在医院医保农合培训上的讲话doc.docx

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在医院医保农合培训上的讲话doc

　　篇一:

《在新农合工作培训会上的发言》

　　在新农合工作培训会上的发言

　　同志们

　　今天的新农合省级平台网络与一卡通对接使用培训会，是在一卡通即将启用之际召开的一次十分重要的业务培训会，本次培训会对于确保我县今后的新农合一卡通工作高效、健康运行具有重要的意义。

所以，同志们务必要以认真的学习态度，勤于钻研的进取精神投入到本次学习和今后的新农合工作中，要尽快熟练地掌握一卡通启用后的新农合省级平台网络直报工作，争取早日做到业务精、操作熟、效率高，以更好地服务全县人民。

　　2012年以来，在县委、政府的高度重视下，在省、市新农合管理部门的正确指导下，我县的新农合工作紧紧围绕“新农合基金安全运行，参合群众不断受益”这一目标，把握稳中求进的总基调，以强化定点医院的监管为主线，以提高医疗服务质量，扩大群众受益面为重点，以控制医疗费用不合理的增长为手段，采取多种有效措施，狠抓落实。

在各方的共同努力和相关部门的大力支持下，我县的新农合工作整体运行健康平稳，安全高效。

但在住院病历、门诊报销资料审核、督查回访及实际检查情况来看，我县各医疗机构的新农合工作或多或少地存在着一些隐患和问题，这就需要我

　　们提高警惕，明确责任，多措并举，进一步提升新农合工作能力和保障水平。

　　现在我就以下两个方面对2012年的新农合工作作以简要回顾

　　---取得的成绩;

　　一、提高了各级定点医院住院和门诊统筹的报销比例，显著增强了参合患者的受益水平。

根据省卫生厅《2012年全省统筹补偿方案指导意见》，今年3月份，我们经过运筹测算调整修订了《新农合实施方案》，并报请政府常务会议讨论通过。

方案提高了各级定点医院住院和门诊统筹的报销比例，提高了特殊病种和慢性病种的报销封顶线，提高了住院中医药及中医适宜技术的报销比例，开展农村居民23种重大疾病按比例直补等，大大提高了参合群众的受益面，有效地减轻了参合群众“因病返贫，因病致贫”的问题。

去年全县参合人数为451454人，参合率963%，筹集新农合基金13092万元，其中中央、省、市、县各级财政配套资金为10838万元，参合农民个人缴纳22528万元，加上历年累计78162万元，2012年总基金209062万元。

参合农民受益827283人次，共补偿120602万元，其中住院补偿29641人次，补偿住院医药费用总额为86295万元，门诊统筹补偿为794655人次，补偿3250.9万元。

　　二、强化了定点医院的监管措施，大力规范新农合工作的运行秩序。

县合管办在住院病历、门诊报销资料审核、督查回访及实际检查中着重从“合理检查、合理治疗，合理用药，合理收费”入手，及时发现问题，总结经验，向各定点医疗机构提出新的工作要求和举措。

一是召开各级会议和新农合工作培训会，及时安排上级下达各项工作任务，培训各级新农合工作人员，熟练掌握新农合政策和业务技能，进一步提升了工作能力。

二是转发省卫生厅关于贯彻落实卫生部第84令《抗菌药物临床应用管理办法》的通知，并在病历审核中严格执行。

三是在县级医疗机构实行18种疾病单病种定额限价补偿。

四是累计督导各级医疗机构52次，入户调查五万元以上的大额病历30多人次，查出外院假病历8份，审核扣除不合理的报销费用60多万。

五是在合管办大厅设立新农合政策咨询处，以工作人员轮流值班的方式接待来访和咨询的群众，解释和宣传新农合政策，很好地化解了上访的纠纷与矛盾，有力地促进了新农合工作的又好又快发展和健康有序运行。

　　三、新农合一卡通工作的实施和推进取得重大进展。

自2012年3月28日一卡通工作启动以来，在县委和政府的高度重视下，按照“统一领导、统筹安排、整县规划、整乡推进、各负其责、分步实施”的原则，我办组织精干力量多次到实施机构督导促进，随时与农行及各分管单位联动互通，

　　一年来通过各相关部门的共同努力和鼎力协助，一卡通工作稳步实施，全面推进。

全县参合农户为103284户，参合人数为451454人，参合农户信息资料收集核对完成数为453080人，完成率为100.36%，全县制卡103108张，当前下发96886张，发卡率为997%，安装转账电话和pos机34台，目前一卡通工作已经实现了辖区内29个乡镇、34个新农合定点医疗机构的全覆盖。

　　---存在的问题;

