和压痛外，可触到骨擦感和异常活动。

若前臂外展或内收活动受限，则表示内、外侧前臂屈、伸肌起点或侧副韧带的损伤，或内、外上髁撕脱骨折。

肘关节脱位或骨折时，可出现异常的外展和内收活动。

　　肘关节活动以屈伸为主，活动的关节主要在肱尺关节。

前臂的旋转则依赖于尺桡上、下关节和骨间膜的相互活动。

肱桡关节虽参与屈伸和旋转活动，但处于次要位置。

肘伸直位无侧方活动，但当侧副韧带损伤时，会出现异常的侧方活动。

　　肘关节的正常活动幅度见图4-8。

　　特殊检查

　　⑴网球肘试验[密耳氏（Mill）试验]前臂稍弯曲，手半握拳，腕关节尽量屈曲，然后将前臂完全旋前，再将肘伸直。

如在肘伸直时，肱桡关节的外侧发生疼痛，即为阳性。

　　⑵前臂屈、伸肌紧张（抗阻为）试验

　　①患者握拳、屈腕，检查者以手按压患者手背，患者抗阻力伸腕，如肘外侧疼痛则为阳性、提示肱骨外上髁有炎性病灶。

　　②患者伸手指和背伸腕关节，检查者以手按压患者手掌，患者抗阻力屈腕，肘内侧痛为阳性，提示肱骨内上髁的病变。

　　③肘三角肱骨内、外上髁和尺骨鹰嘴三者的关系，在伸肘位呈一直线，在屈肘90°

位构成一等腰三角形，称为肘三角。

肘后脱位时，肘三角即失去正常关系。

腕掌指部

　　手的自然体位（休息位）是自然半握拳状态，犹如握茶杯姿势，手部各组拮抗肌张力相互平衡。

腕关节背屈约10°

～15°

，并轻度尺偏，拇指处于对掌位，轻度外展，指腹接近或触及食指远侧指间关节的桡侧缘。

其它各指的掌指关节和指间关节均呈半屈位，食指屈曲较小，越向小指屈曲约大。

食指轻度向尺侧倾斜，小指轻度向桡侧倾斜。

当手部受伤，由于肌力不平衡，即可出现手部功能位的异常。

　　腕掌指部的望诊应强调对比检查，观察骨的轮廓有无畸形、软组织有无肿胀及肌萎缩等。

　　桡骨远端骨折可见到银叉状畸形或枪刺状畸形。

远端尺桡关节脱位时尺骨茎突向背侧凸出。

非急性损伤所引起的畸形多为神经血管损伤所致。

桡神经损伤出现腕下垂；

正中神经损伤，拇指不能作对掌，外展动作，拇指和食指不能弯曲，亦不能过伸，大鱼际萎缩。

呈猿手畸形；

尺神经损伤后，拇指不能内收，其余四指不能作内收和外展运动，第四、五手指指掌关节不能屈曲，远端指间关节不能伸直，骨间肌、小鱼际肌萎缩，呈爪形手。

此外，前臂屈肌群缺血坏死，疤痕挛缩所引起的缺血性挛缩患者也可有爪形手畸形。

因骨间肌收缩，骨折端向背侧成角。

近节指骨骨折或中节指骨骨折时（骨折线位于屈指浅肌腱止点远端），骨折端向掌侧成角。

末节指骨基底部骨折或伸肌腱远端断裂时，手指末节呈下垂位。

　　此外还应注意软组织肿胀的部位和范围。

鼻烟窝处饱满多为舟状骨骨折。

两侧近端指间关节呈对称性梭形肿胀，多为类风湿性关节炎。

沿肌腱的肿胀多为腱鞘炎或肌腱周围炎。

整个手指呈杵状指，多为肺原性心脏病、支气管扩张或发绀型先天性心脏病等疾患。

　　手指震颤，多见于甲状腺功能亢进、震颤麻痹、慢性酒精中毒等。

震颤性麻痹患者，运动时震颤减轻或消失，静止时出现。

如震颤轻微，可叫病人闭眼，双手前平举，在其双手背上放一张纸，可见倒纸的抖动。

　　三岁以下的婴幼儿疾病，望指纹（在食指掌面桡侧的浅表静脉）的颜色可作为辨别病情轻重的参考。

食指第一节为风关，第二节为气关，第三节为命关。

正常指纹，色呈浅红，隐现于风关之内。

如纹色鲜红为感受外邪，色紫为热感，色青为惊风，色淡多属虚寒症。

纹色见于风关为病轻，至气关为病重，透过命关则病笃。

　　腕掌指部的触诊应注意压痛点、肿块和叩击痛。

桡骨茎突处压痛，多系拇短伸肌、拇长展肌腱鞘炎；

掌指关节掌侧处压痛，多见于第1、2、3、4指腱鞘炎。

掌侧腕横纹中央区压痛且伴手指放射痛和麻木感，为腕管综合征，提示正中神经受压；

“鼻烟窝”肿胀和压痛，表示舟状骨骨折。

下尺桡关节处压痛，尺骨茎突高凸且有松弛感，为下尺桡关节分离；

远侧和近侧指间关节侧方压痛或伴有侧向活动，为侧副韧带损伤。

腕掌部的骨折多在骨折断端有明显肿胀、压痛、畸形和骨擦音，轴心叩击痛，临床上应仔细检查。

　　腕部背侧触及局限性肿块，且肿块可顺肌腱的垂直方向轻微移动，但不能平行移动者，通常为腱鞘囊肿。

