HFAESC专家共识心力衰竭的临床实践更新全文版Word文件下载.docx
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CANVAS研究发现：
卡格列净可减少心衰住院事件。
CREDENCE研究发现：
卡格列净可减少39％的心衰住院和22％的心血管死亡。
DAPA－HF的研究结果发现，在心衰标准治疗基础上，加用达格列净可显著降低心血管死亡或心衰恶化（因心衰住院或紧急就诊）风险达26％（P=0.00001），其中心血管死亡风险显著下降18％（P=0.03），心衰恶化风险显著下降30％（P＜0.001），在伴或不伴糖尿病患者中结果保持一致。
加用达格列净可显著降低心衰患者全因死亡风险达17％（P=0.022），显著改善患者堪萨斯城心肌病问卷（KCCQ）生活质量评分，改善率为15％（P＜0.001）。
在DAPA－HF研究中，达格列净表现出与既往一致安全性。
2016年ESC指南已建议2型糖尿病患者应用恩格列净以预防或延缓心衰及延长寿命。
基于以上证据，2019HFA专家共识建议2型糖尿病合并心血管疾病或高危因素的患者应用坎格列净/达格列净以预防或延缓心衰住院。
暂不推荐已存在心衰的患者应用SGLT2抑制剂。
1.2沙库巴曲缬沙坦可替代ACEI/ARB作为起始治疗
近年来，沙库巴曲缬沙坦的三大临床研究相继发表，治疗领域覆盖了心衰疾病全程。
研究发现沙库巴曲缬沙坦代替ACEI/ARB可使心衰患者更加获益。
其中，PARADIGM－HF二次分析显示：
沙库巴曲缬沙坦较依那普利获益更多。
TRANSITION研究结果发现：
早期使用沙库巴曲缬沙坦安全、耐受良好。
PIONEER－HF研究发现：
在急性失代偿性心力衰竭中，沙库巴曲缬沙坦较依那普利更大幅度降低NT－proBNP，心衰相关不良事件数更少。
PARAGON－HF研究结果显示，与缬沙坦相比，沙库巴曲缬沙坦组主要复合终点事件的发生率数值上降低了13％（P=0.059），其下降幅度不具有显著的统计学差异。
但是该研究的总体证据提示沙库巴曲缬沙坦对于射血分数保留心衰（HFpEF）患者仍有很多临床获益：
①研究者报告的主要终点事件取得了统计学显著差异（P=0.014）；
②第一次证实一些特定亚组的HFpEF患者有临床获益，包括在LVEF≤57％的患者人群中以及女性患者中，沙库巴曲缬沙坦可显著降低主要终点风险；
③沙库巴曲缬沙坦可显著降低肾脏事件（肾性死亡、终末期肾病或相对于基线eGFR下降≥50％）风险（P=0.002）。
在安全性方面，PARAGON－HF研究也证明了沙库巴曲缬沙坦良好的安全性和耐受性，高血钾发生率以及血肌酐清除率升高的患者比例都显著低于对照组。
正在进行的PARADISE－MI研究结果有望提供更多证据。
基于以上证据，2019HFA专家共识建议：
①对于应用优化三联（ACEI/ARB、β阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂）治疗后仍有症状的门诊射血分数减低心衰（HFrEF）患者，推荐用沙库巴曲缬沙坦替代ACEI/ARB以减少心衰住院和死亡风险。
②对于新发心衰或慢性失代偿心衰的患者，也许可考虑起始使用沙库巴曲缬沙坦进行治疗。
1.3钾结合剂可用于心衰患者的高钾血症管理
AMETHYST－DN研究的结果显示：
Patiromer能有效维持正常血钾且在使用过程中（52周）耐受性良好。
一项纳入63名血钾正常的心衰合并慢性肾脏疾病（CKD）患者的研究结果发现：
使用Patiromer有助于启动和上调螺内酯治疗。
①在心衰合并或不合并CKD的患者中也许可以考虑Patiromer和ZS－9来管理高钾血症，能够帮助更多患者服用盐皮质激素（MRA）及RASS抑制剂。
②在心衰合并或不合并CKD的患者中可能可以考虑Patiromer和ZS－9来帮助上调滴定醛固酮受体拮抗剂，并避免发生高钾血症。
