163社区护理教案永州第94章糖尿病的社区预防及护理.docx

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163社区护理教案永州第94章糖尿病的社区预防及护理

第9章糖尿病的社区预防及护理

【教学目标】

1、了解糖尿病的基本概念

2、了解糖尿病的原因、主要临床特征

3、掌握糖尿的病危险因素及社区预防与护理措施

【教学重点、难点】

糖尿病的社区预防与护理措施

【教学资源】

教材《社区护理》（何坪）

《社区预防与保健》（陈锦治）、

内科学等参考书

WHO官方网站

网络资源

多媒体课件

【教学方法与手段】

讲授、提问、讨论、自学指导

通过提问与讲解结合的方式学习糖尿病基本概念、分类及临床表现等知识，结合图片展示糖尿病的危险因素、案例结合精讲糖尿病的预防措施，归纳总结本次课内容

【学时分配】

90分钟其中讲授60分钟，健康教育培训30分钟

【教学过程】

导入新课

设问：

什么是糖尿病？

（一）糖尿病是由于胰岛素分泌绝对不足或相对不足而引起的糖类、蛋白质、脂肪和水电解质等代谢紊乱，导致以高血糖为主要特征的一种内分泌代谢性疾病。

（二）糖尿病分类

1、1型糖尿病

产生胰岛素的细胞已彻底损坏，完全失去了产生胰岛素的功能，需终身依赖胰岛素治疗。

一般青少年以1型糖尿病为主，35岁以前发病，占糖尿病的10%以下。

起病前体重多属正常或偏低。

有明显的多饮、多尿、多食和体重减轻，即“三多”临床症状，易发生酮症酸中毒。

2、2型糖尿病

产生胰岛素的能力并非完全丧失，胰岛素的作用效果减低，为相对缺乏。

主要通过某些口服药物治疗，但到后期部分病人需胰岛素治疗。

老年人以2型糖尿病为主，多在35--40岁之后发病，占90%以上。

起病前体重多明显超重或肥胖。

常无典型的“三多”症状。

较少发生酮症酸中毒，容易被忽略。

3、其他类型糖尿病如妊娠期糖尿病

妊娠期间，雌激素增多，雌激素一方面可以诱发自身免疫，导致胰岛β细胞破坏，另一方面，雌激素又有对抗胰岛素的作用，因此，多次妊娠可诱发糖尿病。

（三）临床表现

（1）典型症状---“三多一少”即多尿、多饮、多食和消瘦

（2）非典型症状

常感到疲乏、劳累；视力下降、视物不清；皮肤瘙痒；手、足经常感到麻木或者刺痛

伤口愈合非常缓慢；经常或者反复发生感染，如泌尿系感染、疖肿及霉菌感染

男性发生阳痿，女性发生阴道异常干燥，易饥饿，恶心、呕吐。

（4）慢性并发症

包括糖尿病心、脑大血管病变及微血管病变即：

糖尿病肾病，糖尿病眼病，糖尿病神经病变，糖尿病足

（5）急性并发症

酮症酸中毒（1型糖尿病）

非酮症高渗性昏迷（2型糖尿病）

低血糖反应

学习新课

国际糖尿病联合会估计，目前全球糖尿病患者已超过2亿，到2025年这一数字将增加到3.5亿。

2005年，全球约290万人死于糖尿病，全球80％的糖尿病死亡发生在中低收入国家。

一、糖尿病流行病学特点

1、发病率呈上升趋势

糖尿病患病率1978年的1.21%增加到90年代中期的3.62%，10年间增长了近3倍，目前估计全国20岁以上糖尿病患病人数超过2000万人，糖耐量低减患者人数超过3000万人。

