速记中欧第八届健康产业高峰论坛finalWord格式文档下载.docx
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除了政府之外，我想我们还有一个必须要知道，就是这么大的一个社会问题要解决。
那么自营领域呢，也发挥非常重要的作用，不仅是政府。
那么我们在中欧能够给大家提供一个非常好的机会呢，就是在这里大家还能够听到私营领域的视野的看法，既有政府也有私营领域的这个大家的一些意见，那么这样子的话，能够形成一个共赢的这么一个局面，在未来的20到50年为中国造福，除此之外呢，中欧还能够提供一个机会，就是因为我们是中国欧洲商学院，因此我们能够给大家提供这么一个论坛，在这里大家可以听到来自世界不同的声音，接下来呢，重大的问题集思广益，我们今天的议程里面，我们就有来自世界各地的北美的、欧洲的一些领先的专家，一些学者，一些实践者给我们分享一下，他们这些国家在这些非常重要的议题上做的哪些对，哪些不对？
所以今天整个会议中，我们非常希望大家能够看到中欧以及中欧的教授是非常重视非常重要的这么一个议题，医疗健康的问题。
还有就是我想希望大家能够意识到就是，在中欧我们医疗健康政策这块呢，对我们来说非常重要，这也是我们整个今天会议最重要的议题，他呢是中欧的卫生管理和和政策中心的主任蔡江南，除此之外呢，我们还有今天的几位发言者是来自其他大学的，是这方面的老师，有些MBA的，有些是EMBA，有些是高层管理课程的这些老师，中欧的这些老师们，所以呢我们今天呢在中欧有大量的大家在支持这么一个项目，这个领域的工作，这个工作对于中欧来说，非常重要，我们也期望着大家进一步努力和支持，中欧能够给大家就中国医疗问题的探讨，能有什么样的进一步的贡献，我们非常能听到大家进一步的建议，那么最后还想重复一下，就是感谢礼来还有奔驰，给我们的赞助和支持。
接下来介绍一下三位主旨发言人，我先全部介绍一下，然后呢再分别，在上台发言的时候，再具体地介绍，我们今天非常容幸请到了中国人力资源和社会保障部副保障胡晓义先生，我想应该是20年时间，胡部长一直从事人力资源和社会保障这方面的这个工作，所以呢在中国政府里面，我想没有人能够像胡副部长这么能够代表这方面的这个专业的知识、经验能够来这里跟我们进行分享，除此之外还有欧洲方面。
我们请到的贵宾是WynandPMMvandeVEN教授，他是荷兰鹿特丹伊拉斯姆斯大学健康保险教授，也是欧洲在医保方面一个知名的专家，并且他在WHO做了很多的研究，大家都知道WHO也是健康医疗方面非常重要的一个机构。
第三位是李玲教授，李玲教授是北京大学国家发展研究院经济学教授。
李玲教授也是中国政府医改委员会首席顾问，除此之外呢，她拿到了美国匹兹堡大学的博士学位，因此接下来我们将会由三位非常棒的发言人，给我们做精彩的发言，那么现在我就有请胡副部长上台为我们发言。
胡晓义：
很高兴由我来这里做一个发言，我也同样为这次论坛的这个题目所吸引，我们今天论坛的题目是全民医保梦想与现实，我想呢借这个机会，以我从事社会保障工作将近20年时间的这样一种体会来描述一下，我对中国的医保的现实的理解和我对中国全民医保这样一种梦想的追求。
我想从三个方面来和大家分享：
首先讲一讲中国全民基本医疗保障制度建设的历史进程和现状。
我当然不会追溯到很远，我讲最近18年以来，实际上中国的医保进程是分成三个阶段的，从1994年在两江试点开始，我们就开启了中国全民医保的这样一个进程，一直到2002年这一段时间，我们的重点一直放在改革和重建职工的基本医疗保险制度。
而到2003年之后呢，我们进入到第二个阶段，就是把基本的医疗保障扩展到农村和城镇居民，这一过程呢，在03年到08年时间是推进地最为迅速。