　　一、新农合政策宣传仍不到位。

随着新农合政策的不断调整参合群众对新农合政策不完全了解，不能合理利用医疗资源进行就医，这就需要继续通过多种宣传形式加大宣传力度。

　　二、住院病人分布与基金流向不合理。

乡级全县共计住院5513人次，占16%，本县县级医院住院15099人次，占50.94%，转县外住院病人为9029人次，占30.46%。

住院患者基金补偿分布情况乡镇住院基金460.67万元，占34%。

县级住院使用基金3322万元，占357%。

转县外就医使用基金48308万元，占509%，县以上住院患者明显增多，使用基金比例高，个别医院和医生为了追求经济效益，“小病大养”、“短病长治”等现象比较突出，导致参合农民医疗费用不合理增长，加之乡镇卫生院由于医疗设备投入不够，药品短缺，专业医疗人员不足等原因，难以满足群众的

　　医疗服务需求。

因此，县级以上医院病人成倍增长，出现新的看病难、住院难的现象，而乡镇卫生院则门庭冷落，病人稀少。

　　三、诊疗服务中“四个合理”执行还不够规范。

一是多数定点医疗机构对抗生素使用过频、使用时间较长，且多为高档抗生素。

二是医技检查阳性率偏低，过度检查、重复检查均有反映。

三是乡镇医疗机构个别医院存在抗生素与活血化瘀类中药针剂及口服药物联合使用过多，出院带药不合规定的情况。

　　四、个别医疗机构住院病人管理不完善。

借证住院、住院病人不在床的现象仍然存在，今年督查中就发现这种情况。

还有个别医疗机构患者外出不请假，离家较近的白天治疗，晚上回家。

　　五、部分医疗机构医疗文书质量较低。

体现为病历、护理记录书写不规范，病历中的缺少化验单的情况较为常见，无会诊记录、抢救记录等已是屡见不鲜。

电子板病历的应用，不仅影响了病历的进度，而且漏洞百出，导致病历质量极低，如性别、年龄错误，男病人有月经史，乡级有CT检查等。

　　六、单病种限价效果不理想。

从表面看，医疗机构对单病种病人费用控制比较好，超过限价标准的病人极少，但从收费清单和病历来看，有治疗项目却没有收费，如剖腹产

　　篇二:

《2015年医院农合医保工作计划》

　　柳河县人民医院

　　农合医保管理科2015年工作计划

　　农合医保工作是政府管理职能的延伸，是医院中解决诸多社会矛盾的集中的地方，是医院医疗保险管理的核心。

我院作为农合医保定点医院，不仅是医疗服务场所，而且是新农合医保运行的载体，是医、保、患三者的核心，是国家政府保障农合医保工作的桥梁，是保障社会稳定促进社会和谐的纽带，医保工作意义重大。

　　为进一步提高农合医保管理质量，创新农合医保管理体制，确保农合医保各项工作落到实处，特制订2015年度工作计划如下

　　一、定期进行政策宣传

　　对医护人员进行农合医保政策宣传，及时传达新政策。

　　定期对医护人员进行医保、农合工作反馈，让医护人员知晓医保局、农合办审核过程中发现的有关医疗质量的内容。

　　二、强化业务培训

　　组织对相关医护人员进行业务培训，要求医护人员全面掌握医保、合作医疗政策、制度。

　　加强农合医保管理科内部培训，业务骨干须懂政策、懂管理、会操作，以适合基本医疗制度建设的需要。

　　三、提供优质化服务

　　建立积极、科学、合理、简便、易行的结算工作程序。

　　制订相关医保流程图，并上墙张贴，让患者对流程一目了然。

　　强化服务台工作服务礼仪及农合医保政策的宣传。

　　四、加强监管力度

　　医保管理科主任有副院长担任，完善制定医保管理处罚制度。

　　每月在月例会中，总结分析近期工作中存在的问题，把各项政策措施落实到实处。

　　定期考评医疗保险服务（服务态度、医疗质量、费用控制等）。

　　加强对农合医保工作的日常检查

（1）加强病房管理，经常巡视病房，进行病床边政策宣传，征求病员意见及时解决问题，查有无挂床现象，有无冒名顶替现象。

（2）加强农合医保普通门诊病人费用控制，适度增加均次门诊费用，及时降低大处方率。

　　（3）进一步加强医保处方管理，杜绝出现医保不合理处方。

特别加强对于抗菌药物的合理应用，切实降低住院病人的均次费用。

　　（4）加强对科室的病历书写质量要求，减少在收费和记账工作中存在错误的可能。

　　（5）规范医务人员诊疗过程，做到合理检查，合理用药，杜绝乱检查，大处方，人情方等不规范行为发生，并将不合格的病历及时交给责任医生进行修改。

　　五、当好领导参谋

　　围绕医院年度工作计划，突出重点，当好领导参谋和助手，使农合医保中心、医院和患者三方达到共赢。

　　带领农合医保科工作人员，求真务实，一如既往地努力工作。

　　按照上级医保农合部门的政策指示做好医保农合病人次均费用、目录外指标的管理，做到合理检查、合理用药、合规收费，保障农合医保病人的切身利益，

　　六、加强与医保局、农合办的联系、沟通

　　政策、业务事项多请示，多学习。

　　方针、政策及要求及时、认真落实。

　　各项指示认真执行。

　　柳河县人民医院农合医保管理科

　　2014年12月3日

　　篇三:

