医疗质量考核办法三级综合医院Word文件下载.docx
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（5）具体用药在病历中记载。
（6）药物用法、用量、疗程和配伍合理。
（7）处方书写合格。
（8）第三次就诊诊断未明确者，接诊医师应：
①建议专科就诊；
②请上级医师会诊；
③转院。
2、病房住院医师
（1）病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。
（2）急、危、重病人应立即处理并向上级医师报告。
（3）按规定时间完成病历书写。
（4）病历书写完整、规范，不得缺项。
（5）24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、影像学和其它所需的专科检查。
（6）按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。
（7）对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。
（8）按规定时间及要求完成病程记录（会诊、术前小结、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院记录等一切医疗活动均应有详细的记录）。
（9）对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。
（10）诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防治医院感染病例发生。
若有医院感染病例，及时填表报告。
（11）病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。
3、病房主治医师
（1）及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。
（2）新入院的普通病人要在48小时内进行首次查房。
除对病史和查体的补充外，查房内容要求有：
①诊断及诊断依据；
②必要的鉴别诊断；
③治疗原则；
④诊治中的注意事项。
（3）新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。
（4）及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名。
（5）入院3天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科内或科间会诊。
（6）待诊病人在入院1周内仍诊断不明时，向主任请示病例讨论或院内会诊。
（7）按科室规定正确分级使用抗生药物和专科用药。
（8）手术前亲自检查病人，做好术前准备，按手术分级管理标准拟订严密的手术方案并实施。
术后即刻完成术后记录，24小时完成手术记录。
（9）术后严密观察患者病情变化，并做好术后工作。
（10）负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。
4、病房主任（副主任）医师
（1）组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。
（2）指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。
（3）对新入院的普通病人要求72小时内进行首次查房；
危重病人至少每日查房1次；
病人病情变化应随时查房；
每周组织全科查房2次。
（4）查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有：
①诊断及其诊断依据；
②鉴别诊断；
④有关方面的新进展。
未确诊病人应有：
①鉴别诊断；
②明确的诊断思路和方法；
③拟定相应的治疗措施。