而到09年之后，也就是被大家称之为新医改的方案提出来之后，我们实际上进入到第三个阶段就是全民医保的概念，被提出来了，而且要求医疗保障制度和医疗卫生领域的其他改革要相互地配合进行。
那么到目前为止，我对中国的医保的发展现状有三点理解：
第一个就是它的框架基本已经形成了，就是我们讲的所谓三横三纵的一个框架，三横就是我们最底层有城乡的医疗救助体系，作为托底层，中间呢是一个主题层，有三项制度，这就是所谓城镇职工的基本医疗保险，城镇居民的基本医疗保险和新农合。
那么顶层上还有附加的、补充的医疗保险，这样构成了三纵三横一个基本的框架，虽然这三个层面和三个纵向的制度发展并不是完全平衡的，但是我们看到这个框架已经基本的搭建起来了。
而我对现状的第二个描述呢，就是它覆盖的范围非常地广泛，到去年底全中国有十三亿四千七百万的人口，而纳入到我们这个基本医疗保障体系里面的，已经超过了13亿人，我这个图呢是分别的把这个三项基本医疗保险制度，所覆盖的人群做了一个描绘，此外呢还有去年有8000多万人享受了医疗的救助。
现状之三：
我们可以从这个角度来领会，就是我们有一些最基本的机制和规则，已经开始建立起来了，在医疗保障这个系统，首先是一种筹资分担的机制，这个就是有个人和家庭的缴费，有单位的缴费，也有政府的补助，那么对于所有的个人来讲，参保的个人来讲，它是实际上参加了一种，有自我责任的一种保障制度。
而这个在保障的范围上也是确定了明显的边界，这特别体现在我们讲的三个目录上，就是基本医疗保险的药品目录，现在呢执行的是2009年的版本，是覆盖了2500多种中药和西药。
另外我们还有诊疗目录还有医疗服务设施的范围的目录，这就是说我们确定的是一种有限度的医疗消费，而不是无限的。
那么第三个呢，就是我们确定了两个定点的原则，就是定点医疗机构，现在有97000多家，有定点零售药店全国有十一万六千多家，实行了协议管理，我们执行的是一种有管理的服务。
这个所有的协议都是由医保机构和医院和药店来签订的。
最后呢我们还有一个就是付费方式的改革，就是探索多种付费方式，实际上主要的目的还是希望对医疗费用的增长，特别是个人的负担方面是有所控制的。
那么在看到这样一些现状之后，我想对中国医疗保障体系的建设做一些简单地概括，我个人认为它有三个主要的特点，也是考察了跟国外的一些相关的制度进行比较之后呢，我自己的一点体会。
第一个特点，我认为就是推进之快，中国用了十几年的时间，如果从1994年算起，也仅仅是18年的时间，就基本建成了一个覆盖十几亿人的庞大的体系，这在世界上是非常少见的，我这里呢列出来从1998年以来的，中共中央和国务院很多重大的决策，我不想具体念这些决策，我只是想展示给大家，就说明这十几年来我们的决策层，实际上是很密集地做出了一些部署来推进制度的建设。
特别是越到后来，几乎是每年都有新的举措推出来。
就是体现了医疗保障制度推进这样一种快的节奏，那么我这张图的描绘，也是更加地形象地看到这种节奏之快，这里呢比如说新农合，我们从2003年开始试点，从2003年开始试点，提出试点实际上真正开始实行是2004年，这个短短的几年时间到2007年就基本实现了全面覆盖，而2008年以后，就进入正常的增长阶段，就是04年到07年是一个快速增长阶段，而城镇居民的医保呢，是从07年开始试点的，到09年这个区间是一个快速增长阶段，以后就进入到正常增长阶段了。
所以这个图都描述了这两项制度的快速增长过程，实际上职工医保的增长速度也是非常快的，只是和这两项制度相比，它显得有些平滑，其实这几年也是成倍的增长它的覆盖人数。
那么中国医保体系发展的第二个特点呢，我以为是它是一种分类建设的一种安排，就是可以看出来，我们职工医保这样一个发展的过程，这个是在上面描述的，而新农合是在03年开始，08年全面铺开，居民医保是07年开始，09年全面铺开，医疗救助呢是03年建立的农村居民的制度，而05年开始建立城镇的医疗救助制度，后来把它合并成一个。