1.4β受体阻滞剂、坎地沙坦、螺内酯用于射血分数中间值心衰（HFmrEF）的治疗
汇总11个β受体阻滞剂临床试验的荟萃分析结果显示：
β受体阻滞剂可以减少全因死亡和心血管死亡风险。
CHARM研究结果发现：
事后分析显示坎地沙坦可以减少HFmrEF患者心衰住院和心血管死亡风险（主要复合终点），以及减少首次心衰住院的风险和减少反复心衰住院的风险，但不减少全因死亡或心血管死亡。
TOPCAT研究发现：
螺内酯可减少心血管死亡、心衰住院和复苏性猝死。
①门诊症状性HFmrEF患者，若为窦性心律，也许可以考虑使用β受体阻滞剂以减少全因死亡和心血管死亡风险。
②门诊症状性HFmrEF患者也许可以考虑使用坎地沙坦以减少心衰住院和心血管死亡风险。
③门诊无禁忌症的症状性HFmrEF患者也许可以考虑使用螺内酯以减少心衰住院和心血管死亡风险。
1.5氯苯唑酸在心脏转甲状腺素蛋白淀粉样变中（ATTR）的作用
转甲状腺素蛋白性淀粉样变主要由突变或者野生的TTR沉积所致，临床主要表现为心肌病、周围神经病变和自主神经病变等。
其诊断金标准是组织活检+前体蛋白鉴定，磷酸基示踪剂的核素检查可以部分替代组织活检。
ATTR－ACT研究结果显示：
氯苯唑酸可减少全因死亡和心血管住院风险（主要终点）、全因死亡风险和心血管住院风险。
氯苯唑酸还可延缓6分钟步行距离和生活质量的下降速率。
2019HFA专家共识建议：
证实是由心脏ATTR所致的症状性心衰患者应考虑使用氯苯唑酸以改善运动能力、提高生活质量、减少心血管住院和死亡风险。
1.6利伐沙班在心衰患者中的应用
基于COMMANDER－HF研究结果：
利伐沙班并不减少心衰住院，但减少卒中发生率。
利伐沙班组主要出血事件增加，但不增加因出血导致的住院和死亡。
以及COMPASS研究结果：
与阿司匹林组相比，加用利伐沙班减少了卒中和全因死亡风险，但心衰住院、心肌梗死风险并未减少，主要出血事件增加但致命性出血相对更少。
2019HFA专家共识建议：
①对于门诊合并冠心病、NYHA分级I/II、LVEF＞30％的心衰患者，也许可以考虑在使用阿司匹林的基础上加用利伐沙班2.5mgbid以减少卒中和心血管死亡风险。
②不推荐在近期有心衰住院史或NYHA分级III/IV的慢性心衰患者中启用利伐沙班治疗。
2、程序设备
2.1植入式心脏转复除颤器（ICD）
DANISH研究结果显示：
ICD虽然减少了猝死风险，但并不减少全因死亡。
亚组分析显示，不同年龄段中ICD对全因死亡的作用效果不同，在年龄＜59岁年龄组中，ICD植入可减少约50％的全因死亡风险，但在年龄≥68岁的患者中，则可能不利于预后。
对于具有以下特点之一的非缺血性射血分数减低心衰（HFrEF）患者也许不考虑ICD治疗：
①年龄＞70岁；
②有严重症状的患者（NYHA分级为III/IV级）；
③有减少寿命的合并症（如严重的肺部疾病、IV期慢性肾脏病）等。
这类患者死亡往往更可能是由其他原因而非猝死所致。
2.2房颤消融
目前没有在心衰患者中观察肺静脉消融或房室结消融治疗阵发性房颤的大型临床研究。
然而，可以确定阵发性房颤与治疗后仍存在显著的症状加重有关，因此如果肺静脉消融失败，应当考虑房室结消融。
CASTLE－AF研究结果发现：
消融较药物降低主要临床终点（全因死亡和心衰住院）、全因死亡、心血管死亡、心衰住院风险。
其中，对于LVEF≥25％、NYHA分级II级和＜65岁的患者获益可能更大。
①在按指南治疗后仍有症状性阵发性房颤且影响日常生活的心衰患者中，也许可以考虑肺静脉消融。
②阵发性发作引起严重症状且肺静脉消融失败或无法进行肺静脉消融者，也许可以考虑房室结消融+双室起搏。
③有植入性器械治疗且合并持续性房颤的HFrEF患者，若考虑可能恢复和维持窦性心律，特别是当心衰症状加重与房颤发作有关，也许可以考虑肺静脉消融。