2、糖尿病患者集中在经济发达国家及人口大国

世卫组织提供的数据显示，2000年全球糖尿病患者已经高达1.71亿，印度、中国和美国为患病大国。

在2000年，主要发达国家（美、英、德、法、日等）的患者人数推算约有4300万人，但是实际接受医疗机构诊疗的患者约只有2840万人。

印度、中国、日本发病率最高。

其中，在英国有140万人，美国，估计为1590万人，中国3100万人，印度3600万人。

3、发病区域分布：

城市高于农村

东北地区发病率最高，中南地区最低，中原地带和全国的平均发病率持平。

西部新疆、西藏地区低于全国的平均水平，生活水平高的江浙沪地区发病率高于全国的平均发病率。

糖尿病发病率城市人口患病率明显高于农村，大城市人口的患病率高于小城市，省会以上城市较明显，县镇高于县乡、富裕地区高于贫困地区。

在统计的11个省市中，北京的患病率最高，标化患病率达到4.56%。

2006年12月南京市疾控中心公布了一项调查结果：

南京已知的Ⅱ型糖尿病总患病率为1.9%，其中城镇人群的患病率明显高于乡村人群，前者患病率是后者的9倍。

3、脑力劳动者高于体力劳动者

2006年12月南京市疾控中心公布了一项调查结果：

患Ⅱ型糖尿病的风险还与教育水平和职业有关。

具有大专及以上学历者与仅接受义务教育及以下者患Ⅱ型糖尿病的风险相同，处于相对高位。

从职业来讲，办公室工作人员患Ⅱ型糖尿病的风险是体力劳动者的1.34倍。

随着家庭人均收入的增加，患Ⅱ型糖尿病和超重/肥胖的风险就越大。

4、有家族聚集性

5、患病率随年龄增长

随着年龄的增长，Ⅱ型糖尿病的患病率也逐渐增加。

二、糖尿病的危险因素

（一）可控制因素

1、超重/肥胖

肥胖时脂肪细胞膜和肌肉细胞膜上胰岛素受体数目减少，对胰岛素的亲和能力降低、体细胞对胰岛素的敏感性下降，导致糖的利用障碍，使血糖升高而出现糖尿病

超重/肥胖，收入越高患病率越高。

2006年调查显示，糖尿病中超重比例为30.5%，肥胖比例为7.8%，其中城镇人群中超重和肥胖比例均高于乡村人群，男性比例低于女性，50-64岁人群比例最高。

2、吸烟

3、缺乏体力活动，易导致肥胖，而降低组织细胞对胰岛素的敏感性，血糖利用受阻，就可导致糖尿病。

4、高血压和高血脂

5、高热量饮食

6、环境因素

环境因素包括：

空气污染、噪音、社会的竟争等，这些因素诱发基因突变，突变基因随着上述因素的严重程度和持续时间的增长而越来越多，突变基因达到一定程度即发生糖尿病。

（二）不可控制的因素

1、遗传

2、年龄

3、病毒感染

是Ⅰ型糖尿病的主要诱发因素。

在动物研究中发现许多病毒可引起胰岛炎而致病，包括脑炎病毒、心肌炎病毒、柯萨奇B4病毒等。

病毒感染可引起胰岛炎，导致胰岛素分泌不足而产生糖尿病。

4、自身免疫

三、糖尿病的高危人群

1、肥胖（体重≥标准体重的20％）

2、家族中有患糖尿病的一级亲属（如爸爸、妈妈等）

3、有妊娠糖尿病史或巨大胎儿分娩史（胎儿≥4公斤）

4、高血压（≥140／90毫米汞柱）

5、高密度脂蛋白（HDL）≤0.9毫摩尔每升（≤35毫克每分升）

6、甘油三酯（TG）≥毫摩尔每升2.8（≥250毫克每分升）

7、曾有空腹血糖受损或葡萄糖耐量异常者

四、糖尿病的社区预防（简要介绍）

（一）一级预防

目标是纠正可控制的糖尿病危险因素，预防糖尿病的发生。

1、一般人群

加强宣传糖尿病知识，提高居民对糖尿病其危害性的认识；提倡健康的生活方式；定期体验，一旦发现有糖耐量受损或空腹血糖受损，及早实施干预。

2、高危人群

