小儿内科4个病种临床路径.docx

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小儿内科4个病种临床路径

轮状病毒肠炎临床路径

（2009年版）

一、轮状病毒肠炎临床路径标准住院流程

（一）适用对象。

第一诊断为轮状病毒肠炎（ICD-10：

A08.001）

（二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南－小儿内科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《诸福棠实用儿科学（第七版）》（人民卫生出版社）

1.病史：

6-24月龄小儿多见，腹泻，大便为黄稀便、水样或蛋花汤样，每天可达10余次，伴或不伴发热、呕吐。

2.体征：

有或无脱水征，肠鸣音活跃。

3.实验室检查：

大便常规镜检正常，或见少许白细胞，无吞噬细胞；血常规白细胞正常或轻度升高；大便轮状病毒检测阳性可确诊。

（三）治疗方案的选择。

根据《临床诊疗指南－小儿内科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《诸福棠实用儿科学（第七版）》（人民卫生出版社）

1.消化道隔离至腹泻缓解。

2.根据临床表现和实验室检查纠正脱水和电解质酸碱紊乱。

（四）标准住院日为4-7天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10：

A08.001轮状病毒肠炎疾病编码。

2.当患者同时具有其他疾病诊断，只要住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）入院后第1-2天。

1.必须检查的项目：

（1）血常规、尿常规、大便常规；

（2）C反应蛋白（CRP）；

（3）肝肾功能、血电解质；

（4）大便轮状病毒检测。

2.根据患儿病情可选择：

血气分析、大便乳糖检测等。

（七）药物选择。

1.口服补液盐或静脉补液。

2.肠道菌群调节剂。

3.胃肠粘膜保护剂。

（八）必须复查的检查项目。

1.血常规、尿常规、大便常规。

2.血电解质。

（九）出院标准。

1.体温正常，腹泻好转。

2.无呕吐，脱水纠正。

3.大便常规、电解质正常。

（十）变异及原因分析。

1.存在使腹泻进一步加重的其他疾病，需要处理干预。

2.患儿入院时已发生严重水、电解质紊乱，需进行积极对症处理，完善相关检查，向家属解释并告知病情，导致住院时间延长，增加住院费用等。

二、轮状病毒肠炎临床路径表单

适用对象：

第一诊断为轮状病毒肠炎（ICD-10：

A08.001）

患者姓名：

性别：

年龄：

门诊号：

住院号：

住院日期：

年月日出院日期：

年月日标准住院日：

4-7天

时间

住院第1天

住院第2-3天

住院第4-7天（出院日）

主要

诊疗

工作

□询问病史及体格检查

□病情告知

□如患儿病情重，需及时请示上级医师

□上级医师查房

□整理送检项目报告，有异常者应及时向上级医师汇报，并予相应处理

□注意防治并发症

□上级医师查房，同意其出院

□完成出院小结

□出院宣教：

向患儿家属交代出院注意事项，如随访项目，间隔时间，观察项目等

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□腹泻护理常规

□饮食：

流质、半流质，乳糖不耐受者为低乳糖奶粉喂养

□病重者予呼吸、心电监护，吸氧

□口服补液盐：

按需供给

□肠道菌群调节剂

□胃肠粘膜保护剂

临时医嘱：

□血常规、尿常规、大便常规，CRP，肝肾功能，电解质

□大便轮状病毒检测

□必要时做血气分析、大便乳糖检测

□根据血气分析结果予以纠正酸碱失衡及电解质紊乱

□按照脱水程度予以补液

□高热时降温处理

长期医嘱：

□腹泻护理常规

□饮食

□服补液盐：

按需供给

□肠道菌群调节剂

□胃肠粘膜保护剂

临时医嘱：

□必要时复查血气分析、电解质

□根据脱水程度、电解质及血气分析结果予以液体疗法

□高热时降温处理

□必要时查心电图、心肌酶谱

出院医嘱：

□出院带药

□门诊随诊

主要

护理

工作

□入院护理评估

□入院宣教

□定时测量体温

□严格记录出入液量

□每日护理评估

□定时测量体温

□严格记录出入液量

□出院宣教

病情

变异

记录

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

护士

签名

医师

签名

支原体肺炎临床路径

（2009年版）

一、支原体肺炎临床路径标准住院流程

（一）适用对象。

第一诊断为支原体肺炎（ICD-10：

J15.7）

（二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南－小儿内科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《诸福棠实用儿科学（第七版）》（人民卫生出版社）

