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2　肝癌细胞的局部侵袭运动能力

　　从原位肿瘤到转移是由原发部位的肿瘤细胞侵袭局部组织和跨越组织屏障的能力决定的。

此过程中肿瘤细胞首先向周围组织伸出伪足建立粘连，引发肿瘤细胞释放各种酶降解基质和基底膜，完成向周围的侵袭。

此过程中肿瘤细胞的运动能力、粘附力和释放溶解酶的能力起重要作用。

研究发现与细胞运动能力有关的肝细胞生长因子和分散因子及骨桥蛋白在肝癌组织表达中均增加，且在有转移肝癌中表达更高，提示了肝癌细胞运动能力的增加在肝癌转移中的作用［2］。

Pho（一种小的GTP封闭蛋白）通过刺激肌动蛋白原增加小鼠肝癌细胞的侵袭运动能力［12］。

细胞外基质是防止肿瘤转移的第一道屏障，肝癌细胞产生的降解酶和组织中的抑制剂之间的平衡失调引起基质的降解，从而使肝癌细胞完成了向周围组织的侵袭。

与肝癌转移研究较多的有基质金属蛋白酶（MMP，包括MMP-2，MMP-3，MMP-9等）及其组织基质金属蛋白酶抑制剂（TIMP），尿激酶纤维蛋白溶酶原激活剂（UPA）及其受体（UPA-R），纤溶酶原激活物（PAI），其它还有Ⅳ型胶原酶、乙酰肝素酶，明胶酶等。

研究发现肝癌组织中MMP-2表达增加，有肿瘤包膜浸润和门静脉癌栓者表达更高，并与术后一年内门静脉侵犯、肝内转移和复发有关［13，14］。

MMP的抑制剂BB-94动物体内应用降低LCI-D20模型的肿瘤生长、局部侵袭和肺内转移。

免疫组化示：

UPA-R主要表达在侵袭灶的前方，术后2年复发率在UPA-R（+）组为75%，UPA-R（-）组为14.3%，UPA表达高的肝癌不仅转移复发率增高，术后2年死亡也明显增加，UPA（+）和UPA-R（+）同时存在的肝癌侵袭率更高［15，16］。

尽管TIMP在肝癌组织中表达也有增加，但其不足以与增加的溶解酶类抗衡，重组的TIMP-3对小鼠的实验性肝癌转移有明显的抑制作用［17］。

3　肿瘤细胞的粘附性

　　肝癌细胞在完成转移的过程中，自始至终存在着肝癌细胞与细胞外基质、基底膜、各种宿主细胞的粘附和脱粘附。

肝癌细胞的粘附力是由细胞膜表面的粘附分子决定的，其高粘附特性与其高转移特性有关。

粘附分子有4大家族：

免疫球蛋白家族、钙粘素、整合素和选择素。

肝癌转移与整合素、选择素和免疫球蛋白家族的粘附分了表达呈正相关，与钙粘素（cadherin）的表达呈负相关。

整合蛋白是由α、β二个亚基组成，其配体丰富，不同亚基组成的蛋白与不同配体结合可能传递完全不同的信号，因此某些整合蛋白与肝癌的转移是负相关。

基质和基底膜的主要成分为层粘蛋白（LN）、纤连蛋白（FN）、胶原等均为整合蛋白的配体。

一组研究结果发现：

2例E-cadherinmRNA表达下降的肝癌组织学上均有侵袭存在，13例E-cadherinmRNA表达阳性者均无侵袭现象。

E-cadherin在LCI-D20高转移肝癌表达为阴性，在LCI-D35低转移肝癌表达为阳性［18，19］。

免疫球蛋白家族的细胞间粘附分子-1（ICAM-1）在有转移肝癌表达明显高于无转移肝癌，在LCI-D20模型肝癌发生转移后突然增高2倍多，并与转移的程度成正比［20］。

