未签劳动合同劳动仲裁申请书Word文档格式.docx

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住所地：

邮编：

法定代表人：

XX职务：

XX电话：

请求事项：

1.依法裁决被申请人支付申请人20XX年9月的双被工资

2750元。

2.依法裁决被申请人支付申请人法定休假日，双休日以

及工作日延长劳动时间的加班工资，合计2283元。

3.依法裁决被申请人补缴申请人2008年8月和9月的社会劳动保险费，基数为1369。

申请人于20XX年8月1日起于被申请人建立劳动关系，当时被申请人口诉试用期为一个月，工资为900元;

第二个

月转正后一个月为1200元。

两班倒，一天9个小时，一个月3天休息，双休日正常上班。

直至第二个月9月25日为

止，被申请人都没与申请人签定书面劳动合同，8月份工作

日延长劳动时间共计76.36个小时，双休日加班10日;

9月

1日至9月25日工作日延长劳动时间共计31.36个小时，双

休日加班4日;

法定假期中秋节1日;

被申请人没有为申请人缴纳社会劳动保险。

现根据《劳动合同法》第八十二条规定用人单位自用工

之日起超过一个月不满一年未与劳动者订立书面劳动合同的，应当向劳动者每月支付二倍工资。

因此被申请人应该支付9月份的双倍工资2750元。

根据《江苏省工资支付条例》第二十条规定用人单位安

排劳动者加班加点，应当按照下列标准支付劳动者加班加点的工资：

（一）工作日延长劳动时间的，按照不低于本人工资的百分之一百五十支付加点工资；

（二）在休息日劳动又不能在六个月之内安排同等时间补

休的，按照不低于本人工资的百分之二百支付加班工资；

（三）在法定休假日劳动的，按照不低于本人工资的百分之三百支付加班工资；

因此被申请人应该支付8月1日至9月25日的加班工资2750元。

根据《劳动法》第七十二条规定用人单位和劳动者必须

依法依法参加社会保险，缴纳社会保险费。

因此被申请人应补缴8月和9月的社会劳动保险费，基数1369。

XX市鼓楼区劳动争议仲裁委员会

申请人：

XX年XX月XX日

未签劳动合同劳动仲裁申请书范本申诉人：

男，汉族，19XX年XX月XX日出生，

身份证号：

住住址：

XX市XX区

通讯方式：

代理人：

XX,XX律师事务所律师

电话：

被诉人：

XX建设劳务有限公司（劳务派遣单位）

总经理

XXXX建设工程有限公司（用工单位）

申请事项：

1、请求裁决被诉人支付申诉人9级工伤伤残补偿金合计

人民币52362元。

2、请求裁决被诉人支付申诉人将来必然会发生的后续治

疗费7000元（司法鉴定书确认）

3、请求裁决被诉人支付申诉人在医院治疗工伤期间的伙

食补助费2520元。

3、请求裁决被诉人补交申诉人于2008年2月26日开始参保至今的社会保险费（包括基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险）。