《2013年医保、农合办理及政策培训材料》

　　2013年医保、农合办理及政策培训材料

　　一、农合住院、出院、转院流程及特殊材料审批

　　1、农合住院办理流程

　　医师开具住院证→农合病人持住院证、合作医疗证、医疗卡、身份证、户口本→48小时内到住院收费处进行登记、复印身份证→到病区将住院证、身份证复印件等交给护士→安排住院。

　　2、农合出院办理流程

　　病人出院时持《合作医疗证》、医疗卡、出院证、预交款票，到住院处补助窗口结账并领取补助。

（另:

外伤病人出院需办理本人农业银行卡）

　　3、农合转院手续办理{在医院医保农合培训上的讲话}.

　　因病情需要确需到上级医院治疗的，由所在科室医师开具诊断证明→到院农合窗口领取转院申请表（领表时需带病人医疗本、医疗卡、身份证、儿童带户口本），再由主治医师填写后到院农合窗口审核盖章，报市农合办审批登记。

（转院须先办手续后转院，如先住院后办理手续的，在出院后补助金额降低10%，急诊病人可先转院，3日内补办手续）。

　　4、农合特殊材料审批

　　由主治医师填写特殊材料申请单（粘贴产品合格证）→科主任签署意见→院农合窗口审批、盖章→市农合办审批（人寿保险公司一楼农合办）。

　　使用特殊材料单价在300元以上者均要进行审批。

特殊材料按70%进入可报。

有限价的必须按限价金额，超出最高支付限额部分不予补助。

特殊材料要先审批后使用，特殊情况下延迟至手术后24小时审批。

　　特殊检查不用审批，按85%或100%进入可报金额进行补助。

　　二、职工、居民医保和郑煤医保病人住院办理流程

　　1、职工、居民及郑煤病人持住院证、医保卡、身份证复印件，48小时内到医保窗口审批盖章→住院收费处交医保卡，办理住院手续→到病区将住院证及身份证明复印件交给护士→安排住院。

　　2、职工、居民医保和郑煤医保病人出院办理流程

　　病人持出院证→办理结账报销手续，取回医保卡。

　　3、医保转院手续办理

　　因病情需要，确需到上级医院转院或外诊检查的，由所住科室医师开具证明到医保科领取转院表,然后有主管医师填写外诊或转院申请表→医保窗口登记盖章→医保中心审批备案。

　　（必须先办手续后外转，急诊病人可先转院，三日内持急诊证明补办手续）。

　　4、医保特殊检查、治疗、材料审批

　　特殊材料医生填写特殊材料申请单→科主任签署意见→医保科审批盖章使用（超过100元审批）。

　　特殊检查医生填写双联检查申请单→科主任签署意见→医保科审批盖章使用。

（指CT、核磁共振、彩超等单价在100元以上的检查项目）。

　　特殊用药使用单片、单支在100元以上的药品要填写特殊用药申请单→科主任签署意见→医保科审批使用。

　　以上审批后的申请单均要附在归档病历中。

　　二、医保、农合住院报销比例

　　1、职工医保

　　住院报销比例起付线880元（在职报94%，退休报96%），离休、伤残报100%，零起步。

年最高报9万+18万=29万元。

　　2、居民医保

　　住院报销比例起付线300元，报72%，年封顶5万+5万=8万。

（职工和居民乙类药品和项目个人自负15%，特殊材料个人自负20%）

　　3、农合

　　住院报销比例县级起付线400元，≤2000元报60%、2000元以上报80%，最高封顶15万元，执行临床路径单病种付费的补助比例分别提高5%，为65%和85%，对一次性政策范围内住院医疗费用超过5万元的，新农合实行分段补偿，5万元以内的（含5万元）的按比例补偿，5-8万元（含8万）部分按80%的比例补偿，8万元以上部分按90%的比例补偿，一年内二次入院的起伏线减半。