肝癌细胞表面粘附分子增加，促进其与循环中的血小板和血管内皮细胞的粘附形成癌栓及在毛细血管床的着床，使肝癌细胞易于游出血管在靶器官形成转移灶。

4　肝癌的血管形成

　　新生血管形成是恶性肿瘤发展的基本特点，不仅原发瘤的生长依赖肿瘤血管形成，转移灶的建立也依赖肿瘤血管。

动物实验证明，静脉注入肿瘤细胞后，只有极少数能够建立新生血管的转移灶才能最后生长形成实体瘤。

肝癌一般是高血管肿瘤，其血管密度在侵袭性肝癌中更高，血管密度与病人生存期成正比，高血管的肿瘤具有高复发的危险性［21］。

血管内皮细胞生长因子（VEGF）是目前颇受重视的强有力的血管生成因子，将VEGF基因导入鼠活体肝癌使其过量表达能明显促进肿瘤的生长及肿瘤血管的生成，肿瘤生长与血管密度成正比［22］。

抑制血管生成的BVE-1对小鼠肝癌的抑瘤率达70.5%，治疗后的肿瘤毛细血管壁变性，管腔阻塞，周围肿瘤细胞大片坏死，瘤内微血管密度明显低于未治疗组［23］。

另一研究较多的血管生成抑制剂为TNP-470，经其治疗的LCI-D20肝癌肺转移率为1/12，而对照组为6/12［24］，并可延长荷肝癌小鼠的生存期［25］。

BB-94、r-亚麻酸、CAI均能通过抗肿瘤血管生成而抑制肝癌的生长和转移。

新近发现的内源性血管形成抑制剂angiostatin、edistatin经分离纯化后对肿瘤转移有明显的抑制作用，重复使用可诱发肿瘤休眠状态。

由上可见，肝癌的新生血管在肝癌转移中其重要作用。

5　间质在肝癌转移中的作用

　　人的肝肌纤维胚细胞通过产生肝细胞生长因子,将HepG3肝癌细胞穿越Matrilgal的能力提高100倍［26］。

研究还发现,肝癌组织内胶原的分布、形态、含量及其分化程度有关,分化好者各型胶原在癌巢呈梁周血窦样分布,分化差者呈稀疏的裂隙状分布［27,28］。

间质中的LN和FN可促进体外培养的鼠肝癌细胞的附壁、使其在体外羊膜的浸润能力增强,也可促进其对淋巴结组织的粘附［30］。

间质中的免疫活性细胞浸润在肝癌术后复发中起重要作用,肝癌组织中浸润的主要是T淋巴细胞,尤以抑制性T淋巴细胞居多。

浸润细胞以T和TH细胞居多,间质和基膜糖蛋白表达明显者预后较佳,术后无瘤生存期较长,肿瘤复发较晚。

6　肝癌细胞的增殖能力

　　端粒酶通过维持肝癌细胞的端粒长度而使肝癌细胞获得永生化。

研究发现端粒酶的活性与肝癌的转移潜能密切相关，有门静脉侵犯和肝内转移者较高，低端粒酶表达肝癌病人无瘤生存期较长［30］。

端粒酶活性在术后肝癌早期复发的病人明显高于无复发组。

细胞周期蛋白（cyclin）参与细胞周期的调整，cyclinD1的表达下调和cyclinE的过表达均可促进肝癌的转移，有cyclinD1下调和cyclinE过表达的肝癌病人有较高的p53突变率，术后生存期明显降低［31］。

7　机体免疫状态对肝癌转移的影响

　　肝癌细胞不仅可通过下调靶抗原、减少共刺激分子的表达，逃避机体免疫监视系统，还可以释放可溶性粘附分子如sICAM-1与免疫细胞表面的配体结合后，使其不能与肝癌细胞结合发挥免疫效应，也不能再与肝癌细胞表面的ICAM-1结合形成共刺激信号［32］。

