急性肺损伤急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南Word文档下载推荐.docx
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小样本、随机研究，结论不确定，假阳性和或假阴性错误的风险较高
非随机，同期对照研究
非随机，历史对照研究和专家意见
系列病例报道，非对照研究和专家意见
一、的概念与流行病学
是在严重感染、休克、创伤及烧伤等非心源性疾病过程中，肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤造成弥漫性肺间质及肺泡水肿，导致的急性低氧性呼吸功能不全或衰竭。
以肺容积减少、肺顺应性降低、严重的通气血流比例失调为病理生理特征，临床上表现为进行性低氧血症和呼吸窘迫，肺部影像学上表现为非均一性的渗出性病变。
流行病学调查显示是临床常见危重症。
根据年欧美联席会议提出的诊断标准，发病率为每年万，为每年～万。
年的研究显示，发病率分别在每年万和万。
提示发病率显著增高，明显增加了社会和经济负担，这甚至可与胸部肿瘤、、哮喘或心肌梗死等相提并论。
多种危险因素可诱发，主要包括①直接肺损伤因素：
严重肺部感染，胃内容物吸入，肺挫伤，吸入有毒气体，淹溺、氧中毒等；
②间接肺损伤因素：
严重感染，严重的非胸部创伤，急性重症胰腺炎，大量输血，体外循环，弥漫性血管内凝血等。
病因不同，患病率也明显不同。
严重感染时患病率可高达～，大量输血可达，多发性创伤达到～，而严重误吸时，患病率也可达～。
同时存在两个或三个危险因素时，患病率进一步升高。
另外，危险因素持续作用时间越长，的患病率越高，危险因素持续、及时，患病率分别为、和。
虽然不同研究对病死率的报道差异较大，总体来说，目前的病死率仍较高。
对～年国际正式发表的临床研究进行荟萃分析，例患者的病死率在％左右。
中国上海市家成人年月至年月病死率也高达。
不同研究中的病因构成、疾病状态和治疗条件的不同可能是导致病死率不同的主要原因。
二、病理生理与发病机制
的基本病理生理改变是肺泡上皮和肺毛细血管内皮通透性增加所致的非心源性肺水肿。
由于肺泡水肿、肺泡塌陷导致严重通气血流比例失调，特别是肺内分流明显增加，从而产生严重的低氧血症。
肺血管痉挛和肺微小血栓形成引发肺动脉高压。
早期的特征性表现为肺毛细血管内皮细胞与肺泡上皮细胞屏障的通透性增高，肺泡与肺间质内积聚大量的水肿液，其中富含蛋白及以中性粒细胞为主的多种炎症细胞。
中性粒细胞黏附在受损的血管内皮细胞表面，进一步向间质和肺泡腔移行，释放大量促炎介质，如炎症性细胞因子、过氧化物、白三烯、蛋白酶、血小板活化因子等，参与中性粒细胞介导的肺损伤。
除炎症细胞外，肺泡上皮细胞以及成纤维细胞也能产生多种细胞因子，从而加剧炎症反应过程。
凝血和纤溶紊乱也参与的病程，早期促凝机制增强，而纤溶过程受到抑制，引起广泛血栓形成和纤维蛋白的大量沉积，导致血管堵塞以及微循环结构受损。
早期在病理学上可见弥漫性肺损伤，透明膜形成及型肺泡上皮或内皮细胞坏死、水肿，型肺泡上皮细胞增生和间质纤维化等表现。
少数患者在发病第周内可缓解，但多数患者在发病的后病情仍然进展，进入亚急性期。
在的亚急性期，病理上可见肺间质和肺泡纤维化，型肺泡上皮细胞增生，部分微血管破坏并出现大量新生血管。
部分患者呼吸衰竭持续超过，病理上常表现为严重的肺纤维化，肺泡结构破坏和重建。
三、的临床特征与诊断
一般认为，具有以下临床特征：
