民盛血液室SOPWord格式.docx
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MEK-6318K全自动血球分析仪结果临床意义.............................................38
MEK-6318K全自动血球分析仪操作规程.......................................................42
SA-6000全自动血流变分析仪操作规程..........................................................44
血流变学检查临床意义.....................................................................................60
实验室室间质量控制操作程序63
实验室室内质量控制标准操作程序64
失控原因分析66
标本的接收,拒收制度.........................................................................................67
室内质控操作程序（每日质控步骤）68
检验科质量方针
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临床检验科质量方针
以人为本、诚信服务、精益求精、满意放心
“以人为本”就是要建立以生物—心理—社会医模式为指导，把“一切为病人、一切服务病人、一切方便病人”的观念真正落实到实处。
“诚信服务”是建科、做人的基础，以德治科的体现。
是以良好形象、声誉和信誉赢得社会、公众的了解、信任、合作。
“精益求精”是要求全科人员爱专业、爱本职，有强烈的求知欲望和刻苦钻研精神，质量是建科之本.敏锐地把握学科发展动态、站在学科前沿的强烈意识。
“满意放心”是科室服务工作的最终目标，是“质量建科”“一切为了病人、一切为了临床”服务宗旨的具体体现。
评判科室及各实验室工作的好坏，要定位在病人满意、临床满意、家属满意、社会满意、我们自身满意上。
检验科质量目标
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检验科的质量目标
1本实验室努力追求提高检验质量，各检测指标的质量要求为：
误差在国家允许的误差范围。
2参加省临床检验中心组织的室间质评，其总成绩率应大于90%。
3对患者热情，服务周到，全科平均满意率为95%以上。
4检查差错发生率小于0.5%。
临床检验科组织规划
1科室设置管理层负责管理科室的全面工作。
2科室成员均要进行年度考评，根据其能力和对科室的贡献，决定其任用和待遇。
检验科服务宗旨
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一切为了病人，服务于病人；
一切为了临床，服务于临床；
为临床及患者提供科学、准确、及时的检验结果。
检验科向患者的服务承诺：
态度热情，配合主动，一丝不苟，准确快速，满足临床诊断治疗为首要任务。
检验科工作制度
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1.严格核实检验项目，做到项目无遗漏。
2.严格标本查对制度，不合格标本登记后退回并重新采集。
3.不能即刻检验的标本登记后按实验室要求妥善保管并及时告知。
4.急诊标本电话回报并及时发出，常规标本随时发出报告。
5.认真审核检验结果，与临床不符时，须主动联系并复检。
6.血清标本应保留24小时，特殊标本应保留48—72小时。
7.按医院有关消毒技术规范之规定，处理标本和容器。
8.定期校正仪器和检查试剂，定期调校定量计量系统。
9.建立和完善室内质量控制，积极参加室间质评活动。
10.配合医疗教学科研，积极开展新技术和新检测项目。
11.积极做好实验室生物安全和消防安全措施。
12.菌种和危险物品及贵重仪器应专人严加监督并定期检查。
13.未尽事宜按实验室标准化管理其它条例和制度执行。
质控员工作制度
MSJKTJYJYK-XYS-006
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1.在科室主任领导下，协助组长主动完成院、科各项任务和指令。
2.以身作则，如实登记汇报班组内差错事故及各种纠纷。
3.按实验室标准化管理程序采集、处理、检验、留存、销毁标本。
4.按标准化操作规程，做好室内质控和室间质评并登记。
5.认真搞好室内工作环境卫生，严格执行生物安全条例。