1.多发年龄为5-18岁。

2.咳嗽突出而持久。

3.肺部体征少而X线胸片改变出现早且明显。

4.使用青霉素无效，大环内酯类抗生素治疗效果好。

5.外周血白细胞数正常或升高。

6.血清肺炎支原体IgM抗体阳性或血清冷凝集滴度＞1:

32或咽拭子分离支原体阳性，可作为临床确诊的依据。

（三）治疗方案的选择。

根据《临床诊疗指南－小儿内科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《诸福棠实用儿科学（第七版）》（人民卫生出版社）

1.大环内酯类抗生素（遵循儿科用药的方法）。

2.对症治疗（如雾化吸入）。

（四）标准住院日为7-14天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10：

J15.7支原体肺炎疾病编码。

2.当患者同时具有其他疾病诊断，只要住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）入院后第1-2天。

1.必须检查的项目：

（1）血常规、尿常规、大便常规；

（2）C反应蛋白（CRP）；

（3）肝肾功能、血电解质；

（4）血清肺炎支原体抗体测定或血清冷凝集试验或咽拭子分离支原体；

（5）X线胸片。

2.根据患儿的病情，必要时做痰培养、血气分析、心肌酶谱、肺部CT、支气管镜检查、呼吸道病毒和细菌检测等。

（七）药物选择与使用时机。

抗菌药物：

按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。

（八）必须复查的检查项目。

1.血常规、CRP、肝肾功能。

2.胸片。

（九）出院标准。

1.咳嗽明显减轻,一般状况良好。

2.连续3天腋温＜37.5℃。

3.X线胸片显示炎症吸收好转。

（十）变异及原因分析。

1.难治性支原体肺炎,即对大环内酯类抗生素反应不佳的支原体肺炎,包括三方面:

（1）病情较重,有肺外并发症,单用大环内酯类抗生素不能控制病情;

（2）大环内酯类抗生素治疗2周,仍有咳嗽,肺部阴影持续无吸收好转;