就是这几个版块是分别建设、分别推进的，当然呢有人说你这是不是一种碎片化的一种推进方式，我个人不这么认为，我更想说这是中国的某一个特定历史阶段的实际情况决定的，我更愿意用实事求是来描述它，另外我们也看到一个特点就是我所有的制度建设，都是通过先试点再逐步推开，这也是体现了中国改革开放的一种摸着石头过河的一种经验，当然这个石头有摸自己的石头也有摸别人的石头，比如说我们城镇居民医保是从2007年开始的，而它的基本制度的架构和新农合是大体一致的，实际上是从03年开始的新农合的试点，也成为城镇居民医保制度建设的一块石头，一块奠基石，我是这么理解的。
那么第三个特点，就是从低水平起步逐步提高，那么我这里举的一个例子是讲的对于新农合和居民医保的财政补助的水平的变化，从07年的时候，人均每年只有40块钱的补助，而到今年呢也不过只有人均240块钱的补助，按照一般的汇率来对比40块钱在当年的时候，是相当于10个欧元，而240人民币在今年差不多相当于30个欧元。
那么4到30个欧元能干什么事？
我们在中国就把数以亿计的城乡居民使他们有了基本的医疗保障，最基本的医疗保障。
那么可以看到这个城镇居民和新农合他们住院的费用的报销比例是在逐步提高的，这几年是以很快的速度在提高，在07年的时候还不到40%，而到了去年已经到了60%多，这是讲制度内的，而实际上的个人负担报销比例差不多有整个费用的一半多一点，这就是我们用30欧元干的事情。
当然除此之外呢，我们还有这个从住院的这个保障项目逐步扩大到门诊的大病，再逐步扩大到门诊普通疾病，而受益的人次呢也在不断增加，我现在提供的数据，连续性的数据我提供的是城镇享受医保的数据，可以看出来05年的时候呢，只有不到5亿人，实际享受医保的待遇，而到了去年已经在城镇里面已经有12亿多人享受了这样的待遇，而在新农合有13亿多人，曾经享受了新农合保障的待遇。
我们在把现实做了一些描述之后呢，我就进入到第二个题目就是我们到底现在面临那些问题和挑战？
我的感觉是中国的全民医保的进程是确实令人鼓舞的，但是面临的挑战呢，确实也是巨大而严峻的。
那么我们国家呢是一个快速发展的人口大国，社会主义市场经济体制，在建立和不断完善的过程当中，各地的发展非常地不平衡，而我们医疗保障体系建设既要妥善处理历史遗留的问题，又要面临着很多新的矛盾和挑战。
第一个挑战就是老龄化，我这里描述了这个职工医保这样的一个比例，也就是说占四分之一的参保的退休人员，实际上要用了整个的医保资源的60%，这就是我面临的一个现状，而中国呢又是一个老龄人口最多的国家，到去年为止我们有一亿8500万60岁的老人，是世界上唯一的一个老年人口超过一亿人的国家，而我们的老龄化的速度差不多以平均每年0.5个百分点的节奏在快速地提升，所以面临这样的挑战，实际上医疗保险资金支出存在着巨大的压力，有人比较多的关注到我们现在医保基金有一些结余，比如说职工医保的基金结余的资金，大致可以支付15到16个月的这个医疗费用。
但是呢如果把我们老龄化的快速发展，这个因素考虑进来的话，实际上我想说我们更应该对医疗保障资金的，它的脆弱的支撑能力感到忧虑。
第二个挑战就是发展的差异很大，仅仅从三项基本医疗保险制度来看，我们看职工医保从筹资到支付的水平，到医疗资源利用的情况都是比较高端的。
而居民医保筹资支付水平和医疗资源利用，就明显地低于前者，那么新农合是最低的，它的医疗资源利用，主要是乡镇卫生院和村医，而乡镇卫生院和村医，确实有一个人力资源需要亟待提升这么一种需求。
我们面临的第三个挑战，就是流动性，特别是我国的城镇化的加速推进，人口流动性非常强，而现行的医疗保障体制和政策难以完全适应，重点是两个人群，第一个就是在这个城乡之间流动的人群，由于他们的就业和身份的变化，那么还有跨地区的流动，这个使他们在不同的医疗保险制度之间，如何转移衔接面临一些困难。