6.严格执行临床实验室安全（电源、水源、环境）管理条例。
7.按标准化操作规程，做好仪器设备保养、维护、维修和登记。
8.按院、科标准操作程序规定的时间发出合格的检验报告。
9.未尽事宜按医院和实验室标准化管理其它条例和制度执行。
检验科员工工作制度
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1.在科室管理下，服从组长分配并保质保量完成各项任务。
2.严格遵守操作规程和规章制度，加强服务意识，严防差错事故。
4.严格执行标本查对制度，强化临床检验全程质量控制观念。
5.认真初审检验结果，做好仪器设备保养、维护、维修和登记工作。
6.认真搞好室内工作环境卫生，严格执行生物安全和消防条例。
7.严格遵守考勤制度、岗位责任制度、差错事故报告制度等条例。
8.爱护公物，勤俭工约，实验完毕后及时消毒整理工作现场。
9.非本科人员未经许可不得进入半污染区、污染区，严禁串岗。
实验室日志记录程序
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2008年10月
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1目的：
规定各专业实验室日志的记录内容，规范其填写。
2各专业实验室日志应记录内容。
3职责：
各专业实验室工作人员负责实验室日志的填写。
4实验室日志应填写的内容：
4.1工作量记录
4.2不合格标本的检验记录，患者ID号、姓名、科别、标本采集时间、不合各原因及性状描述、识别者签名及时间、检验结果、报告人签名、报告时间。
4.3标本与检验申请单不符记录，应记录标本唯一标识、标本采集人姓名及时间、检验申请单唯一标识、申请者姓名。
4.4实验室差错记录
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4.5异常结果记录：
应记录患者姓名，ID号，检验项目异常结果、检验者及时间、异常识别者签字及时间，处理措施、处理及时间。
4.6紧急值报告登记，患者姓名、ID号、检验项目及结果、报告人、报告时间，与临床科室的联系人。
4.7检验结果发布延迟记录：
应记录标本号，患者姓名、ID号、检验项目及结果、延迟报告的原因、延迟报告人、报告时间。
4.8标本拒收记录：
患者姓名、标本采集人姓名、标本采集时间、不合格原因及性状描述，识别者签名及时间，
4.9有大型仪器设备的实验室环境监控记录，应记录温度、湿度。
4.10检测结果修改与变更记录。
至少应包括被修改或变更的内容、修改或变更后的内容、修改或变更的原因、修改或变更日期及时间、该检测报告的签发者。
消毒隔离制度
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1.工作人员必须穿工作服，戴工作帽，必须戴口罩、戴手套。
2.污染区的消毒：
每天开窗通风换气二次，每天开始工作前及结束工作后，台面、地面应用0.2％的“84”消毒液擦拭一次。
每天用紫外线照射消毒（并做记录）工作服每周换洗一次，所有清洁消毒器材（抹布、拖把）不得与清洁区共用。
工作人员每次下班前用肥皂流动水洗手1—2分钟，工作服若被外溅，应及时更换，及时进行消毒灭菌.
2.1污染区的台面和器具：
2.1.12000mg/L次氯酸钠，也可用过氧化氢或过氧乙酸。
器械可用2%戊二醛消毒。
2.1.2工作台面和仪器表面：
75%乙醇。
2.1.3若被明显污染，如具有传染性的标本溅泼或器皿打破，洒落于表面应立即用消毒液消毒，用1000mg/L—2000mg/L有效氯溶液洒于污染表面，并使消毒液浸过污染表面，保持30—60分钟，再擦，拖把用后浸入上述消毒液内1小时。
2.1.4意外和事故的紧急处理措施：
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皮肤刺伤、皮肤污染、立即用肥皂和大量流水冲洗，尽可能挤出损伤处的血液，用75%乙醇或其它消毒剂消毒伤口。
黏膜污染、用大量流水或生理盐水彻底冲洗污染部位。
衣物污染、尽快脱掉污染的衣物，进行消毒处理。
2.1.5标本检测后的处理：
当天测试完并发出报告后的标本及所用的一次性试管和一次性吸管，应收集在一小塑料袋内，统一集中在特种垃圾袋处理，试验台保持清洁整齐。
2.1.6手的消毒：
工作前、工作后或工作告一段落后，均须用肥皂水洗手2—3分钟，搓手使泡沫布满手掌及手背及指间至少10秒，再用流动水冲洗。
操作时应戴手套，操作后将手套放在污桶内，不要随意乱放。
内务管理及卫生清洁
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1.目的：