将共刺激分子B7转染鼠肝癌细胞，发现肿瘤生长减弱，且B7转染的肝癌细胞可诱发CTL细胞对其的免疫溶解作用［33］。

肝癌细胞可表达fasL，在免疫细胞与肝癌细胞接触时优先诱导免疫细胞的凋亡，破坏机体的免疫监视功能。

临床也确实存在肝癌病人NK细胞、CD+3和CD+4细胞数目减少，T细胞活性增殖和抗肿瘤杀伤作用明显减弱［34］，血清IL-2和IL-2R水平也明显降低。

由于机体肿瘤免疫下降，使肝癌转移和复发的几率大大增加。

8　其它

　　IL-6在高转移肝癌细胞系的表达明显高于低转移细胞系。

IL-6基因转入小鼠低转移细胞系后呈现出高转移特性。

肝癌组织中fasL抗原与免疫细胞表面的fas结合后可诱发肝癌细胞的凋亡，有转移肝癌fas表达明显减低。

syndecan-1跨膜糖蛋白的表达丢失、肝癌组织中雌激素、孕激素及雄激素受体的改变均与肝癌的转移有关。

血小板的积聚及血粘度的增高使肿瘤细胞易于形成瘤栓并在毛细血管着床。

SIRP-α是第二军医大学东方肝胆外科医院克隆的一个新基因，与转移相关，参与RAS-MAPK的肝癌信号传导途径。

　　影响肝癌转移的因素有很多，一种因素可能在多个环节发挥作用，并可作为下一个环节的启动因子。

多个因素可能在同一个信号传导途径上完成同一功能。

二月份

前列腺癌的早期诊断

　　前列腺癌（PCa）是欧美国家最常见的肿瘤之一，其发病率在美国男性肿瘤中占第2位，约占男性肿瘤的17%，是55岁以上男性的第3位癌症死因〔1〕。

多种资料显示，随着我国人均寿命延长，PCa发病率逐渐上升，早期诊断PCa对其治疗及预后有重要意义。

目前应用的主要诊断方法有：

前列腺特异抗原系列（PSAsystem）、直肠指检（DRE）、经直肠超声检查（TRUS）及活体组织检查（Biopsy）。

1　PSAsystem

　　1979年Wang等首先用免疫沉淀技术成功地从前列腺组织中分离出PSA。

它是前列腺上皮细胞产生，分子量为35000的糖蛋白，仅存于前列腺腺泡、腺管上皮和精液中，具有较高的组织特异性。

Brawer〔2〕对一组年龄＞50岁的男性作PSA测定，PSA4～10μg/L者中PCa占27%，PSA＞10μg/L者中PCa为50%。

Hudson〔3〕报告一组病例中，21%的前列腺增生症（BPH）患者PSA＞4μg/L，而＞10μg/L者仅2%，故认为PSA＞10μg/L应考虑PCa。

但近来更多的学者从对血清总PSA（t-PSA）的研究转向其相关指标的研究，如游离PSA（f-PSA）、PSA密度（PSAD）、PSA变化率（PSAV）及基础PSA（BPSA）等，以提高对PCa的早期诊断率。

1.1　f-PSA

　　Stenman等〔4〕首先报告PCa的f-PSA血清浓度低于BPH，测定f-PSA可提高PSA诊断PCa的特异性。

Higashihora等〔5〕研究证实，若PSA升高而同时f-PSA比例（f-PSA/t-PSA）下降，则PCa检出率较单独PSA升高明显提高。

Morote等〔6〕研究发现对DRE阴性，而PSA在4.1～10.0μg/L的男性，检测f-PSA比例可降低非必要活检率，对尿路有梗阻症状者以0.25作为f-PSA比例界值，PCa检出率达95.0%，阴性活检率下降26.9%，故认为f-PSA比例对PCa早期诊断更有效，且宜采用0.25作为诊断及活检的临界值。

Thiel等〔7〕检测千余例前列腺疾病患者，520例PCa中只有4%f-PSA比例＞0.25，相反，561例BPH中只有2%f-PSA比例＜0.07，故f-PSA比例＜0.07应高度警惕PCa，而f-PSA比例＞0.25基本可排除PCa。

对此许多学者有不同的看法。

Catalona〔8〕指出f-PSAa比例测定可提高PSA检出PC的敏感性及特异性，但目前无理想的临床f-PSA比例临界值，因其受PSA水平、前列腺体积、年龄、种族、试剂及活检史等众多因素影响。