4、请求裁决被诉人向申诉人支付因没有与劳动者签订书

面劳动合同而应当向劳动者每月支付二倍的工资，即11月

的工资赔偿共计22000元的赔偿。

5、请求裁决被诉人支付给申诉人经济补偿5000元（解除

劳动合同时每满一年工龄支付一个月工资给劳动者，不足六

个月的按半个月工资予以补充）。

6、请求裁决被诉人支付申诉人2009年2月致2009年11月的加班工资24000元

事实与理由：

2008年2月XXX应聘到XXXX建设劳务有限公司，职位为电焊工，月基本工资为2000元，公司承诺一个月后与其签

订书面劳动合同，入职后公司以种种借口拖延劳动合同的签订，也没有为其购买职工基本社保。

2009年3月XX被XXXX

建设劳务有限公司劳务派遣到XXXX建设工程有限公司的项

目工地上工作，2009年11月14日在工作过程中从高约4米处跌落致左足受伤，送XX第一骨科医院被确诊为“左足

跟骨粉碎性骨折”，后被劳动和社会保障行政部门认定为工

伤，2010年6月8日被XX市劳动能力鉴定委员会（成劳鉴字2457号）评定为工伤伤残9级。

2010年5月3日经XX西南司法鉴定中心鉴定确认“被鉴定人XXX后续医疗费用还需人民币7000元”。

根据以下法律法规被诉人应当承担相应的法

律责任：

1、依据《工伤保险条例》第十七条、第三十五条和《XX省人民政府关于贯彻《工伤保险条例》的实施意见》的规定

被诉人应当支付给申诉人52362元的工伤伤残补助金（其中含：

一次性伤残补助金本人工资8个月，一次性医疗补助金

和一次性伤残就业补助金16个月）。

2、依据《中华人民共和国劳动合同法》第八十二条的规

定和《中华人民共和国劳动合同法实施条例》第七条的规定，

用人单位不与劳动者签定书面合同，自用工之日起满一个月

的次日起应向劳动者支付本人工资标准2倍的工资，申诉人

依法应当获得22000元的赔偿（即11月的工资赔偿）。

3、依据《中华人民共和国劳动合同法》第三十八条、第

四十六条和第四十七条的规定，用人单位应当向劳动者支付

经济补偿金，即：

每满一年支付一个月工资的标准向劳动者支付，不满六个月的向劳动者支付半个月工资的经济补偿，

申诉人应当获得两个半的工资补偿共计5000元。

为了维护法律的尊严，保护劳动者的合法利益，恳请仲裁

委员会依法支持申诉人的主张。

此致

XX市劳动仲裁委员会

申诉人：

20XX年XX月XX日

附：

1、《劳动争议仲裁申请书》副本2份

2、《证据清单》一份

未签劳动合同劳动仲裁申请书范本申请人：

xxx

男，汉族，1XXX年XX月XX日出生，，现住XXX市XXX区XXX路XXX号。

联系电话：

XXXXXX

被申请人：

XX有限公司，住所地：

XX市XX区XXX路XXX

号。

XXX职务：

一、裁决被申请人向申请人支付解除劳动合同经济补偿金

5200元（月平均工资2600元*2）o

二、裁决被诉人向申请人支付2008年6月至2010年6月加班费共54455.15元，其中：

1、延时工作时间加班费18670.34元及25%的经济补偿金4667.58元;

2休息日加班费24893.79元及25%的经济补偿金6223.44元；

。

以上二项合计：

XXX元。

申请人于1995年10月进入被诉人单位工作，任司机一职

至今。

2007年12月28日，双方签订了无固定期限劳动合同，约定申请人为总务部司机，约定申请人正常工作时间月工资

为700元，每日工作8小时、每周工作5天。

但事实上，被申请人要求我除每周正常工作5天处，星期六、日还要求我

随时出车，平均每月星期六、日3天以上（公司出车均有打

卡记录，由公司保管，请仲裁庭要求被申请人提供我的2008

年6月至2010年6月间的考勤记录）。

另外，休息日也是随时出车加班，我早上6时30分出车接送公司员工上班，直到18时10分接公司员工下班，送完员工需要到20时，除

去中午吃饭和休息时间1个小时、平均每日延长工作3个小

时以上，同时，非星期一至五晚上随时候命出车加班，具体时间以公司保管的打卡记录为准。

我为被申请人加班，但被申请人却没有按《劳动法》的规定给我安排补休，也没有按规定为我支付加班费。

从被申请人发给我的工资条可以看出，我的加班时数、加班工资均为零，按照双方劳动合同约定的月工资940元（2008年7月1日双方协商将我的合同工资变更为940元）为基数计算，2008年6月至2010年6月间，被申请人拖欠我延时工作时间加班费18670.34元（940元

/21.75T.5倍*3个小时*4周*12个月*2年）未付、拖欠我休息日工作时间加班费24893.79元（940元/21.75*2倍*8个小时*3天*12个月*2年）未付。

为此，我多次找被申请人领

导协商要求支付，被申请人均予以拒绝。

被申请人的行为严重违反了《劳动法》和《劳动合同法》的规定，根据《中华人民共和国劳动合同法》第38条第2项和46条第1项的规定，我于XX年XX月XX日以被申请人“未及时足额支付劳动报酬”为由向被申请人提出了解除劳动合同关系，由于被申请人拒绝支付我的加班费和经济补偿金，为维护申请人的

合法权益，特向贵会申请仲裁，请求仲裁委在查明事实的基础上支付我的仲裁请求，依法裁决。

XXX市劳动争议仲裁委员会

XXX（签名）

年月曰

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