危重病人应有：
①当前的主要问题；
②解决主要问题的方法。
（5）疑难病例及入院1周未确诊病例，组织科内讨论或院内会诊，必要时向医务部申请院外会诊。
（6）指导和监督下级医师正确分级使用抗生素和专科用药。
（7）组织重要治疗前病例讨论，重要治疗要亲自参加。
（8）审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。
（9）审签主治医师审查的转科、出院病历。
三、医疗质量考核办法
（一）工作指标考核
1、单项考核工作指标
（1）平均住院日：
临床科室每缩短1天平均住院日，奖励当月医疗质量分值（折合后分值）1分，每增加1天扣罚当月医疗质量分值（折合后分值）1分。
平均住院日考核所奖励（扣罚）的分值直接折合为绩效工资，其中奖励（扣罚）的50%直接与科室主任（正职）绩效工资挂钩，另外50%由科室制定考核办法，与医生绩效工资挂钩。
平均住院日考核每季度兑现一次。
（2）出院工作量：
完成当月计划出院工作量指标的科室，每增加1人次奖励当月医疗质量分值（折合后分值）0.1分；
出院工作量低于去年同期的科室，每减少1人次扣罚当月医疗质量分值（折合后分值）0.1分。
完成当月计划出院工作量及平均住院日指标的科室，每增加1人次奖励当月医疗质量分值（折合后分值）0.2分。
2、工作效率及工作量指标考核
（1）门诊工作量：
完成计划工作量指标的科室，每月奖励医疗质量分值2分；
门诊工作量低于去年同期，每月扣罚医疗质量分值1分。
（2）手术工作量：
完成当月计划手术工作量指标的科室，每增加1人次奖励医疗质量分值0.2分；
手术工作量低于去年同期的科室，每减少1人次扣罚医疗质量分值0.1分。
（3）择期手术术前平均住院日：
每缩短（增加）1天择期手术患者术前平均住院日，奖励（扣罚）当月医疗质量分值2分。
（二）临床路径及按病种付费管理考核（奖励、扣罚分值不超过10分）
应用临床诊疗指南和临床路径指导临床诊疗工作，执行临床路径的过程中必须遵循相应医疗原则，特别是核心制度必须落实，使诊疗流程标准化。
1、临床路径管理考核
根据总医院《临床路径管理实施方案》，在总院临床科室全面推行临床路径管理工作。
临床科室逐步分批开展卫生部制定的临床路径病种。
（1）临床科室新开展1种临床路径管理病种，奖励当月医疗质量考核分值3分；
（2）规范完成1例临床路径或阶段性临床路径病例，奖励医疗质量考核分值0.5分；
（3）未按规定进入或退出临床路径管理的病种，每例扣罚当月医疗质量考核分值0.5分；
（4）执行临床路径过程中，发现违规用药、检查或延时治疗等随意更改临床路径等，每处扣罚医疗质量分值0.1分。
2、按病种付费管理考核
按照河南省《新农合住院患者按病种付费工作实施方案》及总医院《新农合住院患者按病种付费试点工作实施方案》要求，在总院部分临床科室实施按病种付费管理工作，新农合住院患者第一诊断符合试点病种者一律纳入按病种付费管理。
（1）开展新农合按病种付费的临床科室，规范完成1例按病种付费管理病例，奖励医疗质量考核分值0.5分。
（2）新农合住院临床路径变异率不得超出20%，对第一诊断符合试点病种要求，没有纳入按病种付费管理，每例扣罚医疗质量分值0.5分。
（三）规章制度及操作规程考核
1、科室医疗质量管理考核
为保障医疗质量管理持续改进，各科室医疗质量与安全管理小组认真按照考核要进行监督、检查，将科室质量管理考核结果及时上报，没按时上报考核表、医疗质量检查整改反馈单及医疗质量手册的科室，扣当月医疗质量分5分/项。
严格执行疑难危重病例、死亡病例及手术病例讨论制度，认真执行医生值班交接班制度，提高医疗水平。
医生交接班记录或病例讨论记录每缺少一次各扣当月医疗质量分2分。
2、病案质量管理考核
按照总医院《病案管理及考核办法》及《电子病历管理暂行办法》文件要求进行考核，考核标准按照《医疗质量检查考评细则》执行。
参加医院组织的医疗质量检查科室，每天奖励当月医疗质量分值2分。