　　按病种付费的及纳入农村儿童重大疾病医疗保障的病种，按相

　　应规定进行补偿。

　　外伤按70%进入报销程序报销；≤14岁儿童、重症精神病人起付线减半。

　　特殊材料按70%进入报销程序；诊疗项目费用按100%或85%纳入农合报销）。

　　4、郑煤职工医保报销比例

　　郑煤职工医保起付线900元，在职报85%，退休报90%，四合一报95%，离休报100%。

年度内二次及起以后住院起付线减半，年最高报8万元+20万元=28万元。

补充保险特殊人群基本医保报完后剩余可报部分再报。

　　5、产妇分娩

　　降消项目（降消办规定）

　　单胎顺产定补300元。

　　合并有并发症时，总花费不限价，但仍补助300元。

　　农合生产（市农合办规定）

　　单胎顺产限价1160元，定补450元。

　　剖宫产按比例补助。

{在医院医保农合培训上的讲话}.

　　病理性分娩，按正常报销比例计算。

　　低保补助病人按农合补助后，剩余的可报部分按50%补助。

　　三、门诊重症慢性病的办理及使用

（一）、医保重症慢性病办理程序

　　到医保科领取申请表→医生填写申请表→由医保科审核盖章报送医保中心登记备案→医保中心统一体检认定并发放《重症慢性病就医证》。

（1）、医保重症慢性病病种

　　老重症慢性病病种（九种）1、慢性肾功能衰竭透析。

2、肾脏、骨、骨髓移植后使用抗排异药品。

3、癌症病人放、化疗和支持药品。

　　4、再生障碍性贫血，5、慢性糖尿病并发症，月最高支付职工510元（居民300元）。

6、脑血管意外后遗症，月最高支付职工310元（居民170元）。

7、阻塞性肺气肿，月最高支付职工250元（居民160元）。

8、肝硬化，月最高支付职工480元（居民240元）。

9、Ц级以上心衰，月最高支付职工280元（居民240元）。

　　新增补的重症慢性病病种1、冠状动脉粥样硬化性心脏病，月

　　最高支付职工190元（居民120元）。

2、高血压病Ц期以上，月最高支付职工140元（居民90元）。

3、慢性肾炎（需伴有肾功能损害），月最高支付职工290元（居民180元）。

4、类风湿关节炎，月最高支付职工210元（居民130元）。

5、慢性活动性肝炎，月最高支付职工290元（居民180元）。

6、2型糖尿病，月最高支付职工210元（居民130元）。

　　2、使用方法{在医院医保农合培训上的讲话}.

　　持《重症性病就医证》就诊，使用慢性病专用处方，根据申请病种对症用药，超出病种范围用药要另取普通医保处方使用。

老病种前4项先自费垫支，每季度到中心报销，超100元到医保中心审批取药。

　　患者使用时，要建立门诊病历，病历中详细记载每次就医、用药情况，就诊结束时将门诊病历存放在医保门诊，每次最多取15日至30日药量，持处方到门诊咨询台加盖审核章。

　　3、报销比例

　　职工医保病人在职报销80%，退休报销85%，城镇居民医保病人在参保一年以后可以申请办理重症慢性病，在门诊就医报销50%。

（二）农合重症慢性病种

　　1、申请程序

　　病人持农合证、农合卡、身份证、县级以上医院诊断证明，到所在乡农合办领取重症慢性病申请表，到医院农合窗口审批盖章后带相应资料报送所在乡农合办。

报销时持就医门诊病历、处方、发票到乡农合办办理。

　　2、农合重症慢性病种

　　五种特殊病种门诊费用按50%报销，包括恶性肿瘤放化疗、

　　慢性肾功能不全透析治疗、器官移植抗排异治疗、再生障碍性贫血、血友病；

　　十种慢性病门诊费用按45%比例补偿，包括二级以上高血压、冠心病（非隐匿型）、有并发症的糖尿病、急性脑血管病后遗症、肝硬化时代偿期、结核病、（免费项目除外）、重症精神病、类风湿性关节炎、慢性阻塞性肺气肿及肺心病。

慢性病、特殊病门诊补偿不设起付线，与大病统筹补偿合计计算一个封顶线。

年度内补助金额与住院补助金额累计不超过统筹补偿封顶线15万元。

　　四、产妇降消补助条件、需提供资料

　　1、必须是本地农业户口

　　2、产妇降消补助需带

　　正常分娩或剖腹产（单病种）结账单、费用汇总明细、户口本首页和病人页复印件、病人及领钱人身份证复印件。

　　3、民政救助需带:

农合本、身份证、户口本、低保证或五保证复印件。

　　五、医保、农合意外伤害的条件及流程

　　1、不符合农合意外伤害补助的

（1）、有第三方负责人的；

（2）、因故意犯罪、酗酒、吸毒、自杀、自残、斗殴、交通事故等造成的；