④不推荐已使用CRT、合并房颤且心率控制良好的心衰患者进行房室结消融，因为目前缺乏消融优于药物心率控制的临床获益证据。
2.3二尖瓣夹合术（MitraClip）
COAPT研究结果显示：
二尖瓣夹合术可减少心衰住院、降低全因死亡率以及提高六分钟步行距离超过50m。
因此，2019专家共识建议：
①推荐合并有继发性（如功能性）二尖瓣返流的心衰患者求助多学科心衰团队以决定后续心衰管理。
②符合COAPT入选标准的HFrEF患者或许可以考虑应用二尖瓣夹合术减少二尖瓣反流。
2.4中枢性睡眠呼吸暂停（CSA）的治疗
在SERVE－HF研究中合并CSA的HFrEF患者死亡率很高，因此有必要了解患者在正压气道通气之前是否已存在CSA。
一项小型研究共纳入151名患者，其中96名合并心衰，但心衰类型不明，随访仅6个月，结果显示膈神经刺激可改善暂停低通气指数和症状。
①对于怀疑有睡眠呼吸暂停考虑正压通气面罩治疗的心衰患者，需要先行特定的睡眠试验以诊断睡眠呼吸暂停表现的特征，尤其是确定睡眠呼吸暂停是以阻塞性还是以中枢性为主。
②在合并以CSA为主的心衰患者中，并无足够的证据推荐CSA治疗在心衰中有何潜在的获益，应避免针对CSA的治疗，除非存在明显的症状性适应症，这种情况下应该避免正压通气面罩治疗，也许可以考虑使用膈神经刺激治疗。
2.5心脏收缩力调制术（CCM）
CCM装置在心室除极波后（QRS）的有效不应期内发放脉冲刺激，该刺激不引起心脏起搏，仅提高心肌收缩力，进而治疗心衰。
FiX－HF5C研究结果显示：
CCM可提高峰值耗氧量、明尼苏达问卷评分、NYHA分级和6分钟步行距离。
因此，2019HFA专家共识建议：
HFrEF（LVEF25％－45％）的患者也许可以考虑CCM治疗以提高运动能力、改善生活治疗、减轻心衰症状。
2.6机械心室辅助装置
ROADMAP研究结果显示：
HeartMateII的患者运动能力和生活质量更高。
ENDURANCE研究发现：
在适合心脏移植的进展性心衰患者中比较了HVAD系统和HeartMateII的治疗效果，发现HVAD系统具有非劣效性，但卒中和装置故障率较高。
MOMENTUM3研究比较了HeartMateII和HeartMateIII，发现使用HeartMateIII的患者两年生存率更高，不良事件发生率更低。
对于进展性心衰患者应当优先考虑使用HeartMate左室辅助装置治疗，其中III型优于II型。
3、患者管理
3.1多学科心力衰竭管理计划有助于改善预后
53项RCT的meta分析结果显示：
与常规护理相比，护士家访和疾病管理门诊都降低了全因死亡率;
护士家访是最有效的。
20项研究的meta分析结果发现：
HF患者的自我管理干预改善了预后。
心衰患者参加多学科心衰管理计划。
以家庭为基础和以门诊为基础的计划都可以改善预后。
鼓励患者的自我管理策略。
3.2基于运动的心脏康复降低心衰住院风险
44项研究的meta分析：
运动康复减少了医院整体入院率以及心衰住院率。
HFrEF患者参与运动心脏康复计划，以降低心衰住院风险。
3.3远程医疗降低心血管风险
TIM－HF2研究结果显示：
远程监护减少因意外心血管住院或死亡损失的天数，该研究也观察到远程患者管理降低全因死亡率。
25项研究的回顾分析结果发现：
远程监护将全因死亡率降低约20％，并将心衰住院治疗降低约30％。
心衰患者可考虑使用类似于TIM－HF2中的家庭远程监测方法，以降低复发性心血管疾病和心衰住院和心血管死亡的风险。
2019HFA专家共识对多种心衰治疗药物进行了更新推荐，其中新型药物沙库巴曲缬沙坦地位有所提升，在特定人群可以考虑作为起始治疗。
对心衰的程序设备治疗新进展进行了总结，强调应用时需明确适应症与禁忌症。
重视多学科心衰管理，提倡患者进行运动康复，推荐通过远程医疗进行患者管理。
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