①急性起病，在直接或间接肺损伤后内发病；
②常规吸氧后低氧血症难以纠正；
③肺部体征无特异性，急性期双肺可闻及湿啰音，或呼吸音减低；
④早期病变以间质性为主，胸部线片常无明显改变。
病情进展后，可出现肺内实变，表现为双肺野普遍密度增高，透亮度减低，肺纹理增多、增粗，可见散在斑片状密度增高阴影，即弥漫性肺浸润影；
⑤无心功能不全证据。
目前诊断仍广泛沿用年欧美联席会议提出的诊断标准：
①急性起病；
②氧合指数≤不管呼气末正压水平；
③正位线胸片显示双肺均有斑片状阴影；
④肺动脉嵌顿压≤，或无左心房压力增高的临床证据。
如≤且满足上述其它标准，则诊断为。
四、的治疗
一原发病治疗
全身性感染、创伤、休克、烧伤、急性重症胰腺炎等是导致的常见病因。
严重感染患者有发生，而且在感染、创伤等导致的多器官功能障碍中，肺往往也是最早发生衰竭的器官。
目前认为，感染、创伤后的全身炎症反应是导致的根本原因。
控制原发病，遏制其诱导的全身失控性炎症反应，是预防和治疗的必要措施。
推荐意见：
积极控制原发病是遏制发展的必要措施推荐级别：
级
二呼吸支持治疗
氧疗
患者吸氧治疗的目的是改善低氧血症，使动脉血氧分压达到。
可根据低氧血症改善的程度和治疗反应调整氧疗方式，首先使用鼻导管，当需要较高的吸氧浓度时，可采用可调节吸氧浓度的文丘里面罩或带贮氧袋的非重吸式氧气面罩。
患者往往低氧血症严重，大多数患者一旦诊断明确，常规的氧疗常常难以奏效，机械通气仍然是最主要的呼吸支持手段。
氧疗是纠正患者低氧血症的基本手段推荐级别：
无创机械通气
无创机械通气可以避免气管插管和气管切开引起的并发症，近年来得到了广泛的推广应用。
尽管随机对照试验证实治疗慢性阻塞性肺疾病和心源性肺水肿导致的急性呼吸衰竭的疗效肯定，但是在急性低氧性呼吸衰竭中的应用却存在很多争议。
迄今为止，尚无足够的资料显示可以作为导致的急性低氧性呼吸衰竭的常规治疗方法。
不同研究中对急性低氧性呼吸衰竭的治疗效果差异较大，可能与导致低氧性呼吸衰竭的病因不同有关。
年一项荟萃分析显示，在不包括慢性阻塞性肺疾病和心源性肺水肿的急性低氧性呼吸衰竭患者中，与标准氧疗相比，可明显降低气管插管率，并有降低住院时间及住院病死率的趋势。
但分层分析显示对的疗效并不明确。
最近治疗例患者的临床研究显示，患者应用治疗无效。
逐步回归分析显示，休克、严重低氧血症和代谢性酸中毒是患者治疗失败的预测指标。
一项研究显示，与标准氧疗比较，虽然在应用第一小时明显改善患者的氧合，但不能降低气管插管率，也不改善患者预后。
可见，患者应慎用。
当患者神志清楚、血流动力学稳定，并能够得到严密监测和随时可行气管插管时，可以尝试治疗。
等建议，在治疗全身性感染引起的时，如果预计患者的病情能够在内缓解，可以考虑应用。
应用可使部分合并免疫抑制的患者避免有创机械通气，从而避免呼吸机相关肺炎的发生，并可能改善预后。
目前两个小样本研究和一个回顾性研究结果均提示，因免疫抑制导致的急性低氧性呼吸衰竭患者可以从中获益。
对名实体器官移植的急性低氧性呼吸衰竭患者的研究显示，与标准氧疗相比，组气管插管率、严重并发症的发生率、入住时间和病死率明显降低，但住院病死率无差别。
而对名免疫抑制合并急性低氧性呼吸衰竭患者主要是血液系统肿瘤的研究也显示，与常规治疗方案比较，联合常规治疗方案可明显降低气管插管率，而且病死率和住院病死率也明显减低。
对例机械通气的恶性肿瘤患者进行回顾性分析显示，可以改善预后。
因此，免疫功能低下的患者发生，早期可首先试用。
一般认为，患者在以下情况时不适宜应用：
