检验科免疫组管理程序性SOP文件Word格式.doc

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免疫实验室的设置及人员情况…………………………………………3

免疫实验室工作管理程序....................................4

免疫实验室规章制度……………………………………………………6

免疫实验室工作流程……………………………………………………19

免疫实验室操作步骤……………………………………………………20

免疫室内质控失控分析管理制度………………………………………42

外部质控血清的制备和保存……………………………………………44

仪器的使用维护…………………………………………………………45

冰箱的使用、操作和维护程序………………………………………....47

桂林优利特URIT-660酶标仪分析仪操作维护规程………………….49

深圳雷杜RT-3100洗板机的标准操作程序……………………………62

可调式移液器的标准操作程序…………………………………………64

安徽航天SSC-1500ⅡB2生物安全柜的标准操作程序……………….66

电热恒温水浴箱操作规程………………………………………………72

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文件名称页码

长沙湘智XZ-4A离心机操作规程………………………………………73

上海三申YM-50A高压蒸汽灭菌器操作规程…………………………75

室内质量控制的标准操作程序…………………………………………78

室间质量评价的标准操作程序…………………………………………87

实验室意外和事故处理…………………………………………………92

免疫室保密制度程序……………………………………………………95

免疫室应急处理程序……………………………………………………97

本操作程序（SOP）的变动程序……………………………………….99

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免疫实验室的设置及人员情况

为了更好发挥传染病检测在传染病防治工作中的作用，根据《全国传染病检测技术规范》对于传染病的检测要求，我院检验科设置了免疫实验室。

为了使检测工作能够正常进行，保证传染病检测结果的正确性和准确性，我们不仅对工作环境条件和检测设施加以整改，而且建立了完整的实验室标准化操作规程，以确保传染病检测结果的准确有效。

传染病检测实验室分为清洁区、半污染区和操作区，配备了专用的的生物安全柜、电脑、冰箱、酶标仪、洗板机、恒温培养箱、离心机、高压消毒锅等设备和安全防护用品等。

根据传染病检测实验室工作的需要，我科配备从事检测工作人员6名，其中专职工作人员2名，中级卫生技术职称人员1名，所有人员从业年限均在5年以上。

免疫实验室负责人：

薛军卫

人员：

魏晓丽

张小玲

陈丽丽

景利娜

倪宇芹

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免疫实验室工作管理程序

一、目的

对传染病四项（甲肝、乙肝、丙肝、梅毒）、肺炎支原体、风湿四项、生化标本检验前处理工作全过程进行控制，保证检验工作符合规定要求，提供可靠的检验数据和有效的检验报告。

二、范围

适用于本实验室开展的各类医学检验工作的各个环节。

三、职责

1、工作人员负责住院检验样品的接收。

3、负责组织协调完成检验任务，并负责对检验工作质量的监督。

4、工作人员负责执行检验任务，做好检验记录，填报检验结果。

5、报告授权审核人负责检验报告的签发、发放。

6、实验室负责人负责检验资料的归档保管（计算机）工作。

四、工作程序

（一）、检验工作分类

本实验室的检验工作，根据标本的来源不同分为采样检验和送样检验，根据工作性质分为常规标本检验和检验质量抽检委托复检。

（二）、采样及样品管理

采样执行陕西省水电医院检验科文件《临床检验标本采集与送检手册》。

样品接收、分发和保管处理，执行本科程序文件《标本管理程序》和《标本采样管理程序》。

（四）、标本检验

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检验执行本科程序文件《标本检验管理程序》和《检验项目标准操作规程》。