保证免疫组日常内务管理及清洁工作日常化规范化。
2.范围：
免疫组工作人员
3.内务管理制度：
3.1工作人员要严格遵守医院规章制度，按时上下班，不迟到、不早退。
3.2免疫组工作人员必须遵守免疫组有关规章制度，严格操作规程。
3.3非本科工作人员未经允许不得入内。
3.4仪器应按有关规定进行日常维护，按科内仪器管理制度进行管理。
3.5注意每天仪器运行情况及试剂使用情况。
3.6节假日前要仔细检查仪器设备、电源，注意安全。
4.内务清洁制度：
4.1免疫组应保持地面及桌面清洁
4.2物品摆放要合理有序，用后放回原处。
4.3每日工作前、结束后用84消毒液对台面、地面进行擦拭。
4.4每日下班前要检查仪器电源开关是否关闭，门窗是否关闭。
检验报告单的报告
程序
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检验报告单的报告程序
规范结果报告的过程，确保检验报告的质量。
2责任人：
本科所有发报告的工作人员。
3程序：
3.1准确录入检验信息，仔细审核每项内容。
申请单信息有误时，要求前台改正并签字，并要对以上内容进行记录。
3.2检验标本检测完毕后，要认真审核检验项目及检验结果，计量单位规范，审核后将结果传送或手工录入到LIS系统中，并进行审核。
3.3对于保证检验质量的结果，正常发出报告，需要复检的按相关要求进行核实，重复检验。
3.4对于与临床诊断不符，或异常检验结果，或其危急检验结果，要复核检验过程，要联系临床，并将整个过程进行记录。
3.5危急结果电话报告，按相应程序执行。
3.6已发出的报告若有错误或需做重大修改、应及时通知受检方。
3.7应按规定的时间发出检验报告，因故不能按时发出者，应及时向受检方说明原因。
3.8注意保护患者的隐私权（需保密者，决不允许打电话报告,必须患者本人或授权人在取结果处领取）。
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3.9此检验报告单仅对本次标本和本份检验单负责。
3.10有计量单位的检验项目不能遗漏计量单位。
3.11按规定时间发放检验报告单，不能按规定发放者，应向受检方说明。
3.12检验报告单发出后，要保留原始标本，以备临床或患者提出抱怨时用原始标本进行复检。
3.13检验报告单上要告知，对结果有异意，请于三日内提出复核申请。
3.14检验报告单上要有检验者或审核者的签名。
抱怨的内部处理程序
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1·
目的:
以病人为"
中心"
，以质量为"
核心"
，优质服务。
"
抱怨"
基于对临床和病人（包括家属等）的反馈意见的重视，往往从中能发现实验室存在的问题或漏洞。
有利于提高检验和服务质量，减少医疗差错和事故，巩固和有效改进实验室质量体系，本程序适用于检验科权限内能处理解决的问题。
当科室不能妥善解决时，将移交院医务科，遵循院医疗纠纷处理程序。
2·
范围:
来自于患者或家属，临床医护人员和/或实验室工作人员针对检测结果质量、服务质量和/或实验室管理等问题的投诉和/或抱怨。
无论抱怨的来源、类型、程度。
3·
职责:
1通常由科主任负责抱怨的处理，必要时应会同院领导一起处理。
2对外部抱怨，实验室工作人员不得推卸，应负责将抱怨人领到科主任处，对电话抱怨须作记录并及时报告负责人。
4·
工作流程:
1抱怨的接受:
执行者在接受抱怨时应热情、友好、礼貌、严肃和认真，应记录抱怨者姓名、地址、联系万式、抱怨内容（首先注意稳定抱怨者情绪）。
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2抱怨的处理:
1能及时处理的抱怨应给予及时解决，记录处理结果。
2不能及时处理的报怨应争取与抱怨者约定反馈时间，寻求妥善的处理方法，尽快答复抱怨者。
3抱怨的处理以抱怨者的满意为目的，但必须以尊重科学，尊重事实为原则，在不违背科学原则，医疗行为规范的基础上，争取抱怨者最大程度的理解。
3抱怨处理的善后
1执行人对报怨应作记录，并及时上交科室。
2对抱怨中反映出的影响到实验室质量及质量体系有效性的问题，科主任应会同相关人员及时分析存在的问题，提出有效的纠正措施，并由实验室主任负责组织执行。
4实验室工作人员在向科主任报怨得不到满意解决时，有权向所领导提出报怨。
抱怨记录和处理反馈意见登记表
抱怨时间：
年月日时
抱怨者姓名：
年龄：
岁性别：
男女职业：
联系电话：
联系地址：
邮编：
抱怨内容：
处理结果：
处理人签名：
本程序意在提高本室的服务质量，包括检测结果的可靠性、工作人员的服务态度、检测项目的时效性等。