Ornestein等〔9〕观察93例患者，发现DRE1h后，t-PSA及f-PSA分别上升31%及48%，检前t-PSA＜4μg/L者上升更多。

活检后1ht-PSA及f-PSA上升极为显著，在活检阳性患者中f-PSA相对上升更明显。

他们注意到DRE及活检对t-PSA的影响可持续1周以上，而f-PSA大多24h内降至检测前的水平。

因此对于f-PSA的临界值仍待进一步研究。

1.2　PSAD

　　Yoichi等〔10〕对DRE阴性、PSA为4.1～10.0μg/L临界范围的60例日本患者研究发现，TRUS引导穿刺活检阳性患者PSA检测值无显著性差异，但PSAD却有显著性差异（活检阳性者PSAD为0.24，阴性患者为0.15），认为PSAD以0.19为临界值，可提高DRE阴性而PSA临界的可疑PCa患者活检的阳性率。

Catalona等〔11〕对163例类似老年患者重复活检，同时测定f-PSA比例和PSAD，结果显示PCa与较低的f-PSA比例和较高的PSAD有重要联系（活检阳性和阴性者的f-PSA比例分别为0.155和0.202，PSAD分别为0.20和0.14）。

认为这两个参数可用作在可接受的敏感性下降的范围内避免不必要的活检。

1.3　PSAV

　　Carter等〔12〕对BPH组、PCa组及对照组进行研究，发现PSA变化为PCa组＞BPH组＞对照组，而PSAV＞0.75μg/（L.a）对PCa意义重大，认为PSAV可以成为诊断PCa较敏感和特异的临床指标。

Kadmon等〔13〕认为Carter等的结论不够准确。

他们分析了265例患者，连续两年PSAV＞7.5μg/（L.a）的只有1例，而且病理证实其为慢性前列腺炎。

评价PSAV应注意测定方法和正常生理变化的影响，尽管同意PSA持续升高可能提示PCa，但为减少这些因素对PSAV的影响至少需观测2年以上。

1.4　BPSA

　　Gann等〔14〕比较BPSA＜1.0μg/L和BPSA＞2.0μg/L的两组病例发现，在10年中后者患PCa的危险性是前者的12倍。

Harris等〔15〕对760例患者观察发现，BPSA≤2μg/L的患者3年内PSA异常（＞4μg/L）和发现肿瘤的危险性很低，但BPSA2.1～4.0μg/L的男性每年定期检测PSA，以及时发现PSA明显升高而进行DRE等其他检查，对确定需活检的高危人群有帮助。

Josoph等建议对45岁男性应测得一BPSA，这样当PSA仍＜4μg/L时可从个人BPSA的变化发现潜在的肿瘤威胁，从而促进肿瘤早期诊断，早期治疗〔16〕。

2　DRE

　　DRE是检查前列腺疾病的基本方式。

Spring等〔17〕报道，触诊正常的前列腺其活检的阳性预测值为2%，而前列腺较硬者则升至83%。

Whitmore〔18〕认为DRE的重要作用是早期发现前列腺结节，因为老年男性中，50%～75%的结节是癌肿。

我们认为DRE是检查前列腺疾病首选的简便方法，尤其对中年以上男性应列为常规检查，其往往可提供早期疾病线索。

3　TRUS

　　Rifkin等〔19〕认为TRUS是检查前列腺最普通的手段，尽管对前列腺原位癌的分期已不采用此法，但TRUS在前列腺癌早期探查及引导前列腺活检方面仍广为应用，一些不可触及的前列腺肿瘤可被TRUS探及，同时TRUS可测定前列腺大小及形态。

Lee等〔20〕报道尽管绝大多数PCa在TRUS上表现为低回声区，但急慢性前列腺炎及前列腺缺血坏死可有同样表现，另外PCa也可表现为高回声区及等回声区。

由此可见，在诊断PCa时TRUS与其他检查联合应用更有价值。

4　Biopsy

　　PCa的确诊依靠活检，主要是穿刺活检，有超声引导及手指引导两种方法。

Brawer〔2〕总结多数学者经验，认为前者对PCa的早期诊断有明显优势。

Wilson等〔21〕总结活检阳性患者资料，结果发现25%为TRUS引导，6%是手指引导，两种方法结合使用可达68.5%。

Langer等〔22〕认为重复活检，包括对前次可疑部位及其周围组织任意重复穿刺活检可提高PCa检出率。

另外Bazinet等〔23〕通过两组患者研究发现，对选择病例，包括DRE和TRUS均为阴性但却有线索高度怀疑肿瘤的患者，以及那些外周区活检阴性但PSA持续上升的患者，移行区的活检可减少发生于移行区的肿瘤的漏诊。

