各种病程记录模板.docx
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各种病程记录模板
XXXXXX医院
病历
姓名:
科别(病区):
床号:
住院号:
下列内容包括阶段小结、交班记录、接班记录、转出记录、转入记录、疑难病例讨论记录、术前讨论记录、术前小结、手术记录、术后首次病程记录、有创诊疗操作记录、抢救记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、24小时内入出院记录和24小时内入院死亡记录的标准格式,请参照进行书写。
2012-02-0909:
30阶段小结
[某某],[性别],XX岁,[婚姻],因“XXXXXX主诉”于2012-02-0710:
30[
科。
已住院[XXX]天。
入院情况:
简明扼要叙述入院时的阳性病史、重要查体及重要辅助检查结果。
入院诊断:
诊疗经过:
概述住院以来主要的病情变化、重要的检查、操作及其他诊治过程。
目前情况:
简要叙述目前的病情、查体及重要辅助检查。
目前诊断:
诊疗计划:
平诊或急诊
]收入我院
XXX
医师签名:
[XXX]
2012-02-1009:
30交班记录
[某某],[性别],XX岁,[婚姻],因“XXXXXX主诉”于
2012-02-0710:
30[
平诊或急诊
]收入我院
XXX
科。
入院情况:
简明扼要叙述入院时的阳性病史、重要查体及重要辅助检查结果。
入院诊断:
诊疗经过:
概述住院以来主要的病情变化、重要的检查、操作及其他诊治过程。
交(接)班记录可代替阶段小结。
目前情况:
简要叙述目前的病情、交班时查体及重要辅助检查。
目前诊断:
交班注意事项:
交班医师:
[XXX]
2012-02-1010:
00接班记录
[某某],[性别],XX岁,[婚姻],因“XXXXXX主诉”于
2012-02-0710:
30[
平诊或急诊
]收入我院
XXX
科。
入院情况:
简明扼要叙述入院时的阳性病史、重要查体及重要辅助检查结果。
入院诊断:
诊疗经过:
概述住院以来主要的病情变化、重要的检查、操作及其他诊治过程。
接班记录应由接班医师于接班后24小时内完成。
交(接)班记录可代替阶段小结。
目前情况:
简要叙述目前的病情、接班后查体及重要辅助检查。
目前诊断:
接班诊疗计划:
接班医师:
[XXX]
2012-02-1009:
30转出记录
[某某],[性别],XX岁,[婚姻],因“XXXXXX主诉”于2012-02-0710:
30[平诊或急诊]收入我院XXX
科。
今日转往XXX科继续治疗。
入院情况:
简明扼要叙述入院时的阳性病史、重要查体及重要辅助检查结果。
入院诊断:
诊疗经过:
概述住院以来主要的病情变化、重要的检查、操作及其他诊治过程,最后写“因XXXXXXX(转
科原因及会诊意见等)并请示医务科获准后,转往XXX科进一步治疗。
”转出记录应由转出科室医师在患者
转出科室前书写完成(紧急情况除外)。
转科记录可代替阶段小结。
医师签名:
第
1
页
XXXXXX医院
病历
姓名:
科别(病区):
床号:
住院号:
目前情况:
简要叙述目前的病情、转出时查体及重要辅助检查。
目前诊断:
转科目的:
注意事项:
转出科:
[XXX]
2012-02-1010:
00转入记录
[某某],[性别],XX岁,[婚姻],因“XXXXXX主诉”于2012-02-0710:
30[平诊或急诊]收入我院XXX
科。
今日转入我XXX科继续治疗。
入院情况:
简明扼要叙述入院时的阳性病史、重要查体及重要辅助检查结果。
入院诊断:
诊疗经过:
概述住院以来主要的病情变化、重要的检查、操作及其他诊治过程,最后写“因XXXXXX
(转科原因及会诊意见等),于2012年02月10日09时50分从XXX科转入我科进一步治疗。
”转入记录应
由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。
转科记录可代替阶段小结。
目前情况:
简要叙述目前的病情、转入后查体及重要辅助检查。
目前诊断:
转入诊疗计划:
转入科:
[XXX]
2012-02-1011:
30疑难病例讨论记录
讨论时间:
2012年02月10日10时20分
主持人:
XXX主任医师(医务科科长)。