（五）、检验依据

1、国家标准方法；

2、部颁标准方法和检验规范；

3、卫生技术部门推荐使用方法；

4、有关科技文献或杂志上发表的方法；

5、自编规程的使用执行《检验方法确认程序》。

（六）、检验实施

检验人员按检验标准或试剂说明书的要求按时完成检验任务，并按程序文件《记录档案管理程序》做好原始记录。

（七）、检验报告的编制、复核和签发按本科程序文件《检验报告管理程序》执行。

（八）、检验方法控制

检验必须按《全国临床检验操作规程》规定的方法或标准检验方法进行，也可用经本科技术负责人批准的非标准检验方法进行。

其他检验方法不得采用。

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免疫实验室规章制度

一、实验室工作制度

1、热爱党，热爱社会主义，坚持四项基本原则，全心全意为人民服务。

2、努力学习政治，刻苦钻研业务，发扬救死扶伤，实行革命人道主义，对病人如亲人，态度和蔼，有问必答。

3、热爱本职工作，服从分配，遵守劳动纪律，做到不迟到、不早退，不擅自离开工作岗位，不私自干私活。

4、严格执行规章制度，尽职尽责，及时做好各项检验结果记录，自觉抵制不良之风。

5、识大体，顾大局，关心集体，团结友爱，不背后议论，搬弄是非。

6、讲究文明礼貌、积极参加爱国卫生运动，美化环境，保持医院科室整洁，安静、大方。

7、免疫实验室应制定严格的管理制度和标准化操作规程，工作人员必须充分了解各项规定并严格遵照执行。

二、岗位责任制

1、岗位责任制是保证工作质量和医疗安全，提高工作效率的重要环节。

建立岗位责任制，做到人人分工职责明确，事事有人负责，立足本职，团结互助，相互协调，保证各项任务的胜利完成。

2、免疫实验室由有实践经验的技术人员负责。

3、牢固树立把质量放在第一位的思想，在工作中必须加强检查和复查制度，以保证血液质量及医疗安全。

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4、交接工作必须认真负责，须核对实物和记录，对工作一般情况、存在问题和注意事项应进行具体交待，否则，发生问题由交班人负责。

5、职工临时因故离开工作岗位，必须将工作委托给能胜任该项工作的人员，否则，发生问题由原担任该项工作者负责。

6、新参加工作的职工，在未熟悉和掌握工作前不能独立工作不能顶岗位，在确能掌握经考核合格后方可。

7、建立免疫实验室专用的精密仪器和重要设备专责岗位制，其他人不得任意使用。

严格按照仪器操作规程操作，不可擅自乱改设置。

8、凡是一物多人使用的，除共同负责外，应指定一人为该岗位责任制负责人，负责指导正确操纵，定期安全检查，经常维护保养，保持正常运转，该负责人有权制止任何违章操作和有害设备安全的行为。