开展糖尿病教育，强调控制糖尿病危险因素的重要性；加强筛查，尽早检出糖尿病；进行生活方式干预

（二）二级预防

目标是预防并发症。

为病人制订饮食计划、运动计划、血糖监测计划；教会病人如何监测血糖及尿糖；纠正可能导致并发症的危险因素；进行并发症筛查。

（三）三级预防

目标是减少糖尿病的致残率和死亡率，提高糖尿病人的生活质量。

督促病人定期进行肾功能、视网膜、周围血管、周围神经等检查，发现问题及时处理，减少并发症。

五、护理干预展示课件精讲

插入——防治糖尿病的五架马车

（一）健康教育

其目的就是提高病人对糖尿病的认识，了解持久高血糖的危害性以及控制高血糖的可能性和重要性，加强自我监护和自我保健能力。

通过健康教育使人群认识到糖尿病需终身治疗，知道糖尿病发生的危险因素，并掌握如何控制和消除危险因素，把糖尿病的预防和治疗转为自觉行为。

（二）合理饮食

1、饮食原则

2、合理控制总热量

（1）根据体重和工作性质确定摄取热量总数

每日所需总热量（kJ）=标准体重（kg）×热量（kJ/kg体重）

（2）合理安排每日三餐，每餐都应含有碳水化合物、脂肪和蛋白质而且比例合适，糖50%～60%、蛋白质15%～20%、脂肪20%～25%

谷类是日常生活中碳水化合物的主要来源，其它食物如乳、豆、蔬菜、水果等莜麦、燕麦片、荞麦面、玉米渣、绿豆、海带等。

乳、蛋、瘦肉、鱼、虾、豆制品含蛋白质较丰富，应适当食用。

应限制动物性脂肪的摄入，可用植物油如豆油、花生油、芝麻油、菜籽油等含多不饱和脂肪酸的油脂，花生、核桃、榛子、松子仁等。

适当控制胆固醇高的食物，如动物肝、肾、脑等脏腑类食物，鸡蛋应每日吃一个或隔日吃一个为宜

（3）控制脂肪摄入量

应限制动物性脂肪的摄入

可用植物油如豆油、花生油、芝麻油、菜籽油等含多不饱和脂肪酸的油脂

适当控制胆固醇高的食物，如动物肝、肾、脑等脏腑类食物

（4）供给充足的食物纤维

食物纤维能够降低空腹血糖、餐后血糖以及改善糖耐量

（5）供给充足的维生素和无机盐

凡是病情控制不好的患者，易并发感染或酮症酸中毒，要注意补充维生素和无机盐，尤其是维生素B族消耗增多，应给维生素B制剂，改善神经症状。

粗粮、干豆类、蛋、动物内脏和绿叶蔬菜含维生素B族较多。

新鲜蔬菜含维生素C较多，应注意补充。

老年糖尿病患者中，应增加铬的含量，铬能够改善糖耐量，降低血清胆固醇和血脂。

含铬的食物有酵母、牛肉、肝、蘑菇、啤酒等。

同时要注意多吃一些含锌和钙的食物，防止牙齿脱落和骨质疏松。

糖尿病患者不要吃的过咸，防止高血压的发生，每日食盐要在6克以下。

（6）不宜饮酒

部分服用降糖药后饮酒易出现心慌、气短、甚至出现低血糖

插入知识——饮食热量计算

根据体重计算热量

理想体重（kg）=身高（cm）－105

轻体力劳动者（如一般办公室工作者及家务劳动者）：

每日每公斤体重需热量25-30千卡

中体力劳动者：

每日每公斤体重需热量30-35千卡

重体力劳动者（如建筑工人、农民）：

每日每公斤体重需热量35-40千卡

肥胖者：

每日每公斤体重所需的热量在以上计算的基础上减少5千卡，

消瘦者：

每日每公斤体重所需热量在以上计算基础上可增加5千卡

1克碳水化合物产生4千卡热量

1克蛋白质产生4千卡热量

1克脂肪产生9千卡热量

三餐分配：

一般为1/5，2/5，2/5或1/3，1/3，l/3。

三餐饮食内容要搭配均匀，每餐均有碳水化合物、脂肪和蛋白质，且要定时定量。

案例：

一家公司做办公室工作的老李最近被诊断发现患有 2型糖尿病，医生很快给老李制定了饮食治疗方案。