注意主持人只能由科主任或具有副主任医师以上专业技术
任职资格的医师担任;在最后的签名处,主持人也必须手写签名表示对本记录的认可。
参加人员:
用逗号“,”或顿号“、”分隔,在每个参加人员的姓名后还要写出相应的专业技术职务,必要时可请护士长参加。
讨论意见:
XXX医师(经管医师)汇报病史及经过:
[某某],[性别],XX岁,因“XXXXXX主诉”于2012-02-07
10:
30[平诊或急诊]入院。
XXXXXXXX,XXXXXX,XXXXXXXXXXXXXX,XXXXXXXXX,XXXXXXX,XXXX。
(要抓住重点,简明扼要)。
本次讨论的主要目的是:
(可围绕明确诊断、具体治疗方案、治疗风险、病情预后等来确
立具体讨论目的)。
XXX医师:
XXXXXX,XXXXXXXXX,XXXXXXXXXX。
XXX主治医师:
XXXXXX,XXXXX,XXXXXXXXXXX,XXXX,XXXXXXXX。
XXX副主任医师:
XXXXXXX,XXXXXX,XXXXX,XXXXXXXXXXX,XXXXXXXXXXXX,XXXXXX。
陈勇副主任医师:
总结意见,得出最终结论。
(注意在讨论意见的记录中,最开始始终是经管医师汇
报病史,最后始终是主持人总结;中间的医师意见一般应按职称从低到高记录,也可按发言先后顺序记录)
记录者:
[XXX]
2012-02-1111:
00术前讨论记录
讨论时间:
2012年02月11日09时00分
主持人:
XXX主任医师(业务副院长)。
注意主持人只能由上级医师担任;一般在患者病情较重或
手术难度较大时才需要组织术前讨论;在最后的签名处,主持人也必须手写签名表示对本记录的认可。
参加人员:
用逗号“,”或顿号“、”分隔,在每个参加人员的姓名后还要写出相应的专业技术职务,必要时可请护士长参加。
讨论意见:
XXX医师(经管医师)汇报病史及经过:
[某某],[性别],XX岁,因“XXXXXX主诉”于2012-02-07
10:
30[平诊或急诊]入院。
XXXXXX,XXXXXXX,XXXXXXXXXXXXXXX,XXXXXXXX,XXXXXX,XXXXX。
(要抓住重
医师签名:
第2页
XXXXXX医院
病历
姓名:
科别(病区):
床号:
住院号:
点,简明扼要)。
本次讨论的主要目的是:
(可围绕术前准备情况、手术指征、手术具体方案及优缺点、可
能出现的意外及防范措施等来确立讨论目的)。
XXX医师:
XXXXXXX,XXXXXXX,XXXXXXXXX。
XXX主治医师:
XXXXX,XXXXXX,XXXXXXXXXXXX,XXXX,XXXXXXX。
XXX副主任医师:
XXXXXX,XXXXXXX,XXXX,XXXXXXXXXXXX,XXXXXXXXXXX,XXXXXXX。
XXX主任医师:
总结意见,做出最后决定。
(注意在讨论意见的记录中,最开始始终是经管医师汇报病
史,最后始终是主持人总结;中间的医师意见一般应按职称从低到高记录,也可按发言先后顺序记录)记录者:
[XXX]
2012-02-1116:
00术前小结
简要病情:
[某某],[性别],XX岁,[婚姻],因“XXXXXX主诉”于2012-02-0710:
30[平诊或急诊]收入我院综合科。
XXXXXX,XXXXXXX,XXXXX,XXX,XXXXXXX。
(简要叙述目前的病情、重要查体及相关辅助
检查;另外务必要体现出手术者术前查看患者的相关情况。
一般情况下,需要麻醉医师施行麻醉的择期手术才必须写术前小结。
)
术前诊断:
手术指征:
要分别写出手术适应症和禁忌症。
拟施手术名称和方式:
用中文书写,如属探查手术,应尽可能附加上探查之后拟继续做何手术的打算。
拟施麻醉方式:
术前准备:
包括1.常规化验检查和特殊检查结果;2.备皮及某些专科的手术局部准备;3.血型及
备血数量;4.皮肤过敏试验;5.术前用药及术中或术毕所需要应用的特殊物品;6.与患者和直系亲属
或委托人的谈话内容记录。
术中注意事项:
依手术中解剖部位的不同而注意手术操作中可能出现的副损伤,如甲状腺次全切除手术中的喉上神经、喉返神经的保护,肿瘤手术的基本操作原则等。
术后注意事项:
主要写出术后可能出现的并发症的观察和处理办法,各种引流管和生命体征的观察。
医师签名:
[XXX]
医师签名:
第3页
XXXXXX医院
病历