（3）混合其他病原体感染，需要延长住院治疗时间。

2.对于难治性支原体肺炎患儿,若病情重,可在炎症反应的极期加用肾上腺皮质激素或静注丙种球蛋白,亦可合用利福平。

导致住院时间延长，医疗费用增加。

二、支原体肺炎临床路径表单

适用对象：

第一诊断为支原体肺炎（ICD-10：

J15.7）

患者姓名：

性别：

年龄：

门诊号：

住院号：

住院日期：

年月日出院日期：

年月日标准住院日：

7-14天

时间

住院第1天

住院第2-4天

住院第5-9天

住院第10-14天（出院日）

主

要

诊

疗

工

作

□询问病史及体格检查

□病情告知

□如患儿病情重，应及时通知上级医师

□上级医师查房

□根据送检项目报告，及时向上级医师汇报，并予相应处理

□注意防治并发症

□完成病程录，详细记录医嘱变动情况（原因和更改内容）

□上级医师查房

□上级医师查房，同意其出院

□完成出院小结

□出院宣教

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□肺炎护理常规

□饮食

□抗生素

□止咳祛痰剂

□雾化吸入治疗

□对症治疗

临时医嘱：

□血、尿、大便常规

□CRP、肝肾功能

□血清肺炎支原体抗体测定或血清冷凝集试验或咽拭子分离支原体试验

□X线胸片

□必要时血气分析、心肌酶谱

长期医嘱：

□肺炎护理常规

□饮食

□抗生素

□止咳祛痰剂

□雾化吸入治疗

□对症治疗

□心肌酶谱异常者加护心肌治疗

□肝功能异常者保肝治疗

临时医嘱：

□必要时做心电图、呼吸道病毒和细菌检测、血气分析、肺功能、胸部CT

长期医嘱：

□肺炎护理常规

□饮食

□抗生素

□止咳祛痰剂

□雾化吸入治疗

□对症治疗

□心肌酶谱异常者继续护心肌治疗

□肝功能异常者继续保肝治疗

临时医嘱：

□复查血常规、CRP、肝肾功能

□复查胸片

出院医嘱：

□出院带药

□门诊随诊

主要

护理

工作

□入院护理评估

□入院宣教

□叮嘱患儿卧床休息，定时测量体温

□观察体温波动及一般状况

□观察咳嗽程度、保持呼吸道畅通

□观察药物副作用（皮疹、胃肠道反应）

□观察患儿一般状况

□观察体温波动

□观察咳嗽程度

□出院宣教

病情

变异

记录

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

护士

签名

医师

签名

麻疹合并肺炎临床路径

（2009年版）

一、麻疹合并肺炎临床路径标准住院流程

（一）适用对象。

第一诊断为麻疹合并肺炎（ICD-10：

B05.201↑J17.101*）

（二）诊断依据。

根据《传染病学（第三版）》（复旦大学出版社），《诸福棠实用儿科学（第七版）》（人民卫生出版社）

1._______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________湿罗进行性下降。

_________________________________________________________________________________________________流行病学资料。

2.麻疹各期临床表现（麻疹黏膜斑、皮疹特征、皮疹消退后留下的色素沉着及糠麸样脱屑等）。

3.在患麻疹病程中出现全身中毒症状加重，咳嗽加剧，气急，发绀，肺部有细湿啰音等明显体征。

4.X线胸片提示肺部感染病灶。

5.呼吸道分泌物致病原检测阳性或血标本检测麻疹病毒IgM抗体阳性。

（三）治疗方案的选择。

根据《传染病学（第三版）》（复旦大学出版社），《诸福棠实用儿科学（第七版）》（人民卫生出版社）

1.呼吸道隔离至出疹后10天。

2.氧疗：

鼻导管、面罩，必要时人工机械通气治疗。

3.雾化吸入疗法。

4.抗病毒治疗，必要时加用抗生素治疗。

5.加强支持治疗，必要时给予丙种球蛋白静注。

（四）标准住院日为10-14天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10：

B05.201↑J17.101*麻疹合并肺炎疾病编码。

2.当患者同时具有其他疾病诊断，只要住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）入院后第1-2天。