老李身高1.7米体重90公斤。

老李的标准体重是：

170-105=65公斤，由于老李从事的是轻度体力活动，并且医生认为老李超重了许多，因此老李每公斤标准体重每天所需要的热量应该是30千卡

一天所需要的总热量为：

65公斤×30千卡/公斤标准体重/天=1950千卡

一天饮食热量分配应该是：

碳水化合物：

1950千卡×60%=1170千卡

蛋白质：

1950千卡×20%=390千卡

脂肪：

1950千卡×15%=292千卡

算出食物的重量：

碳水化合物：

1170千卡÷4千卡/克=293克

蛋白质：

390千卡÷4千卡/克=98克

脂肪：

292千卡÷9千卡/克=32克

一天的食物按1/5、2/5、2/5的比率或1/3、1/3、1/3的比率分为三餐

（三）运动疗法

“生命在于运动”对糖尿病而言，运动有着更大的益处即可以提高胰岛素敏感性，降低血糖，防治代谢综合征，改善血脂代谢，调节体重，改善心肺功能，促进全身代谢。

结合课件讲解

1、运动疗法的作用：

运动是糖尿病的基本疗法之一，具有三个方面的作用

（1）提高胰岛素敏感性，改善血糖控制。

（2）加速脂肪分解，减轻体重，改善脂代谢，有利于预防糖尿病心血管并发症

（3）增强体力及免疫力功能，并有助于改善精神状态，消除不良情绪。

2、适应症：

病情控制稳定的糖尿病及超重的2型糖尿病患者——最佳适应症

3、运动的方法运动遵循三部曲

（1）运动前准备：

全面的身体检查，按医生的指导进行运动，运动前5～10分的热身运动运动前热身，即5-10分钟准备活动；

（2）运动过程，前5-10分钟做轻度运动，然后根据实际情况逐渐加大强度；

（3）运动后恢复，在运动将结束前，再做10分钟左右的恢复运动，特别是较强运动量之后不可马上停下来。

4、运动方式与运动量

设问：

运动的方式？

糖尿病人的运动方式可选择步行（散步）、慢跑、游泳、太极拳、爬楼梯、骑自行车等。

对于老年糖尿病患者而言，散步为一种安全、易行的运动。

另外，种菜、养花及扫地、买菜等一些家务活动，甚至与小孙儿游戏，也都是很好的运动方式。

一般将运动量分为轻度、中度和强度运动三类

（1）轻度运动例如散步、干家务、步行、打太极拳、平地骑自行车等，每日2-3次，每次约30分钟

（2）中度运动例如缓慢跑步、快步走、上下楼梯、钓鱼、老年体操等，每日1-2次，每次20分钟左右。

（3）强度运动例如跳绳、打蓝长跑、爬山等，持续5分钟可估算为一个运动单位。

5、运动的时间一般在餐后60-90分钟，每日1~2次，每次20~30分钟

6、运动的强度

一般来说，糖尿病人以中等强度的运动为宜

一般以脉（心）率小于“170-年龄”为适中的运动量。

例如：

60岁患者（170-60=110），即运动后的脉（心）率不超过110次/分为宜。

糖尿病人可根据自己身体情况酌情制定运动强度，总的评估可参考下述指标：

运动量适宜：

运动后有微汗，轻松愉快，稍感乏力，休息后可消失，次日体力充沛。

运动量过大：

运动后大汗、胸闷气短；非常疲乏，休息15分钟脉搏未恢复，次日周身乏力。

运动量不足：

运动后无汗，无发热感，脉率无变化或在休息2分钟内恢复。

7、运动治疗的注意事项（讲解）

（1）了解你运动前、中、后的血糖变化，血糖高于14mmol/L，不要运动

（2）运动强度要因人而异，要巡序渐近，持之以恒选择适合自己的运动，并合理安排时间

运动过程中如有严重的呼吸费力、胸前压迫感、头晕、眼花、出大汗等症状时，应立即停止运动。