姓名:
科别(病区):
床号:
住院号:
手术记录
姓名:
[某某]性别:
[性别]年龄:
XX岁
科别(病区):
XXX科床号:
XX住院号:
XXXXXX
手术日期:
2012-02-12
手术名称:
术中诊断:
手术开始时间:
08:
50手术结束时间:
10:
10
手术者:
(即主刀姓名)
助理手术者:
(按主次列出助理手术者姓名)
麻醉方式:
麻醉医师:
(按主次列出麻醉医师姓名)
术中使用特殊药品和(或)医疗器械:
(如化疗药品、疝补片、各种支架、人工关节、钢板等)
手术经过:
手术经过的记录必须包含以下内容:
1.体位。
2.手术部位消毒方法。
3.手术切口及组织分层解剖。
4.手术步骤,包括探查脏器的顺序,术中所见病灶的解剖位置、外观形态、大小、与周围组织的关系等(必要时绘图表示),脏器有无变异,腹(胸、盆、颅)腔内积液(脓液、渗液、血液)量,切除范围,切除肿物的大小、剖面情况,缝合方式、缝线种类与规格,特殊补片或移植物的种类、来源与规格,引流物放置部位,创口处理方式,关腹(胸、盆、颅)腔前的纱布、器械清点、核准等。
术中有予以特殊处理如气管切开、呼吸机的使用,或体外循环、应用除颤器等均应扼要说明。
5.如改变原手术计划,须阐明理由,并征求近亲属的意见签字后执行。
6.要记录术中出血量、输血量、输液量,切除后的标本去向,是否送病理检查。
7.术中麻醉及麻醉中病人情况和所发生的意外情况、麻醉效果等。
8.术中所使用的特殊置换物,如眼科晶状体、各种支架、疝修补器材等,要将名称、型号、产地、
使用期限等说明贴在病历上备查。
9.术中如遇意外,应详细记录抢救措施与过程。
10.手术方式可在文字记录后用图示意,使之更加清晰、明确。
11.手术记录要求由第一手术者亲笔书写,如系第一助手所写必须由手术者签名负责,不能代签。
手术记录要求术后24小时内完成。
12.手术记录应当另起一页书写,即单独占一页或多页。
签名:
[XXX]
医师签名:
第4页
XXXXXX医院
病
历
姓名:
科别(病区):
床号:
住院号:
2012-02-1210:
40
术后首次病程记录
今日08:
50
在XXXX麻醉(要写明具体麻醉方式)
下为患者施行XXXXXX手术(要写明具体手术方式)。
患者置XXX体位,麻醉成功后,作XXXX切口逐层入腹,术中见XXXXXXXXXXXXXX(简明扼要描述术中所见及
操作、有无取病理标本、有无留置引流管等,要写出术中诊断是什么)。
手术及麻醉均顺利,术中失血约XXXml,液体总入量XXXXml(其中输红细胞悬液XXXml,血浆XXXml),总出量XXXXml(其中尿量XXXml)。
术毕
10:
20患者安返病房(走回或平车推回),返回病房后的生命体征及其他重要查体。
要注意记录术中所取病
理标本是否已建议家属送检并及时追查结果。
术后首次病程记录应由参加手术的医师在患者术后即时完成。
术后处理措施及注意事项
:
给出术后治疗建议,以及术后应当特别注意观察的事项。
医师签名:
[XXX]
2012-02-1210:
40
有创诊疗操作记录
(有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿
刺等)的记录,应当在操作完成后即刻书写,总体格式基本同日常病程记录,但内容必须包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况、操作过程是否顺利、有无不良反应、操作完成后的注意事项
及是否向患者说明等。
以下为一“胸腔穿刺引流记录”的范例:
)今日
10:
10在床旁为患者行右侧胸腔穿
刺置管引流。
患者置半卧位,局部用碘伏消毒后,铺无菌巾,以右腋中线第
8肋间作穿刺点,
5%利多卡因
局部浸润麻醉成功后,用穿刺针小心刺入右侧胸腔,可见淡黄色胸水抽出,导丝协助置入双腔引流管,外
接无菌引流袋,引流管用
4#丝线缝合固定于皮肤,缓慢引流出胸水,见双腔管均通畅,再次予穿刺点碘伏
消毒,无菌敷贴包扎妥当,结束操作。
操作全程顺利,操作结束后见引流管内淡黄色胸水持续缓慢流出,
患者自觉呼吸困难及心累、气促有所好转,未诉其他明显不适。
嘱其继续低流量吸氧,半卧位休息,胸水
每日释放总量不超过900ml。
密切观察引流情况及病情变化。
操作者:
XXX主治医师、XXX住院医师。