①神志不清；
②血流动力学不稳定；
③气道分泌物明显增加而且气道自洁能力不足；
④因脸部畸形、创伤或手术等不能佩戴鼻面罩；
⑤上消化道出血、剧烈呕吐、肠梗阻和近期食管及上腹部手术；
⑥危及生命的低氧血症。
应用治疗时应严密监测患者的生命体征及治疗反应。
如治疗～后，低氧血症和全身情况得到改善，可继续应用。
若低氧血症不能改善或全身情况恶化，提示治疗失败，应及时改为有创通气。
预计病情能够短期缓解的早期患者可考虑应用无创机械通气推荐级别：
合并免疫功能低下的患者早期可首先试用无创机械通气推荐级别：
应用无创机械通气治疗应严密监测患者的生命体征及治疗反应。
神志不清、休克、气道自洁能力障碍的患者不宜应用无创机械通气推荐级别：
有创机械通气
机械通气的时机选择
患者经高浓度吸氧仍不能改善低氧血症时，应气管插管进行有创机械通气。
患者呼吸功明显增加，表现为严重的呼吸困难，早期气管插管机械通气可降低呼吸功，改善呼吸困难。
虽然目前缺乏研究评估早期气管插管对的治疗意义，但一般认为，气管插管和有创机械通气能更有效地改善低氧血症，降低呼吸功，缓解呼吸窘迫，并能够更有效地改善全身缺氧，防止肺外器官功能损害。
患者应积极进行机械通气治疗推荐级别：
肺保护性通气
由于患者大量肺泡塌陷，肺容积明显减少，常规或大潮气量通气易导致肺泡过度膨胀和气道平台压过高，加重肺及肺外器官的损伤。
目前有项多中心研究比较了常规潮气量与小潮气量通气对病死率的影响。
其中和的研究显示，与常规潮气量通气组比较，小潮气量通气组患者病死率显著降低，另外项研究应用小潮气量通气并不降低病死率。
进一步分析显示，阴性结果的项研究中常规潮气量组和小潮气量组的潮气量差别较小，可能是导致阴性结果的主要原因之一。
气道平台压能够客观反映肺泡内压，其过度升高可导致呼吸机相关肺损伤。
在上述项多中心研究中，小潮气量组的气道平台压均，其中结论为小潮气量降低病死率的项研究中，对照组气道平台压，而不降低病死率的项研究中，对照组的气道平台压均。
若按气道平台压分组、、、，随气道平台压升高，病死率显著升高。
而以气道平台压进行调整，不同潮气量通气组、、、病死率无显著差异，并随气道平台压升高，病死率显著增加。
说明在实施肺保护性通气策略时，限制气道平台压比限制潮气量更为重要。
由于肺容积明显减少，为限制气道平台压，有时不得不将潮气量降低，允许动脉血二氧化碳分压高于正常，即所谓的允许性高碳酸血症。
允许性高碳酸血症是肺保护性通气策略的结果，并非的治疗目标。
急性二氧化碳升高导致酸血症可产生一系列病理生理学改变，包括脑及外周血管扩张、心率加快、血压升高和心输出量增加等。
但研究证实，实施肺保护性通气策略时一定程度的高碳酸血症是安全的。
当然，颅内压增高是应用允许性高碳酸血症的禁忌证。
酸血症往往限制了允许性高碳酸血症的应用，目前尚无明确的二氧化碳分压上限值，一般主张保持值，否则可考虑静脉输注碳酸氢钠。
对患者实施机械通气时应采用肺保护性通气策略，气道平台压不应超过～推荐级别：
肺复张
充分复张塌陷肺泡是纠正低氧血症和保证效应的重要手段。
为限制气道平台压而被迫采取的小潮气量通气往往不利于塌陷肺泡的膨胀，而维持肺复张的效应依赖于吸气期肺泡的膨胀程度。
目前临床常用的肺复张手法包括控制性肺膨胀、递增法及压力控制法法。
其中实施控制性肺膨胀采用恒压通气方式，推荐吸气压为、持续时间。
临床研究证实肺复张手法能有效地促进塌陷肺泡复张，改善氧合，降低肺内分流。
一项研究显示，与常规潮气量通气比较，采用肺复张手法合并小潮气量通气，可明显改善患者的预后。