Hodge等〔24〕1989年提出TRUS引导6点系统活检，即从前列腺尖部、中部和基底部取6点任意活检，各处间隔1.0cm，可提高早期PCa检出率。

Vallancien等〔25〕指出，当DRE阴性而PSA＞10μg/L时，系统活检是最好的早期检查PCa的手段。

美国有人组织过一项大型调查，发现将近50%PCa的诊断是对经尿道切除原认为是前列腺良性疾病的组织进行病检时发现的，即A期PCa〔26〕。

故对BPH等行TURP术后标本常规病理检查应引起高度重视。

我院不少病例即由此早期诊断而及时行相应的治疗，从而延长了患者生命，提高了其生存质量。

我们认为提高病理诊断水平很重要。

早期PCa可无任何临床症状，或仅有排尿不适，通常综合运用上述4种基本方法可以更多地早期诊断PCa。

Olsson〔27〕认为，对DRE阳性者先行活检，不考虑PSA水平高低；

对PSA＞10μg/L者应行TRUS及活检，不考虑DRE是否异常；

对PSA4.1～10.0μg/L，PSAD＞0.15μg/L者行TRUS加活检。

Cooner等〔28〕总结1807例患者发现，PSA＞10μg/L及DRE阳性，则PCa阳性诊断率达80%；

PSA＞4μg/L及DRE阳性，PCa阳性诊断率为50%。

Mettlin等〔29〕对2425例患者进行比较研究发现，当TRUS阳性加上PSA阳性、DRE阳性加TRUS阳性、DRE阳性加PSA阳性或DRE阳性加TRUS阳性加PSA阳性时，其诊断PCa的准确率分别为24%、15%、38%和68%。