第二个群体就是退休的老人，随子女异地子女居住了之后，享受了医疗服务，但是呢他的医疗保险的关系呢在其他地区，如何地来结算为他们结算提供方便？
这两个问题都是我们面临的非常现实的问题，而这个问题的最深层次的原因，不在于我们的技术系统是不是畅通和灵便？
而在于我们的地区的经济社会发展差异极大。
我们没有可能让较低的筹资水平的那种制度，而去享受中心城市较高的医疗服务待遇，实际上真正的矛盾在这里，所以也是我们面临的困境之一。
第四个挑战就是我们实际上医疗保险制度再往前发展，越来越看到更多的群体，利益群体的博弈在产生，我举几个比较典型的，第一个就是医疗保险和医疗服务机构之间的关系，我以为最本质的关系是一种购买服务的关系，但是我们看到的现象呢，就是医疗保险基金越来越成为医疗机构的主要收入来源，而医疗保险基金，对于医疗机构保障它的基本供给和控制费用增长的双重的责任在增加，都在增加，我这里画的两条曲线是想说明呢，以住院的次均费用为例，虽然这四年间，我们为每一次的住院多提供了1283块钱的医疗保险基金的支出，但是这四年间真正地住院费用次均是提高了2320块钱，就实际上把医保基金的多支付的部分给吃掉了。
所以我没有办法在不控制医疗费上涨的情况下提供更多的服务。
再举一个例子就是说我们医保基金和医保机构和参保者的关系，我以为应该是一个参保者利益的总体的代表这样一种关系。
那么这里面呢既要满足参保者他的基本的需要，而且这种需要是不断增长的，同时又要防止就是少数的或者个别的参保人员来损害全体人的利益，也就是要防止现在越来越多出现的套取和诈骗，医保基金的这种现象。
第三个就是医保机构和其他市场主体的关系，这里面特别典型的是就是信息安全的责任，这个现在确实已经出现了一些以窃取和倒卖私密信息为业的这样一些违法集团，所以在医保机构掌握越来越多的参保人的私密信息的情况下，我们怎么样维护这些信息安全？
那么最后我就概要地说一下，我们的医保体系完善的方向和重点，也就是说怎么圆我们未来的梦，我以为必须坚持这样一些基本方针，就是广覆盖、保基本、多层次、可持续的方针，特别是保障基本的水平，这个我们必须长期坚持的。
那么我们的目标是人人享有基本的医疗保障，这里需要完成四个方面的重点任务：
第一，是统筹城乡的医疗保障体系，来进一步体现公平也节约资源，并且实行外部的监督。
第二，是要进一步扩大并且巩固基本医疗保险的覆盖面，我们已经做的工作是全面解决历史遗留问题，正在做的工作是加大推进灵活就业人员，农民工等等群体的就是流动性群体的参保的力度，而我们将要着力去做的工作，是要探索建立适应全民参保的登记管理办法。
这里我想说的，我们现在的新农合和城镇居民基本医疗保险，实行的还是自愿性的参保参合的办法，我们这个制度现在基本覆盖全民之后，我们要探索一种全民参保管理的新的方式和手段。
第三，就是提高并且均衡医疗保障待遇的水平，就是随着经济发展逐步地提高我们基本保障的水平。
同时呢缩小不同群体之间的待遇支付的差距，当然对于一些社会的特殊的群体，比如说现在各方面高度关注的这个重特大疾病这个群体，我们也要探索利用多种渠道来建立保护性的基金，来解决他们的问题，最后我们还要大力发展补充性的医疗保险。
第四，我们要加强医疗保险的管理，这个严格地执行社会保险基金的预算，提高基金的供给能力，完善定点医疗机构分级管理的制度，特别是改进这个支付方式，推动多种付费方式的改革，这个有后边的嘉宾要做很好地介绍，我这里只是笼统地点一点提，这个我想呢我要讲的内容，主要就是这些，最后呢我有再次预祝本次论坛举办成功，希望这个论坛呢，能够共同描绘好中国全民医保的未来的梦想，为中国的健康事业，为13亿多中国人的健康作出应有的贡献。
谢谢各位！
WyandPMMvandeVEN：