医师签名:
[XXX]
2012-02-1219:
00
抢救记录
(抢救记录应当在抢救结束后即刻书写,如的确因故不能即刻书写也必须在抢救结束后
6小时内据实
补记并加以说明;抢救记录的内容应包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专
业技术职称等;记录抢救时间应具体到分钟。
以下为一范例:
)患者于
18:
00突然出现呼之不应,呼吸减
慢、变浅,心率减慢至约
20-30次/分,血压测不出,脉搏微弱,立即给予
30:
2心肺复苏,双侧肘正中静
脉各建立1静脉通道并各使用乳酸钠林格氏液
500ml快速滴入,同时电话通知XX主治医师(总住院医师)
及XXX副主任医师(三线值班医师)协助抢救;
18:
03给予“利多卡因
100mgiv,肾上腺素1mgiv,阿托
品1mgiv”,持续胸外心脏按压并开始使用简易呼吸器外接氧气人工呼吸,患者仍呼之不应,心电监护提
示窦性心律无恢复;18:
05体外除颤仪到位,使用200J进行电除颤1次并继续心肺复苏,患者仍无自主心
跳及呼吸;18:
08再次使用200J进行电除颤1次并继续心肺复苏,心电监护仍提示窦性心律无恢复;18:
10气管插管成功,使用球囊辅助人工呼吸,开始持续胸外心脏按压;18:
11应用“洛贝林3mgiv,间羟胺0.375g
iv”,患者仍无自主心跳及呼吸;18:
12使用300J进行电除颤1次并继续胸外心脏按压,心电监护仍提示
窦性心律无恢复;18:
15XXX副主任医师查看患者,指示再次应用“肾上腺素1mgiv,洛贝林3mgiv,间
羟胺0.375giv”并继续胸外心脏按压;18:
18使用360J进行电除颤1次并继续胸外心脏按压,心电监护
仍提示窦性心律无恢复;18:
22征得患者父亲李刚同意后,予“利多卡因100mg、肾上腺素1mg、阿托品
1mg心内注射”并继续胸外心脏按压,患者仍无反应;18:
24、18:
28各使用360J进行电除颤1次并继续
胸外心脏按压,心电监护仍提示窦性心律无恢复;至18:
30患者仍无自主心跳及呼吸,双侧瞳孔散大,光
反射消失;18:
32行床旁心电图提示等电线,遂停止抢救,宣告患者临床死亡。
参加抢救人员:
XXX副主任医师(三线值班医师)、XX主治医师(总住院医师)、XXX住院医师、XXX护
师、XXX护士。
医师签名:
[XXX]
医师签名:
第
5
页
XXXXXX医院
病历
姓名:
科别(病区):
床号:
住院号:
2012-02-1309:
50出院记录
[某某],[性别],XX岁,因“XXXXXX主诉”于2012-02-0710:
30住入我院XXX科。
至2012-02-1309:
30
出院,住院总天数6天。
入院情况:
简明扼要叙述入院时的阳性病史、主要的体格检查、专科检查及重要辅助检查结果。
入院诊断:
诊疗经过:
概述住院期间主要的病情变化、重要的查体、辅助检查、主要操作、主要治疗药物、有无并发症或不良反应及其他诊治经过等;如做过手术,要注明手术名称、方式及病理检查结果;诊治还存在
什么问题均需说明。
出院记录应单独一页,由经治医师在患者出院后24小时内完成。
出院诊断:
诊断要用中文全名称,尽量符合国际疾病分类ICD-10的规定。
出院情况:
简要描述患者出院时的一般情况,重要查体及辅助检查等。
出院医嘱:
要包括1.病休时间;2.继续治疗的详细医嘱;3.如有伤口还需交代出院后换药的注意
事项;4.康复活动指导,包括恢复工作或劳动后注意事项;5.出院后有关随访以及其他需要特别关照病
人的注意事项。
医师签名:
[XXX]
医师签名:
第6页
XXXXXX医院
病历
姓名:
科别(病区):
床号:
住院号:
2012-02-1310:
00死亡记录
[某某],[性别],XX岁,[婚姻],[民族],[职业],因“XXXXXX主诉”于2012-02-0710:
30[平诊或急诊]
入院。
于2012-02-1310:
30(必须精确到分钟)在XXX科经抢救无效死亡。
入院情况:
概述入院时的阳性病史、主要查体及重要辅助检查结果。
入院诊断:
诊疗经过:
简要描述住院以来主要的病情变化、重要的检查、操作及其他诊治经过,重点记录病情恶
化的过程及抢救经过。
抢救中每一次病情大的演变及实施的每一项操作,记录时间应尽量精确到分钟。