出院病案应在5天内归档，特殊病案归档时间不超过1周，并及时报病案室登记备案，未及时归档的病案每天扣罚科室当月医疗质量分值1分。
3、认真执行总医院《临床科室收治病人管理规定》，各级医师要严格掌握患者入院指征，对急危重症患者及诊断不清的患者，由首诊医师根据病情决定收治科室，发生推诿患者或拒收患者的科室，一经查实，扣除当月医疗质量分值3分。
4、认真执行病例讨论制度，凡积极参加医院组织的病例讨论科室，奖励当月医疗质量分值1分，未按规定时限参加病例讨论的科室，扣除当月医疗质量分值1分。
5、医技科室不得无故随意停止已经开展的检查项目。
一经发现并查实，扣除责任科室当月医疗质量分值5分；
因设备故障等特殊原因停止检查项目未及时上报相关职能部门解决的，扣除责任科室当月医疗质量分值2分。
6、违反医师外出会诊管理规定，按照***医院《医师外出会诊管理暂行规定》（****[2016]88号）文件及《医疗质量检查考评细则》执行。
7、违反科研新技术项目管理规定，按照***医院《科研及新技术项目管理办法》（**医[2016]67号）文件执行。
8、违反实习、进修管理相关规定，按照***医院《来院实习进修人员管理规定》（****[2016]66号）文件执行。
（四）卫生法律法规考核
1、突发公共卫生事件考核
各级医务人员要严格执行《突发公共卫生事件应急条例》、《传染病防治法》及***医院《突发事件应急预案》。
（1）参加并完成突发事件或指令性任务的科室，奖励当月医疗质量分值1分/每次；
未按指令规定时限要求参加突发事件或指令性任务的科室，扣除当月医疗质量分值1分/每次。
（2）传染病门诊登记不全扣除当月医疗质量分值0.5分/每例，未按时限上报传染病信息扣除当月医疗质量分值1分/天，漏报、瞒报传染病扣除当月医疗质量分值5分/例。
2、依法执业考核
在医疗活动中，各级医务人员要严格执行《执业医师法》等卫生法规，有以下违规行为，按照《执业医师法》规定暂停责任人6个月以上1年以下执业活动，按照待岗处理，期满经人力资源部、医务部考核合格，可以申请恢复工作，同时扣除科室当月医疗质量分值5分。
⑴未经亲自诊查、调查，签署诊断、治疗等证明文件或者有关出生、死亡等证明材料者。
⑵隐匿、伪造或者擅自销毁医疗文书及有关资料的。
⑶使用未经批准使用的药品、消毒药剂和医疗器械的。
⑷不按照规定使用麻醉药品、医疗用毒性药品、精神药品和放射性药品的。
⑸未经患者或者其家属同意，对患者进行实验性临床医疗的。
⑹泄露患者隐私，造成严重后果的。
⑺利用职务之便，索取、非法收受患者财物或者牟取其他不正当利益的。
⑻发生自然灾害、传染病流行、突发重大伤亡事故以及其他紧急情况时，不服从卫生行政部门和医院调遣的。
⑼发现传染病疫情、患者涉嫌伤害事件或者非正常死亡时，不按规定报告的。
⑽科室发生以下条款，将实行责任追究制，并扣除当月医疗质量分值10分。
①使用非卫生技术人员从事诊疗活动的；
②超出诊疗科目执业的；
③冒名签字；
④血液来源不合格或非法自采自供临床用血的；
⑤抽查的病历中发现有不具备独立资格的人员独立执业，或有非卫生技术人员执业的；
⑥发生遗弃病人事件的；
⑦私自将病历带出病区或复印。
（五）考核方法
1、科室考核
各临床、医技科室主任为本单位第一责任人，实行科主任负责制，重点加强对医疗护理核心制度的监督管理力度，狠抓医疗服务过程中重点环节的管理。
⑴科主任每周组织查房一次，重点关注疑难、危重、手术、特殊患者医疗安全及环节质量管理，并有记录。
每周组织一次科内会诊，全科人员参加。
主要对本科的疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等进行全科会诊，并有记录。
⑵科室质量管理小组每月2次医疗质量及安全检查，并有记录；
每月抽查2次科内医师运行病历，每人2份以上（医技科室抽查报告单每人10份），主要抽查住院1周以上的住院病历中医疗制度落实情况；