感谢大家邀请我来第八届中国健康产业高峰论坛发言，首先我向中国在过去多年以来所取得巨大的成绩表示祝贺，你们基本上实现了全民的医保覆盖。
由于越来越多的人他们自付的金额开始减少，那这个必然会产生一定的影响，那么人均的医疗费用就会增加，就是因为现在人们不需要完全自付医疗费用，这种现象被称为道德风险。
有两个主要的来源可能是来自于消费者，也可能是来自于提供者，我们从文献中已经了解到，实际上呢消费者的行为，因为不需要完全自付医疗费用而被改变，也就是说对医疗的需求会极大的增加，但是呢不仅仅是在需求方面，同时在供应方面也会有影响，如果医生知道一个病人不需要完全自付医疗费用，那么医生就会提供更多的医疗、治疗甚至是会开大药方采用更昂贵的技术，所有这些事实，由于存在着全民医保，就意味着医疗的成本可能会上升。
那么因为呢道德风险是我们不希望看到的，所以呢决策者应该就此采取一些措施。
那么是应该在需方还是在供方采取行动呢？
是从提供方还是从消费者采取措施呢？
虽然这个消费者所引发的道德风险并不小，但是在经济学家中呢，一般的感觉是认为主要的渠道还是提供方所引发的道德的风险，我们必须要思考一下，谁是主要的这个医疗卫生服务的主要的决策者，如果要是消费者决定说，我现在要去看这个医生了，但是呢当你真正看医生的时候，还是主要是由医生去给你开方，所以你需要使用什么样的治疗，什么样的药，什么样的技术，或者是是否需要住院，通常来讲呢，病人会上好吧，尤其是因为病人不需要自付费用，所以这个是主要大的风险。
所以在医疗卫生里面，需要有一个好的服务的购买方，那么这个问题呢，就是主要医疗服务的购买方应该是谁呢？
谁应该去做这个购买方呢？
一般的产品呢，比如说像汽车，一般的消费者就是一个购买者，他可以对比价格，对比质量，然后做出一个考虑到成本在内的一个决策，但是提到医疗服务的时候呢，这个消费者是非常糟糕的提供者，因为在消费者也就是病人和医生之间呢，存在着信息的不对称，他们之间的力量也是不对称的，简单的一个病人，他们也没有办法影响一个大的医院的CEO。
但你需要医疗服务的时候呢，绝大多数的时间呢，你处于一个弱势的地位，你没有办法去对于不同医疗服务的提供者的质量和成本进行比较，所以我们就需要一个第三方的购买者，他能够代表消费者来购买这种医疗服务。
然后我们的问题就是谁能够扮演这样一个角色呢？
谁能够成为第三方的购买者呢？
第三方我指的意思是说，第一方当然就是消费者是病人，第二方就是医生，第三方是任何一个能够代表消费者来进行购买医疗服务的这一方，都可以。
我们看一下国际上的经验，看起来好像是有两个非常符合逻辑的候选人，可以扮演这样的一个角色。
第一个就是政府，绝大多数是中央政府，但是呢小的国家是中央政府，大的国家可能是省政府。
另外还有一个选择，就是有一个权利分权的层面上，在欧洲呢我们有这样的疾病的基金，那么这些是一些消费者的一些组织，有的时候呢，我们把它称作是医疗服务的购买者，或者说是保险公司你给他起任何的名字都可以。
或者有的是这两者的组合，所以这两个是最符合逻辑的，成为第三方购买者的两个侯选者，然后出现的问题的。
这些第三方的购买者有什么样的一些工具来确保他们成为很好的购买者，这个取决于你选择什么样的实体了？
对于政府来讲，绝大多数他的工具就是要经过中央立法的这种方式，他们有的最强有力的工具就是总额的这个控制，他们可以控制一下总的费用，有的时候是能力的控制，还有价格的控制，或者是在这个审批，比如说你需要建立，需要经过审批才能够够建立这个医院，这是一个自上而下的这种立法和监管，而这个保险公司，或者是说疾病的基金会，它作为第三方的购买者，他们可以使用其他的一些工具，我们把它称作是一些合约或者是契约合同，是私人的这种契约，也就是说它可以和医院、可以和医生进行谈判，看一下可以提供什么样的质量的服务、什么样的价格的服务，等多长时间，他是代表了消费者的利益来进行这样的合约的一个谈判。