　　腕关节有内收、外展、背伸和掌屈功能。

腕关节的正常活动幅度见图4-9

　　⑴握拳试验患手握拳（拇指在里、四指在外），腕关节尺偏：

桡骨茎突处疼痛为阳性，提示桡骨茎突狭窄性腱鞘炎（图4-10）。

　　⑵屈腕试验将患者腕关节极度屈曲，即引起手指麻痛，为腕管综合征的体征。

　　上肢的一些检查试验

　　1、腕伸肌紧张试验：

Millssign患者伸直患侧肘关节，前臂旋前，检查者将患侧腕关节屈曲，若患者肱骨外上髁上疼痛即为阳性。

提示肱骨外上髁炎。

　　2、Cozentest：

即前臂伸肌张力试验。

屈曲肘关节，尽量将前臂旋前，然后伸肘，如肱骨外上髁疼痛即为阳性。

　　3、Thechairtest：

患者伸肘，肩前屈60°

，双手举一椅子，如举起困难或伴有肱骨外上髁疼痛即为阳性。

　　4、THomsentest：

患者紧握拳，背伸腕关节、伸肘，当患者背伸腕关节时检查者用力抵抗并使之屈曲，肱骨外上髁疼痛即为阳性。

　　5、Hutertriangle：

正常情况下，肘关节伸直时，肱骨内、外上髁和尺骨鹰嘴突在一条直线上；

肘关节屈曲时，三者连线呈一等腰三角形。

肱骨髁上骨折时三者位置关系不变，

肘关节脱位时，三者关系发生改变。

　　6、芬克斯征：

Finkelseinsign或Finkel-steinsign患者拇指握于掌心，使腕关节被动尺偏，桡骨茎突处出现疼痛即为阳性，为桡骨茎突狭窄性腱鞘炎的体征。

　　7、杜加征：

Dugassign患肢肘关节屈曲，手放于对侧肩关节上，则肘部不能与胸壁相贴；

或肘部能与胸壁相贴，但手不能放于对侧肩上即为阳性。

提示肩关节脱位。

31、直尺试验：

Hamiltonsign以直尺置于上臂外侧，一端紧贴肱骨外上髁，则另一端不能贴及肩峰。

如另一端能贴及肩峰则为阳性。

　　8、GerberDrawertest（GanzDrawertest）：

即肩关节前方不稳抽屉试验。

将患肢上肢外展90度，放松置于检查者身体侧方，轻度屈曲外旋。

用一手拇指置于喙突，余四指置于后方固定肩胛骨。

使用另一手向前拉动肱骨头。

患者如出现异常活动、疼痛和恐惧感为阳性，两侧对比。

提示肩关节前方不稳。

　　9、肱二头肌长头紧张试验：

Yergasontest患者屈肘，前臂旋后，检查者给与阻力。

当有肱二头肌长头肌腱炎时，结节间沟区有疼痛。

　　10、叶加森（Yergason）试验。

主要用于诊断肱二头肌长头腱或肱二头肌长头肌腱炎

　　检查时嘱患者屈肘90°

，医者一手扶住患者肘部，一手扶住腕部，嘱患者用力屈肘、外展、外旋，医者给予阻力，如出现肱二头肌腱滑出，或结节间沟处产生疼痛为阳性征，前者为肱二头肌长头腱滑脱，后者为肱二头肌长头肌腱炎

　　11、Hawkintest：

即冈上肌撞击试验。

患者站立，肩外展90°

，检查者内旋患者肩关节，运动时感觉疼痛即为阳性。

提示冈上肌肌腱损伤。

　　12、Dawbarnsign：

患急性肩峰下滑囊炎时，患肢上臂紧贴在胸壁前面，肩峰前缘下方可有触痛，如上臂外展，滑囊移位于肩峰下，疼痛消失为阳性。

　　13、Tinelsign：

腕部正中神经Yinel征，检查者手指轻叩腕部正中神经处，该神经支配区麻木为阳性。

提示正中神经受卡压。

　　14、Phalentest：

患者双腕完全屈曲1~2min，正中神经支配区出现麻木或麻木加剧，即为阳性。

提示腕管综合症。

阳性率为70%。

　　15、肘外翻挤压试验

　　肘关节伸直位，检查者一手握腕，一手扶患肘，并使其外翻，若有疼痛，则为阳性，提示桡骨小头骨折。

　　16、夹纸试验

　　即Froment试验，临床上用来检查尺神经是否有损伤。

　　检查方法：

检查者将一纸片放在病人手指间，让病人用力夹紧，如检查者能轻易地抽出纸片，即为阳性。

　　临床意义：

夹纸试验是尺神经麻痹的主要检查方法之一。

本试验阳性对尺神经麻痹有较高的诊断价值。

手指间夹持物品的力量来源于手内部的骨间肌，其神经支配为尺神经。

尺神经麻痹，骨间肌弛缓无力，所以夹持纸片很易抽出，该试验为阳性。