每月组织1次医疗质量及安全考评（考评标准后附），并在每月30日之前将抽查运行病历、医疗质量及安全考评考评结果报送医务部。
⑶临床各科每季度对归档病历进行1次检查与评价，作为医师考核依据，对病历质量进行总结、分析、评价，提出整改措施，改进病历质量。
2、职能科室考核
1、医院职能部门相关人员（医务部、护理部、全质办、感控办、门诊部及药剂科等）每周深入临床、医技科室进行环节质量抽查1-2次，主要考核科室管理、病历质量、医疗制度落实情况。
2、职能科室每月将所负责的各项工作及检查考核结果进行总结、分析、评价，提出整改措施，反馈到科室，改进医疗质量，并将工作情况通报全院。
3、病案室负责病历终末质控，每天检查归档病历质量，考核科室对出院病历评价情况，对未及时归档或存在问题病历，及时反馈，督促整改；
每月对病历质量进行总结、分析、评价，提出整改措施，持续改进病历质量。
3、医疗质量与安全管理委员会考核
⑴每月组织医疗质量管理委员会委员抽查科室质量管理工作，每季度组织1次医疗质量及医疗安全监督、检查，并进行监督指导。
⑵每季度对医院医疗质量与安全指标如住院重点疾病（手术）的总例数、死亡例数、两周及一个月内再住院、非预期手术例数、术后非计划重返再次手术例数、手术后并发症例数、单病种质量监测指标等进行定期分析评价，持续改进医院医疗质量。
四、考核结果应用
1、医疗质量综合考评以100分计算。
临床科室分值分别为科室管理30分、依法执业管理10分、制度管理20分、病历管理20分、质量指标20分；
医技、辅助科室分值分别为科室管理40分、依法执业管理10分、制度管理30分、质量指标20分。
2、医疗质量考核分值报送经营财务部，与科室及科室主任绩效工资挂钩，具体由经营财务部负责落实。
3、医疗质量考核扣罚的部分资金，用于奖励在医疗工作中成绩优异的科室或个人：
（1）医疗质量先进科室；
（2）病历书写优秀个人；
（3）参加医院技能操作或专项技术考核优秀的个人；
（4）参加省、市级专业技能竞赛获奖的人员；
（5）积极组织重大抢救，效果明显、影响力大的医疗总值班人员。
总医院所属分院根据总院《医疗质量管理方案》及本办法，结合本单位实际制定本单位《医疗质量管理与考核办法》。
本规定自公布之日起执行，原有规定内容与本规定冲突者，以本规定为准；
本规定未包含之内容按原规定执行。
附表：
1、***院门诊医疗质量管理与持续改进考评细则
2、***院急诊医疗质量管理与持续改进考评细则
3、***院临床科室医疗质量管理与持续改进考评细则
4、***院医技科室医疗质量管理与持续改进考评细则
5、***院临床合理用药管理与持续改进考评细则
6、******医院医疗质量检查表
附表:
1***医院门诊医疗质量管理与持续改进考评细则
科别：
检查日期：
年月日检查人：
得分：
项目
分值
评价项目及标准
评价要点及方法
扣分
标准
得分
门诊质量管理
30
1、加强门诊质控管理，确保门诊病历、处方合格率达标。
门诊部每周组织医疗质量及安全检查1次，每月抽查门诊医师病历及检查申请单2次（每人5份以上）；
每月组织1次医疗质量及安全考评及分析，召开医疗质量、安全例会1次；
每季度召开门诊病历评价、分析及医疗安全分析、反馈会1次。
未开展门诊质控管理
医疗质量及安全检查、病历抽查缺一次
医疗质量安全及病历评价会议缺一次记录
医疗质量检查、分析、整改反馈单未按上报
每月医疗质量与安全指标无分析
每月检查存在问题无改进措施和反馈
每季度无门诊病历评价、分析记录
每季度无医疗安全分析、反馈记录
发生差错无及时上报
危急值未登记
20/月
5/次
2/次
5/月
1/次
执业管理
10
严格执行医疗卫生管理法律、法规及诊疗规范依法执业
超范围执业或使用无执业资格人员
未按医院执业许可开展医疗技术项目
未按技术操作规范及卫生法律法规执行
病历中模仿他人或代替他人签名
跨专业出具诊断及病假证明
未按规定管理诊断证明专用章
实习、进修生开展医疗活动无带教医师
未及时上报疫情及死亡病人卡