（3）避免空腹运动，运动前、后要注意补充水分，随身携带易于吸收的碳水化合物食物，如软饮料、葡萄干，以备出现低血糖情况下食用

（4）佩戴胸卡

（四）用药指导

糖尿病药物治疗主要包括口服降糖药和胰岛素治疗。

用药指导的目的是使患者理解正确用药的意义，不能随意换药和增减剂量，明确药物的疗效及可能出现的副反应

1、胰岛素治疗副作用（提问、讲解）

（1）低血糖反应

是最常见的副作用，主要表现饥饿感、心慌、手抖、出冷汗、头晕等，进食后症状很快减轻或消失。

（2）胰岛素水肿

多见于初次使用胰岛素后的4—6天内，主要是面部和四肢水肿，继续使用一段时间后，一般在1—2周内自行消失。

（3）周围神经病变的症状重现或加重

（4）局部反应。

包括：

注射部位皮肤红肿、发痒、出现皮下硬结。

2、口服降糖药（提问、讲解）

（1）磺脲类如格列本脲（优降糖）、甲磺吡脲（达美康）

磺脲类降血糖药的主要作用是通过刺激胰岛β细胞释放胰岛素以及抑制胰岛α细胞分泌高血糖素，从而使血糖下降。

因磺脲类降糖药经口服吸收后需要一定时间来刺激胰岛β细胞分泌胰岛素后，才能发挥降血糖作用，所以在饭前30分钟服用为宜。

（2）双胍类降糖药主要有苯乙双胍（降糖灵）和二甲双胍（苯甲福明）两种

通过促使肌肉等外周组织对葡萄糖的利用起到降低血糖的效果，对肥胖的糖尿病患者尤为适合。

由于盐酸盐制剂可对胃肠道产生不良刺激，故宜在饭后服用。

（3）α－葡萄糖苷酶抑制剂如阿卡波糖（拜糖平）、

可减少碳水化合物分解为葡萄糖，并能延迟小肠中葡萄糖的吸收，从而使饭后血糖升高的幅度下降。

只有与第一口饭同服才能产生治疗效果。

一旦发生低血糖，应注射葡萄糖。

（五）生活起居（简要介绍）

环境安静清洁、有良好通风和采光

保证充足的睡眠和休息

自我防护

随身携带糖类食品

（六）防治并发症

1、预防糖尿病足

“预防截肢：

足部优先”——2005年糖尿病日主题

插入糖尿病足知识

糖尿病足部病变是指：

糖尿病患者因血管病变造成供血不足，因神经病变造成感觉缺失并伴有感染的足部改变。

主要表现有下肢疼痛、皮肤溃疡，从轻到重可表现为间歇跛行、下肢休息痛和足部坏疽。

病变早期，体检可发现下肢供血不足的表现，如抬高下肢时足部皮肤苍白，下肢下垂时又呈紫红色。

足部发凉、足背动脉搏动减弱以至消失。

间歇性跛行就是患者有时走着走着突然感到下肢疼痛难忍，以至不得不一瘸一拐地走路。

休息痛则是下肢血管病变进一步发展的结果，不只行走时下肢供血不足，而且休息时下肢也因却血而疼痛。

严重时患者可彻夜难眠。

病情再进一步发展，下肢特别是双脚可出现坏死，创口久久不愈，严重者不得不截肢至残。

糖尿病足预防措施：

（1）控制血糖、血压、血脂

（2）注意穿合适的鞋及干净的袜子

（3）养成良好的足部卫生习惯，注意保护足部皮肤

洗脚应用温水，水温以38-40°C为宜，可用手背或肘部检查水温

时间不宜过长以10分钟为宜，洗脚宜用中性肥皂

洗脚后应用干净、柔软、吸水性好的毛巾将脚轻轻地擦干

修剪趾甲不宜过短，防损伤皮肤

（4）每日检查足部，防足外伤

（5）定期到医院检查足部血管和神经功能

（2）糖尿病视网膜病变

定期检查眼底，至少每年要检查一次眼底

严格控制血糖、血压（130/85mmHg以下）

药物治疗：

选用抗血小板凝集的药物，如阿斯匹林等

7、防治低血糖（提问）

8、心理护理（自学）

课堂小结

本次课主要学习了糖尿病的危险因素、临床症状、护理干预措施，要求重点掌握糖尿病的护理干预措施，熟悉其危险因素，能够将所学知识运用于实践中

作业：

搜集糖尿病预防保健知识