对抱怨处理结果满意程度调查表须由抱怨者填写，存入科室档案。
1、处理结果：
好一般差
2、工作人员的服务态度好一般差
、您觉得还不满意的内容，留言：
抱怨者签名：
日期：
年月日
实验室审核人签名日期
科室主任审核签名日期
检验报告单的审核
制度
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检验报告单审核制度
1.目的：
确保检查结果的准确性。
2.范围：
适用于标本检验的全过程。
3.内容：
1）接收标本时要三查：
查化验单填写是否齐全；
查化验单及标本上的名字是否一致；
查化验单是否合格。
2）填写报告时要三对：
对检验项目是否遗漏；
对结果是否报错；
对结果与诊断是否相符。
3）出现异常检验结果时：
要复查；
要请教别人；
要联系临床。
4）审核、提交报告时三注意：
注意检验报告单的规范；
注意检验报告单提交时科室、病人信息以及检验结果的核对；
注意将发生的问题进行登记，并接受经验教训。
临床实验室医院感染管理制度
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临床实验室医院感染管理制度
一.工作人员进入实验室做好基本防护（须戴口罩、帽子、手套、穿工作服，工作裤、工作鞋），必要时穿隔离衣、鞋套。
传染病流行期间严格加强防护措施。
离开实验室时脱去工作衣、帽、鞋、手套并用流动水洗手或手消毒。
二.使用合格的一次性检验用品，用后进行无害化处理。
三.严格执行无菌技术操作规程，静脉采血必须一人一针一管一巾一带，微量采血应做到一人一针一管一片；
对每位病人操作前洗手或手消毒。
四.无菌物品如棉签、棉球、纱布等及其容器应在有效期内使用，开启后使用时间不得超过24小时。
使用后的废弃物品，应及时进行无害化处理，不得随意丢弃。
五.报告单应消毒后发放（目前采用网络报结果）。
六.检验人员结束操作后应及时洗手，毛巾专用，每天消毒。
保持室内清洁卫生，湿式清扫。
定时开窗通风，保持空气流通；
各种物体表面及地面进行常规消毒，每天两次，在进行各种检验时，应避免污染；
在进行特殊传染病检验后，应及时进行消毒，遇有场地、工作服或体表污染时，应立即处理，防止扩散，并视污染情况向上级报告。
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七.血清、组织样品应与检测试剂盒分别存放，并有明显的标志，避免污染。
实验室所用的标本须有严格的登记，检测样品不得擅自带离实验室，未经消毒或隔离包装不得移出实验室。
八.设立标本样品管理制度，并建立严格的使用登记制度。
试剂和数据资料均有专人保管、保密、不得外泄。
九.用后的各种容器、吸管、试管、滴管等用压力蒸汽灭菌后洗耳球洗涮备用；
检测后的标本及检测过程中产生的污物须经高压蒸汽消毒后，按感染性废物处理。
一十.参加实验的人员应建立健康档案，采取严格的防护措施。
建立定期监测制度、事故报告制度和应急防控措施。
一十一.菌种、毒种按《传染病防治法》进行管理。
异常结果的处理
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结果异常包含两种含
一、检测结果准确，但不在正常范围内；
二、由于检测中误差，造成检测结果偏离真值。
多种原因可以造成结果异常，如患者疾病情况、用药情况、标本采集不正确、检测中各种误差等等。
严格、科学的质量管理体系可以保证检验结果的准确，可以及时发现异常结果。
目前，加强质量管理的方法有多种：
上岗前培训、制定操作规程、运用管理软件、参加室内和室间质控。
异常结果的处理：
1、由于仪器造成的结果异常：
判定：
仪器未正常工作时，检测结果中可以出现报警提示。
处理：
（1）请专职管理仪器人员进行维修，故障排除后重新检测；
（2）更换仪器重新测定。
2、标本采集不正确造成的结果异常：
在与以往的检测结果对照时，发现变化明显，不符合病情变化。
检查标本后，发现不符合要求。
与临床医生联系，重新采集标本，并在登记本上做出记录。
3、由于操作过程不正确造成的结果异常：
（1）在使用对照的检测中，未出现阴性、阳性对照。
（2）在与以往检测的结果对照时，发现变化明显，不符合病情的变化，检查标本符合要求。
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处理：
重新检测。
4、结果发生明显变化，经复查后结果不变。
与临床医师联系，并在登记本上做出记录；
如临床对结果提出疑问，可以建议复查。
检验科生物安全责任管理职责
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