家
属放弃抢救或治疗、以及是否同意尸检的情况也应在这里说明。
死亡记录应单独一页,由经治医师在患者死亡后24小时内完成。
死亡原因:
应填写导致死亡的主要直接原因
死亡诊断:
按导致死亡最主要的诊断依次列出
医师签名:
[XXX]
医师签名:
第7页
XXXXXX医院
病历
姓名:
科别(病区):
床号:
住院号:
2012-02-1516:
00死亡病例讨论记录
讨论时间:
2012年02月15日14时00分
主持人:
XXX主任医师(科主任)。
注意主持人只能由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任
职资格的医师担任;在最后的签名处,主持人也必须手写签名表示对本记录认可。
参加人员:
用逗号“,”或顿号“、”分隔,在每个参加人员的姓名后还要写出相应的专业技术职务,
必要时可请护士长参加。
讨论意见:
XXX医师(经管医师)汇报病史及经过:
[某某],[性别],XX岁,因“XXXXXX主诉”于2012-02-07
10:
30[平诊或急诊]入院。
于2012-02-1310:
30在综合科经抢救无效死亡。
XXXXXX,XXXXXXX,XXXXX,XXXXXXXXXXXXXXX,XXXXXXXX,XXXXXX,XXXXX。
(要抓住重点,简明扼要,对病情恶化的过程及抢救经过
可重点描述。
总的说来,相当于对“死亡记录”中的“诊疗经过”进行再精简。
)
XXX医师:
XXXXXXX,XXXXXXX,XXXXXXXXX。
XXX医师:
XXXX,XXXXXX,XXXXX,XXXX。
XXX主治医师:
XXXXX,XXXXXX,XXXXXXXXXXXX,XXXX,XXXXXXX。
XXX副主任医师:
XXXXXX,XXXXXXX,XXXX,XXXXXXXXXXXX,XXXXXXXXXXX,XXXXXXX。
XXX主任医师(科主任):
总结意见、经验及教训。
(注意在讨论意见的记录中,最开始始终是经管医
师汇报病史,最后始终是主持人总结;中间的医师意见一般应按职称从低到高记录,也可按发言先后顺序
记录;死亡病例讨论(记录)应在患者死亡后1周内完成,且死亡病例讨论记录应另起一页书写,即单独占一页或多页。
)
记录者:
[XXX]
医师签名:
第8页
XXXXXX医院
病历
姓名:
科别(病区):
床号:
住院号:
24小时内入出院记录
姓
名:
职
业:
[按国标类别填写,分
13种]
性
别:
入院时间:
2012-09-2610:
30
年
龄:
出院时间:
2012-09-2616:
00
主诉:
入院情况:
简明扼要叙述入院时的现病史(重点写出为何入院)、既往史、个人史、月经婚育史、家
族史、主要的体格检查、专科检查及重要辅助检查结果。
入院诊断:
诊疗经过:
重点描述入院后主要的病情变化、做了哪些检查及治疗、有无并发症或不良反应及其他诊
治经过等,需写明患者为何原因出院以及诊治尚存在的具体问题。
24小时内入出院记录应单独一页或多页,
由经治医师在患者出院后24小时内完成。
出院情况:
简要描述患者出院时的一般情况,重要查体及辅助检查等。
出院诊断:
诊断要用中文全名称,尽量符合国际疾病分类ICD-10的规定。
出院医嘱:
要包括1.病休时间;2.继续治疗的详细医嘱;3.如有伤口还需交代出院后换药的注意
事项;4.康复活动指导,包括恢复工作或劳动后注意事项;5.出院后有关随访以及其他需要特别关照病
人的注意事项。
医师签名:
[XXX]
医师签名:
第9页
XXXXXX医院
病历
姓名:
科别(病区):
床号:
住院号:
24小时内入院死亡记录
姓
名:
职
业:
[按国标类别填写,分
13种]
性
别:
入院时间:
2012-09-2610:
30
年
龄:
死亡时间:
2012-09-2615:
00
主诉:
入院情况:
简明扼要叙述入院时的现病史(重点写出为何入院)、既往史、个人史、月经婚育史、家
族史、主要的体格检查、专科检查及重要辅助检查结果。
入院诊断:
诊疗经过(抢救经过):
重点记录主要的病情变化情况、抢救时间、抢救措施及经过、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等,记录抢救的时间应具体到分钟。
家属放弃抢救或治疗、以及是否同意尸检
的情况也