那通常来讲他们也有一个选择，他们也可以说不签这样的合约，也就是说他们可以进行选择性地合约的签订，那么对于这些疾病的基金来讲，这是他们可以使用的一个非常强大的工具。
我们再看一下在这方面国际上的经验，看一下国际上其他的国家是怎么样使用这些工具的，非常有意思的我们可以看一下戴维，他是来自哈佛的一个经济学家，是10年之前在经济文献杂志上发表的一篇文章里面的研究结果，他看了一下几个富有的国家，他观察了一下一共是有三轮的医疗改革出现。
第一轮就是引入全民的覆盖和平等就医的机会，让每一个人都有平等就医的机会，那么有几个国家甚至几百年前甚至更长之前，还有一些国家是几十年之前引入的，所以十年只是非常短的一个时间。
那么实际上实施全民的覆盖的话，成本就会上升，就会因为出现这个道德风险，然后政府就想要控制成本了，绝大多数的时候是通过中央自上而下地控制指令这种方式、价格控制、总量控制，对于建医院的许可，还有医疗卫生服务的配给，这样等待的时间长了，然后医生也不满意，然后护士也不满意，这就出现了一系列的问题，这是另外的一个阶段。
然后第三轮的这个医疗改革就是政府已经意识到了，成本的遏制，其实不等于是提高了效率，效率意味着是物有所值，成本效益的这个对比，所以说第三轮医疗的改革，也就是说要强调效率，那么采取的工具就是提供一些激励机制提高第三方购买者以及医生，以及消费者的这个效率。
那么这就是引入市场机制、引入竞争。
这三轮的这个医疗改革，每一轮都花了几十年的时间，所以总共花了100多年，对于中国所面临的挑战，就是在非常短的时间内呢，你们必须要实现全民医保，而且你们同时遇到了很多的问题，同时遇到了要实现政府的三大目标，一个就是人人享有高质量的医疗保健服务，还有就是医疗总支出要在可接受的水平，我们从胡部长那里提到了，就是说现在医疗服务的这个成本是在上升、费用在上升。
还有很重要的一个目标就是怎么样来提高效率。
在中国遇到的挑战是要同时实现这三大医疗政策的目标，而这三大的目标是在其他的国家花了几十年的时间才实现的。
这三大的政府的目标之间是相互联系的，因为医疗保健服务的效率越高的话，成本就越低，那么质量也就越高，那么成本越低的话，人们也就越容易负担得起这样的一个医疗服务。
因此非常重要的是改革，应该把重点放在既增加了就医的机会，同时呢也提高服务的效率。
然后我们所需要考虑的问题就是怎么样能够做到这一点，在这方面没有一个非常清楚的答案，但是我会给大家展示一下其他一些国家的经验，看一看他们是怎么做的，到底他们是不是很成功。
我用一个非常简单的模型，在这里就是说你可以使用市场来看一下，你是否使用了市场、是否使用竞争，然后我可以区分一下这个保险机构的引入竞争，还有一个就是医疗卫生服务的提供者的这个竞争。
那么保险机构就是说购买者他可以去进行选择，他可以选择质量、可以选择价格，他可以去用脚投票，也就是说你对一个服务的提供者不满意，你可以到另外的一个服务提供者那里进行谈判。
同时我们也可以在保险机构以及医疗服务的提供者方面都可以引入竞争，所以我们有四种选择，第三个选择是不现实的，这个我们就不需要考虑了，是非常早过的一个，然后我们还有其他的三个非常有意思的选项，我会给大家举一些例子，看一下其他的一些国家，是怎么从一种模式转向另外一种模式的。
我们首先从我自己的国家，从荷兰开始，荷兰是一个非常小的国家，是1600万的这个人口，位于欧洲的西部。
20年前我们进行了第二轮的医疗的改革，这也就意味着政府想要控制成本，主要是通过中央指令控制和监管整个的医疗卫生服务体系的这个方法来进行，但是在八十年代中期的时候，我们发现这不是政府好的一个做事的方式，因为我们没有激励机制
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