危险作业申请表Word文件下载.docx
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作业内容
填报人员
作业人员
监护人员
进入前检测数据
检测项目
氧含量
易燃易爆物质浓度
有毒有害气体（粉尘）浓度
检测人员
检测结果
检测时间
作业开工时间
年月日时分
序号
主要安全措施
确认安全措施符合要求（签名）
1
作业人员作业安全教育
2
连续测定的仪器和人员
3
测定用仪器准确可靠性
4
呼吸器、梯子、绳缆等抢救器具
5
通风排气情况
6
氧气浓度、有害气体检测结果
7
照明设施
8
个人防护用品及防毒用具
9
通风设备
10
其它补充措施：
作业负责人意见：
签名：
时间：
年月日时分
申请部门安全责任人意见：
年月日
安保部审核意见：
工作结束确认
人和结束时间
作业负责人签名：
年月日时分
注：
该审批表是进入有限空间作业的依据，不得涂改且要求安全管理部门存
档时间至少两年。
有限空间作业准入证
发证日期和时间
有效日期和时间
工作场所
监护者
工作设备
工作任务
可能存在的职业危害因素：
准入者姓名
1、空气检验
氧含量：
％
爆炸物质浓度％LEL
毒物名称，浓度：
，mg/m3；
，mg/m3。
检测者签名：
时间：
2、危险源隔离（未进入）
管道或线路一端堵死：
是□否□
分离或者封闭
3、通风设施
机械通风
不仅只有自然通风
4、隔离和通风后的空气检测
％>
19.5％
爆炸物质浓度％LEL<
10％
毒物名称，∑浓度：
，mg/m3<
接触限值
5、通讯程序
6、救援程序
7、准入者、监护者、后备人员
已完成必须的知识交底和技能训练
8、设备
直读式气体检测仪
救生绳和套索
提升设备
动力通信
呼吸器具
防护服
防火防爆电子设备及不产生火花的工具
9、定期空气监测结果
氧含量（％）
爆炸物质浓度
（％LEL）
毒物名称、浓
度（mg/m3）
时间
符合
我们已经评估了工作授权及有关的信息，记录了能获得并理解的指令及安全措施。
如果任何一处被填入“否”或“无”，准入者都不能被批准进入。
作业负责人（签名）：
准入者（签名）：
监护者（签名）：
危险作业审批表
申请部门：
作业单位：
作业地点：
作业安全负责人：
监管人员：
作业人员：
作业起止时间：
安全措施
（可附危险作业方案）
申请部门意见
负责人签字：
安保部意见
主管领导意见
主管领导签字：
危险作业许可证
此证有效时间由至
作业位置：
作业负责人：
作业人员：
作业监护人：
作业概况及潜在危险：
安全措施
安全设施
1.有否指定现场安全负责人
是□
不适用□
1.安全带
有□
无□
2.有否对施工人员作安全教育
2.安全帽
3.作业设施及工具是否准备妥当
3.防酸碱手套及防护衣
4.作业场地是否清理
4.化学眼罩
5.装置已锁好及挂上警告标志
5.面罩（防毒面罩）
6.通风设备装置准备妥当
6.胶鞋
7.设置警戒区域
7.棚架
8.已复查工作程序
8.梯
9.已提供就近紧急出口位置
9.移动平台
10.已知会保安人员
10.灭火器
11.其它
验证人签名：
申办者意见：
签发者意见：
完工检查情况：
作业人签名：
发证人签名：
备注:
本记录一式两份,使用部门、安全部各一份。
保存期为三年
安全交底记录
相关方名称
服务项目
服务时间
年月日至年
月
日
一、
公司相关安全管理制度
二、
安全操作规程
安
三、
在作业活动中可能接触的危险源及控制措施
全
交
底
内
容
四、
发生事故的应急处置要求
五、
其他内容
交底人签名：
日期：
相关方负责人签名：
备注：
1、本记录一式三份，由相关方主管部门填写，安全保卫部、相关方主管部门、施工单位各存
一份，保存期一年。
2、本记录由安全保卫部归口管理。
熏蒸作业台帐
作业时间
部位
药品名称与用量
用药情况
安全状况
作业负责人签名
本记录一式两份,由作业单位填写，业务部门、作业单位各一份。
保存期为三年。
危险作业方案
危险作业名称
年月日至年月日时至时
作业人员及资质
危险作业概况
危险因素分析及风险评价
重点防范部位
预防措施
作业操作程序
安全措施及专用防护用具
应急预案或现场应急措施
事故报告程序
应急物资
应急救援抢险联系电话
编制人：
审核人：
批准人：
时间：
时间：
高处作业位置清单
部门：
高处作业位置
安全带固定位置
备注
高处作业人员资格清单
姓名
工种
培训日期
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