漏报疫情及死亡病人卡
10/次
3/次
制度管理
1、严禁值班医师“一岗双责”
2、首诊负责制度
2、严格执行传染病预检分诊制度和报告制度
3、根据病情轻重安排就诊
4、危重患者抢救制度
5、医患沟通制度
6、查对制度
7、会诊制度
8、保护尊重患者隐私权、健康权
未按规定出门诊或出门诊不及时
发现门、急诊医师脱岗一次
副主任以上医师出门诊每周至少2次少1次
未执行首诊负责制或有推诿病人现象
非本专科患者未转科就诊
该常规检查项目未检查
重复检查或未执行检查结果互认制度
发现传染病病人未隔离、指导就诊
诊室无传染病接诊或转诊登记
未按病情轻重缓急就诊者
未根据病情安排入院方式（陪、送）
急、危重患者未按照规定程序处理
病危患者未及时上报门诊办公室
未按规定程序处理危急值
有创检查、治疗、手术无告知及签署知情同意书
进行各项治疗未执行查对制度
疑难或复诊两次未确诊的病人未会诊
未按规定执行
2/人
流程管理
1、根据门诊就诊流量，优化门诊流程，调配医疗资源，缩短患者等候时间。
2、落实便民措施，协调科室之间的配合。
3、制定门诊突发事件预警机制和处理预案，提高门诊快速反应能力。
此表由门诊部负责考核，每项分可以倒扣。
汇总后于每月30日前报送经营财务部。
2***医院急诊科医疗质量管理与持续改进考评细则
检查日期：
年月日得分
科室质量管理
1、加强科室质控管理。
科主任每周组织业务查房、科内会诊、业务学习各1次；
科室质量管理小组每月组织医疗质量及安全检查2次，抽查医师运行病历2次（每人2份以上）；
每季度召开病历评价、分析及医疗安全分析、反馈会1次。
2、严格执行医生交接班制度，严禁值班医师“一岗双责”。
3、认真执行疑难、术前、死亡病例讨论制度，提高诊疗水平。
4、加强病案质控管理
未开展科室质控管理
业务查房、科内会诊及业务学习缺一次记录
医疗质量（临床）检查表未按时上报
医疗质量检查、整改反馈单未按时上报
医疗质量（病历）检查表缺1名医师未考核
每月医疗质量与安全指标无分析及整改措施
住院超过30天的患者未组织讨论或上报
非计划再次手术的患者未组织讨论或上报
缺一次交接班记录
缺急、危、重、新入、手术患者交接班记录
交接班记录基本项目填写齐全
未在规定时限内处理、治疗患者
医师未按规定值班或脱岗
未按制度组织病例讨论缺1次记录
病例讨论缺一级医务人员发言记录
科室未按照病历检查标准考评病历
未按时限归档或修改病历
1/例
5/份
1/天
1、严格执行医疗卫生管理法律、法规及诊疗规范依法执业
2、严格执行《医师外出会诊管理暂行规定》
3、严格执行《临床用血管理办法》和《临床输血技术规范》
未按规定管理或私自将病历带出病区、复印
外出或外请会诊未办理登记审批手续
外出或外请会诊资料不全
未签署输血同意书
输血无申请医嘱、输血医嘱及病程记录
输血未按照操作流程执行
输血反应未及时上报
20
1、加强院前急救管理确保院前急救及时有效。
2、落实院内急诊管理各项规章制度，保证院内急诊医疗质量。
3、急诊抢数管理。
4、急诊观察室管理。
5、病历管理
院前急救接诊后急救车辆3分钟内不能出车
院前急救无出诊单
院前急救通讯不畅通
急救物资、车辆不是应急状态
现场无实施初步诊断、处理
运送过程中无维持生命体征的措施
院前急救和院内急诊无有效衔接
院前急救拒收、拒载急诊患者或伤员。
院前急救无出诊详细记录
未执行首诊负责制或有推诿现象
未按病人的疾病危险程度进行分诊
发现传染或疑似传染病未执行预检分诊制度
急诊专科会诊不是主治以上职称医师出诊
急诊会诊在接到电话10分钟以内没到地点
对危急重未执行“先救治，后交费”的原则
急诊患者无急诊病历
非急危重症患者无处置及去向登记
急诊重点病种无登记
急诊抢救设备、药品、器械无备用状态
医师不是3年以上的住院医师担任
进修生、实习生独立或顶替急诊
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