5　其他方法

　　除上述4种基本方法外，血清酸性磷酸酶（PAP）因来源于多种组织，加上测定方法的敏感性及特异性不高，故其在PCa中的瘤标作用已为PSA取代。

对穿刺或手术切除的腺体组织用流式细胞技术（FCM）进行细胞分析，对快速准确地诊断PCa及估计其恶性程度有意义，但设备昂贵，目前应用尚不广泛。

其他诊断方法，如CT、MRI、膀胱镜、核素扫描等对浸润性PCa诊断有价值〔30〕。

三月份

泌尿系统感染研究的现状和进展

　　泌尿系统感染（urinarytractinfection,UTI）是指从尿道口到肾脏的泌尿道任何部位发生的细菌感染的总称。

UTI习惯上按解剖部位分类，包括尿道炎、膀胱炎和肾盂肾炎，以及与其密切相关的肾周感染和前列腺炎、附睾睾丸炎。

近年来，一种更有临床意义的分类方法被越来越多地接受和采用，即将UTI按其临床特点和患者泌尿、免疫、代谢等系统的解剖、病理和功能状态分为单纯性感染和复杂性感染。

单纯性UTI常发生于尿路解剖结构正常的患者，短期抗生素治疗即可治愈，很少对肾脏功能造成影响［1］。

复杂性UTI常发生于尿路存在解剖或功能异常的患者，包括泌尿系统本身的疾病如肾脏结石、前列腺增生等，也包括留置导尿管等。

这类感染的致病菌多为耐药菌株，较难治愈，对肾功能造成长时间损害的危险性也明显增加［2］。

　　正常情况下尿液是无菌的。

然而，这并非意味着所有出现在尿液中的细菌都是致病菌，象乳酸杆菌、甲型溶血链球菌或厌氧菌等因难以在尿液中生长，当其在尿标本中被检出时，一般认为是污染所致。

只有当尿液中检出的菌株可以在泌尿道中生长繁殖，并引起感染时才可确定为泌尿系感染的病原菌。

尿路病原菌具有侵袭力，可以侵入和定植于尿路上皮，并在尿液中繁殖。

　　一、流行病学

　　尿路感染非常多见。

在不同年龄组的人群中，UTI的发生率不同［3-5］。

新生儿中男童多见，行包皮环切可显著降低感染率。

青少年和成年人群中女性的感染率远远高于男性。

在女性，年龄每增加10岁，感染率便增加1%，至65岁时达10%。

有50%的女性一生中有至少一次尿路感染。

在老年人群中，无论男性和女性，尿路感染都是一个重要问题。

老年患者泌尿道疾病（如前列腺增生症、神经原性膀胱和导尿管使用等）发生率增加，导致复杂性UTI增加。

老年患者菌血症的最常见原发病灶是尿路感染。

　　除年龄之外，还有一些因素与尿路感染有关［6］。

对一组性活跃期女性的前瞻性研究表明，UTI的危险性与近期使用含杀精子药物的阴道隔膜，性生活，以及既往有UTI病史有关。

含杀精子药物的阴道隔膜与UTI的关系也被另一些研究证实，其机理可能是杀精子药物改变了正常的阴道菌群，导致尿路病原菌在阴道和尿道内定植。

　　泌尿系统梗阻是复杂性UTI最重要的易感因素。

一组2566例泌尿科住院病人的调查表明，与梗阻有关的UTI发生率为7%（179例），造成梗阻的常见原发病依次为前列腺增生症、肾结石、输尿管结石、膀胱肿瘤以及肾脏和输尿管肿瘤［7］。

　　在第一次尿路感染发生后常会出现多次复发。

一项对179例大肠杆菌膀胱炎妇女的前瞻性研究表明，44%的患者在12个月内至少有一次复发，其中33%复发感染的致病菌与初次感染的致病菌的血清型一致［8］。

因此，尽管多数UTI复发源于新菌株的重新感染，初次感染病原菌治疗后的潜伏和同一菌株的重新感染也发生在相当多的患者。

　　二、微生物学

　　大多数单纯UTI由致病性大肠杆菌引起，约占90%，其他如肠杆菌、克雷伯杆菌、变形杆菌以及假单胞杆菌等也很常见［4-6］。

革兰阳性球菌如腐生葡萄球菌和肠球菌在某些条件下也可成为病原菌。

在年轻女性UTI，腐生葡萄球菌感染约占10%，尤其在夏秋两季。

在留置导尿管或因其他感染应用广谱抗生素的患者，肠球菌常是致病菌。

从尿中分离出肠球菌常提示有混合感染或有其他泌尿道疾患存在。

金黄色葡萄球菌则通过血行感染。

　　复杂性UTI常由一些不常见的或耐药的病原菌引起［2］。

各种细菌、分枝杆菌、病毒和真菌等均可成为致病菌。

偶尔在免疫抑制或有隐匿性结构异常的患者，一些肠道病原菌如非伤寒沙门菌也可引起UTI。

最近，1例依赖万古霉素的粪肠球菌的检出提示了细菌耐药问题的严重性。

　　源于尿路感染菌血症的病原菌谱与其原发尿路感染的病原菌谱一致。

在一组180例成人UTI合并菌血症的研究中，80%的病原菌是革兰阴性菌，主要是大肠杆菌。

长期留置导尿管的患者，革兰阳性菌的比例增加（32%比14%）。

　　来源于泌尿道的白色念珠菌菌血症近来也有报道。

1993年报告的一组源于泌尿道的白色念珠菌血症患者，19%由耐氟康唑（大扶康）的菌属光滑球拟酵母菌引起。

鉴于氟康唑的应用越来越多，可以预见耐氟康唑的念珠菌属感染会越来越重要。

　　三、病理生理学

　　尿路感染的病理生理改变是病原菌的致病因子和宿主的防御系统相互作用的复杂过程。

对大肠杆菌感染的发病机理研究得最为充分［9，10］。

引起尿路感染的