1.必须检查的项目：

（1）血常规、尿常规、大便常规；

（2）C反应蛋白（CRP）；

（3）肝肾功能、心肌酶谱；

（4）血清麻疹病毒IgM抗体；

（5）血气分析；

（6）X线胸片，心电图。

2.根据患儿病情可选择：

必要时行呼吸道分泌物其他致病原检测，肺部CT，细胞免疫功能检测等。

（七）药物选择与使用时机。

1.抗病毒药物。

2.抗菌药物：

按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。

（八）必须复查的检查项目。

1.血常规。

2.C反应蛋白（CRP），心肌酶谱。

3.胸片。

（九）出院标准。

1.体温正常，咳嗽减轻，精神好转。

2.肺部体征减轻。

3.X线胸片提示肺部炎症吸收好转。

（十）变异及原因分析。

1.存在使肺炎进一步加重的其他疾病，需要处理干预。

2.患儿入院时已发生严重肺部感染、呼吸困难，需进行积极对症处理，完善相关检查，导致住院时间延长，增加住院费用等。

二、麻疹合并肺炎临床路径表单

适用对象：

第一诊断为麻疹合并肺炎（ICD-10：

B05.201↑J17.101*）

患者姓名：

性别：

年龄：

门诊号：

住院号：

住院日期：

年月日出院日期：

年月日标准住院日：

10-14天

时间

住院第1天

住院第2-4天

住院第5-9天

住院第10-14天

（出院日）

主

要

诊

疗

工

作

□询问病史及体格检查

□病情告知

□如患儿病情重，应及时通知上级医师

□填写传染病卡和报告

□重症肺炎合并心力衰竭、呼吸衰竭者的治疗原则详见相应章节

□上级医师查房

□询问送检项目报告，有异常者应及时向上级医师汇报，并予相应处置

□注意防治并发症

□上级医师查房

□致病原一旦明确，根据结果调整治疗药物

□上级医师查房，同意其出院

□完成出院小结

□出院宣教

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□麻疹、肺炎护理常规

□饮食

□病重者予心电监护，吸氧

□抗病毒药物

□抗生素

□雾化、吸痰

□止咳祛痰

临时医嘱：

□血、尿、大便常规

□血CRP，肝肾功能，电解质，血心肌酶谱

□血气分析

□血麻疹IgM抗体

□胸片，心电图

□高热时退热治疗

□补液

长期医嘱：

□麻疹、肺炎护理常规

□饮食

□病重者予心电监护，吸氧

□抗病毒药物

□抗生素

□雾化、吸痰

□止咳祛痰

□心肌酶谱学显著异常者加护心肌治疗

□肝功能异常者保肝治疗

临时医嘱：

□高热时退热治疗

□补液

□必要时行呼吸道分泌物其他致病原检测，

□必要时复查血气分析

□必要时肺部CT

□必要时细胞免疫功能检测

长期医嘱：

□麻疹、肺炎护理常规

□饮食

□止咳祛痰

□抗病毒药物

□抗生素

□心肌酶谱异常者继续护心肌治疗

□肝功能异常者继续保肝治疗

临时医嘱：

□复查X线胸片

□复查血常规、CRP

出院医嘱：

□出院带药

□门诊随诊

主要

护理

工作

□传染病入院宣教

□入院护理评估

□患儿卧床休息，定时测量体温

□生活护理

□护理评估

□生活护理

□传染病出院宣教

病情

变异

记录

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

护士

签名

医师

签名

母婴ABO血型不合溶血病临床路径

（2009年版）

一、母婴ABO血型不合溶血病临床路径标准住院流程

（一）适用对象。

第一诊断为母婴ABO血型不合溶血病（ICD-10:

P55.101）

行光疗99.83或换血治疗99.01

（二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南-小儿内科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《诸福棠实用儿科学（第七版）》（人民卫生出版社）

1.黄疸出现早，达到病理性黄疸诊断标准。

2.母婴血型不合：

母亲血型多为O型，婴儿血型为A型或B型。

3.实验室检查有血红蛋白下降、网织和/或有核红细胞升高、高间接胆红素血症等溶血依据；Coombs（抗人球蛋白）试验阳性和/或抗体释放试验阳性可明确诊断。

（三）治疗方案的选择。

根据《临床诊疗指南-小儿内科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《诸福棠实用儿科学（第七版）》（人民卫生出版社）

1.降低胆红素治疗：

根据高胆红素血症的程度决定光疗、换血等措施。

2.预防高胆红素脑病：

必要时使用白蛋白。

3.减轻溶血：

必要时给予静注丙种球蛋白。

4.纠正贫血：

必要时输血。

（四）标准住院日为7-10天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10：

P55.101母婴ABO血型不合溶血病疾病编码。

2.当患者同时具有其他疾病诊断，只要住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）入院后第1-2天。

1.必须检查的项目：

（1）血常规、尿常规、大便常规；

（2）外周血血细胞涂片，网织红细胞计数；

（3）血清胆红素、肝肾功能、电解质；

（4）患儿及其母亲血型鉴定；

（5）Coombs（抗人球蛋白）试验和/或抗体释放试验。

2.如需行换血，则要完善凝血功能、感染性疾病筛查。

（七）光疗和换血疗法的注意事项。

1.光疗注意事项：

（1）按照《临床技术操作规范－儿科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）执行；

（2）光疗过程中注意适当增加补液量，以防光疗中体液丢失过多；

（3）注意监测体温，光疗特别是荧光灯管光疗时可因环境温度升高引起发热；

（4）光疗中注意保护患儿的双眼和会阴部；

（5）密切监测胆红素水平。

2.换血疗法的注意事项：

（1）按照《临床技术操作规范－儿科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）执行；

（2）严格掌握换血指征，必须签署换血同意书。

（八）必须复查的检查项目。

1.血常规。

2.胆红素、电解质。

（九）出院标准。

1.血清胆红素稳定下降，结束光疗24-48小时后，胆红素仍低于需要临床干预的黄疸标准。

2.血红蛋白稳定。

3.患儿一般情况好，体重增加理想。

（十）变异及原因分析。

1.存在使高胆红素血症进一步加重的其他情况，需要处理干预。

2.患儿如发生胆红素脑病，需要其他相关检查及处理，延长住院治疗时间。

二、母婴ABO血型不合溶血病临床路径表单

适用对象：

第一诊断为母婴ABO血型不合溶血病（ICD-10:

P55.101）

行光疗99.83或换血99.01

患者姓名：

性别：

年龄：

门诊号：

住院号：

住院日期：

年月日出院日期：

年月日标准住院日：

7-10天

时间

住院第1天

住院第2天

住院第3天及以后

主

要

诊

疗

工

作

□询问病史及体格检查

□病情告知

□如患儿病情重，应及时通知上级医师

□上级医生查房，明确诊断

□根据胆红素变化情况判断是否继续光疗

□监测血常规，根据贫血程度及进展情况决定是否换血或输血

□注意防治并发症

□上级医生查房

□患儿胆红素血症显著改善，可逐渐延长检测胆红素间隔时间

□完善胆红素脑损伤相关检查

重

要

医

嘱

长期医嘱：

□新生儿/早产儿护理常规

□体重≤2千克者入暖箱

□根据患儿一般情况决定能否开奶。

如能进食，按患儿孕周、日龄、体重等开奶

□抗生素（必要时）

临时医嘱：

□血常规、尿常规、大便常规

□外周血血细胞涂片

□网织红细胞计数

□血清胆红素、肝肾功能、电解质

□患儿及其母亲血型鉴定

□Coombs试验和/或抗体释放试验

□光疗

□补液

□监测胆红素

□必要时静注白蛋白、丙种球蛋白

□必要时换血或输血

长期医嘱：

□新生儿/早产儿护理常规

□调整奶量

临时医嘱：

□补液

□光疗

□监测胆红素

□必要时静注白蛋白、丙种球蛋白

□必要时换血或输血。

长期医嘱：

□新生儿/早产儿护理常规

□调整奶量

临时医嘱：

□补液

□光疗

□听力检测

□必要时检查脑干听觉诱发电位

□必要时头颅MRI检查

主要护理

工作

□入院宣教

□光疗护理：

保护眼睛和会阴部

□注意出入量和黄疸变化情况

□光疗护理：

保护眼睛和会阴部

□注意黄疸变化情况

□注意患儿喂养情况

□光疗护理：

保护眼睛和会阴部

□注意黄疸变化情况

□注意患儿喂养情况

病情变异记录

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

护士

签名

医师

签名

时间

住院第天（换血日）

换血前换血后

住院第7-10天（出院日）

主

要

诊

疗

工

作

□明确换血指征，检查有无禁忌症

□完善换血前实验室检查

□家属谈话，签署换血同意书

□换血前仍积极光疗

□换血后继续光疗

□密切观察患儿病情，监测胆红素水平决定是否需要第二次换血

□观察有无胆红素脑病征象

□上级医师查房，同意其出院

□完成出院小结

□出院宣教

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□入NICU

□心电监护

□预防性应用抗生素

临时医嘱：

□换血前4小时起禁食

□禁食后增加补液

□置管医嘱

□换血医嘱

□完善用血前感染性疾病筛查

□血气分析、胆红素、血常规、电解质、血糖

□肝肾功能、凝血功能

□苯巴比妥钠

□换血前应用白蛋白

长期医嘱：

□根据患儿情况适时开奶

□换血后心电监护

临时医嘱：

□光疗方式（单或多面光疗）及时间

□监测胆红素水平

□必要时静注丙种球蛋白

临时医嘱：

□通知出院

□出院带药

主要护理

工作

□注意黄疸变化情况

□注意患儿生命体征变化

□光疗相关护理

□注意黄疸变化情况

□注意患儿生命体征变化

□光疗相关护理

□出院宣教

病情变异记录

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

护士

签名

医师

签名