然而，对肺复张手法的研究显示，肺复张手法并不能改善氧合，试验也因此而中断。
有学者认为，得到阴性结果可能与复张的压力和时间不够有关。
肺复张手法的效应受多种因素影响。
实施肺复张手法的压力和时间设定对肺复张的效应有明显影响，不同肺复张手法效应也不尽相同。
另外，病因不同，对肺复张手法的反应也不同，一般认为，肺外源性的对肺复张手法的反应优于肺内源性的；
病程也影响肺复张手法的效应，早期肺复张效果较好。
值得注意的是，肺复张手法可能影响患者的循环状态，实施过程中应密切监测。
可采用肺复张手法促进患者塌陷肺泡复张，改善氧合推荐级别：
的选择
广泛肺泡塌陷不但可导致顽固的低氧血症，而且部分可复张的肺泡周期性塌陷开放而产生剪切力，会导致或加重呼吸机相关肺损伤。
充分复张塌陷肺泡后应用适当水平防止呼气末肺泡塌陷，改善低氧血症，并避免剪切力，防治呼吸机相关肺损伤。
因此，应采用能防止肺泡塌陷的最低。
最佳的选择目前仍存在争议。
通过荟萃分析比较不同对患者生存率的影响，结果表明、尤其是时明显改善生存率。
有学者建议可参照肺静态压力容积曲线低位转折点压力来选择。
及的研究显示，在小潮气量通气的同时，以静态曲线低位转折点压力＋作为，结果与常规通气相比患者的病死率明显降低。
若有条件，应根据静态曲线低位转折点压力来确定。
应使用能防止肺泡塌陷的最低，有条件情况下，应根据静态曲线低位转折点压力来确定推荐级别：
自主呼吸
自主呼吸过程中膈肌主动收缩可增加患者肺重力依赖区的通气，改善通气血流比例失调，改善氧合。
一项前瞻对照研究显示，与控制通气相比，保留自主呼吸的患者镇静剂使用量、机械通气时间和住院时间均明显减少。
因此，在循环功能稳定、人机协调性较好的情况下，患者机械通气时有必要保留自主呼吸。
推荐意见：
患者机械通气时应尽量保留自主呼吸推荐级别：
半卧位
患者合并往往使肺损伤进一步恶化，预防具有重要的临床意义。
机械通气患者平卧位易发生。
研究表明，由于气管插管或气管切开导致声门的关闭功能丧失，机械通气患者胃肠内容物易返流误吸进入下呼吸道，导致。
低于度角的平卧位是院内获得性肺炎的独立危险因素。
前瞻性研究显示，机械通气患者平卧位和半卧位头部抬高度以上的患病率分别为和，经微生物培养确诊的患病率分别为和。
可见，半卧位可显著降低机械通气患者的发生。
因此，除非有脊髓损伤等体位改变的禁忌证，机械通气患者均应保持半卧位，预防的发生。
若无禁忌证，机械通气的患者应采用～度半卧位推荐级别：
俯卧位通气
俯卧位通气通过降低胸腔内压力梯度、促进分泌物引流和促进肺内液体移动，明显改善氧合。
一项随机研究采用每天俯卧位通气，连续，结果表明俯卧位通气明显改善患者氧合，但对病死率无明显影响。
然而，若依据对患者进行分层分析结果显示，的患者俯卧位通气后病死率明显降低。
此外，依据简化急性生理评分进行分层分析显示，高于分的患者采用俯卧位通气后病死率显著降低。
最近，另外一项每天俯卧位通气的研究显示，俯卧位通气有降低严重低氧血症患者病死率的趋势。
可见，对于常规机械通气治疗无效的重度患者，可考虑采用俯卧位通气。
严重的低血压、室性心律失常、颜面部创伤及未处理的不稳定性骨折为俯卧位通气的相对禁忌证。
当然，体位改变过程中可能发生如气管插管及中心静脉导管意外脱落等并发症，需要予以预防，但严重并发症并不常见。
常规机械通气治疗无效的重度患者，若无禁忌证，可考虑采用俯卧位通气推荐级别：
镇静镇痛与肌松
机械通气患者应考虑使用镇静镇痛剂，以缓解焦虑、躁动、疼痛，减少过度的氧耗。
合适的镇静状态、适当的镇痛是保证患者安全和舒适的基本环节。
机械通气时应用镇静剂应先制定镇静方案，包括镇静目标和评估镇静效果的标准，根据镇静目标水平来调整镇静剂的剂量。
临床研究中常用评分来评估镇静深度、制定镇静计划，以评分分作为镇静目标。
每天均需中断或减少镇静药物剂量直到患者清醒，以判断患者的镇静程度和意识状态。
研究显示，与持续镇静相比，每天间断镇静患者的机械通气时间、住院时间和总住院时间均明显缩短，气管切开率、镇静剂的用量及医疗费用均有所下降。
可见，对机械通气的患者应用镇静剂时应先制定镇静方案，并实施每日唤醒。
危重患者应用肌松药后，可能延长机械通气时间、导致肺泡塌陷和增加发生率，并可能延长住院时间。
机械通气的患者应尽量避免使用肌松药物。
如确有必要使用肌松药物，应监测肌松水平以指导用药剂量，以预防膈肌功能不全和的发生。
对机械通气的患者，应制定镇静方案镇静目标和评估推荐级别：
对机械通气的患者，不推荐常规使用肌松剂推荐级别：
液体通气
部分液体通气是在常规机械通气的基础上经气管插管向肺内注入相当于功能残气量的全氟碳化合物，以降低肺泡表面张力，促进肺重力依赖区塌陷肺泡复张。
研究显示，部分液体通气后，患者肺顺应性可以得到改善，并且改善气体交换，对循环无明显影响。
但患者预后均无明显改善，病死率仍高达左右。
近期对例患者的研究显示，与常规机械通气相比，部分液体通气既不缩短机械通气时间，也不降低病死率，进一步分析显示，对于年龄岁的患者，部分液体通气有缩短机械通气时间的趋势。
部分液体通气能改善患者气体交换，增加肺顺应性，可作为严重患者常规机械通气无效时的一种选择。
体外膜氧合技术
建立体外循环后可减轻肺负担、有利于肺功能恢复。
非对照临床研究提示，严重的患者应用后存活率为。
但研究显示，并不改善患者预后。
随着技术的改进，需要进一步的大规模研究结果来证实在治疗中的地位。
三药物治疗
液体管理
高通透性肺水肿是的病理生理特征，肺水肿的程度与的预后呈正相关，因此，通过积极的液体管理，改善患者的肺水肿具有重要的临床意义。
研究显示液体负平衡与感染性休克患者病死率的降低显著相关，且对于创伤导致的患者，液体正平衡使患者病死率明显增加。
应用利尿剂减轻肺水肿可能改善肺部病理情况，缩短机械通气时间，进而减少呼吸机相关肺炎等并发症的发生。
但是利尿减轻肺水肿的过程可能会导致心输出量下降，器官灌注不足。
因此，患者的液体管理必需考虑到二者的平衡，必需在保证脏器灌注前提下进行。
最近完成的不同液体管理策略的研究显示，尽管限制性液体管理与非限制性液体管理组病死率无明显差异，但与非限制性液体管理相比，限制性液体管理利尿和限制补液组患者第周的液体平衡为负平衡，氧合指数明显改善，肺损伤评分明显降低，而且住院时间明显缩短。
特别值得注意的是，限制性液体管理组的休克和低血压的发生率并无增加。
可见，在维持循环稳定，保证器官灌注的前提下，限制性的液体管理策略对患者是有利的。
患者采用晶体还是胶体液进行液体复苏一直存在争论。
最近的大规模研究显示，应用白蛋白进行液体复苏，在改善生存率、脏器功能保护、机械通气时间及住院时间等方面与生理盐水无明显差异。
但值得注意的是，胶体渗透压是决定毛细血管渗出和肺水肿严重程度的重要因素。
研究证实，低蛋白血症是严重感染患者发生的独立危险因素，而且低蛋白血症可导致病情进一步恶化，并使机械通气时间延长，病死率也明显增加
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