9、人员职责分工：

每日正班人员负责样品的采集，接收，执行检验任务，做好检验记录，填报检验数据，签发报告及实验室仪器设备的日常维护和保养。

副班人员负责协助正班人员做好实验室的所有日常工作，并负责对检验工作质量的监督，检验报告的复核、发放，结果的解释，实验室室内消毒以及每日医疗废弃物的消毒处理。

实验室负责人负责检验资料的归档保管（计算机）工作。

三、标本管理制度

（一）、样品的采集和处理

传染病检测最常用的样品是血液，包括血清、血浆和全血。

常用的血液样品的采集和处理方法如下：

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1、血清样品采集和处理

（1）、用一次性注射器（或真空采血管）抽取一定量静脉血，室温下自然放置1~2h，待血液凝固、血块收缩后再用3000r/min离心15min，吸出血清备用。

2、抗凝血样品采集和处理

（1）、用加有抗凝剂的真空采血管（或一次性注射器抽取静脉血，转移至加有抗凝剂的试管），反复轻摇，分离血浆和血细胞备用。

（2）、应根据实验要求选用适当的抗凝剂（K3EDTA、肝素、枸橼酸钠）。

3、采集样品注意事项

（1）、采集样品原则上应按临床采血技术规范操作。

（2）、采集样品时应注意安全，建议采用真空采血管及蝶形针具，以避免直接接触血液；

接触感染者病人血液/体液的操作,应戴双层手套。

（3）、所有的血液、血清均应视为有潜在传染性，都应以安全的方式进行操作。

（4）、应象操作未知传染风险样品一样，小心存放、拿取和使用所有可能有传染性的质量控制和参考物质。

用后的包裹应进行消毒。

（5）、采血时一定要注意安全，采血用一次性注射器，谨慎操作，防止发生刺伤皮肤和造成外界污染。

（6）、离心机要使用密闭的罐和密封头，以防液体溢出或在超/高速离心时形成气溶胶。

（二）样品的保存

用于抗体检测的血清或血浆样品，应存放于-20℃以下，短期（1周）内进行检测的样品可存放于2-8℃。

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（三）样品的接收

1、含有感染性样品的包裹必须在具有处理感染源设备的实验室内由经过培训的、穿戴防护衣的工作人员打开，用后的包裹应进行消毒。

2、核对样品与送检单，认真核对标本上病人姓名、年龄、性别、病区、床号、住院号是否与申请单符合。

检查样品管有无破损和溢漏，如发现溢漏应立即将尚存留的样品移出，对样品管和盛器消毒，同时通知有关科室。

3、检查样品的状况，观察标本的量、标本类型、是否抗凝或有小凝块样品，记录有无严重溶血、微生物污染、血脂过多以及黄疸等情况，判断标本是否符合检验要求。

如果污染过重或者认为样品不能被接受，则应和临床科室联系。

4、打开标本容器时要小心，以防内容物泼溅。

样品处理时若内容物有可能溅出，则应在生物安全柜中戴手套进行。

同时应戴口罩、防护眼镜，双层手套以防皮肤或粘膜污染。

7、不符要求的标本，必须第一时间通知临床，说明情况重新采集。

不符要求的标本与可疑含有感染性样品用后的包裹同检验后的标本一样进行消毒或无害化处理后废弃。

（四）、标本检测

1、离心机要使用密闭的罐和密封头，以防液体溢出或在超/高速离心时形成气溶胶。

2、在标本足够的情况下，不能浪费、随意丢弃或损坏标本。

应象操作未知传染风险样品一样，小心存放、拿取和使用所有可能有传染性的质量控制和参考物质。

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（五）、标本处理

检验标本先用含2-3g/L有效氯消毒剂浸泡半小时，再用高压锅高压消毒。

然后用双层专用黄色医用垃圾袋专人收集所有废弃医用垃圾。

送专门存放医用垃圾处统一焚化处理。

并做好登记。

四、试剂管理制度

（一）、采购与审批

科主任根据需要定期拟定采购计划，交由院领导审批，批核后由科主任与供应商联系进货。

（二）、验收与登记

仓管负责人根据供应商提供的试剂及清单对数量、品种、品牌、包装等进行验收，并将入库数据登记。

（三）、贮存

冷藏试剂统一存放在免疫室实验室专用的冰箱内，冰箱保管及温度登记由专人负责。

免疫室试剂一般应2～8℃避光保存，在有效期内使用。

（四）、出库管理

各室提出试剂申领，仓管人填写出库单据，认领人签名后出库。

（五）、其它

1、试剂的保存应严格按照要求存放，以保证有效期内能有效地使用，杜绝浪费现象。

2、仓管人应对试剂库存定期检查，不使用过期变质的试剂。

3、易燃，易爆试剂应分开存放远离火源和电源。

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4、剧毒试剂必须由科主任和负责科室保卫的同志负责保存，放保险箱内，使用时应有两人在场，并做好登记。

五、环境消毒隔离制度

1、实验室应分为清洁区和操作区，清洁区要注意保护不受污染。

操作有气溶胶可能的标本应配置生物安全柜及其它防护设置，如紫外线灯，排气扇等操作区的工作台及地面每日用消毒液擦拭一次，有污染时随时消毒，每周大扫除一次。

2、采血室每日操作前用清水擦拭操作台一次，采血结束用消毒液擦拭操作台、桌子和地面一次，紫外线每日照射消毒二次，每月空气细菌培养一次，紫外线强度定期测定。

3、各种检验标本的收集，送检必须用相应指定的容器留取，不得外溢污染。

4、静脉及末稍采血，应严格执行消毒隔离措施，静脉抽血做到一人一针一筒一巾一带一消毒，所用止血带及纸垫每日消毒，末稍采血一人一片一管，杜绝交叉污染。

5、一次性医用器具包括采血针，注射器、尿杯、血红蛋白微量吸血吸管，应严格做好领发登记，注射器先浸泡消毒后由供应室一对一调换，统一处理，其余一次性器具浸泡消毒后装入污物袋送焚烧炉焚烧。

6、检验人员在进行静脉抽血时应严格遵守无菌操作技术，操作前必须洗手必须戴好帽子与口罩，操作台和手被污染时应用肥皂和流水认真洗手，必要时用消毒液浸泡双手，酒精、碘酒瓶每周更换消毒两次。

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7、溢出试管外的血液，应立即用碘酒棉签擦拭干净，注意防止玻璃碎片刺伤手，并注意试管有无破裂。

8、当针头和碎玻璃刺伤手时,用流水冲洗,挤出血水,应立即用碘酒消毒局部。

9、实验室操作时应戴上手套。

吸取标本，离心振荡等应严格按操作规程，防止自身和实验室受污染。

10、已检查标本与容器分别浸泡于次氯酸钠（2000mg/L）中两小时后，标本倾弃，一次性容器送焚烧，重复使用的经清洗消毒和灭菌后再使用，均要有记录。

有毒化学试剂和放射性试剂使用后要经无害化处理，防止污染环境。

11、非科室工作人员不准进入实验室，外来人员参观需经科主任同意方可进入。

六、实验台消毒措施

1、实验台消毒措施必须符合免疫室实验室的通用生物安全要求。

由专人按特定程序和方法进行清洁和消毒。

2、台面的清洁消毒，保持清洁、湿式打扫。

每天开始工作前用湿布抹擦1次，地面用湿拖把擦1次，禁用干抹干扫。

抹布和拖把等清洁用具实验室专用，不得混用，用后洗净晾干，下班前用含氯消毒剂（次氯酸钠，含有效氯2000mg/L）、0.2～0.5%过氧乙酸或75%乙醇抹擦1次。

也可用便捷式高强度紫外线消毒器近距离照射消毒。

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3、应象操作未知传染风险样品一样进行消毒与灭菌，小心存放、拿取和使用所有可能有传染性的血液、质量控制和参考物质，若被上述物品明显污染，如具传染性的标本或培养物外溢，溅泼或器皿打破，洒落于台面，应立即用消毒液消毒，用5000mg/L有效氯消毒剂、过氧乙酸或乙醇洒于污染的台面，并使消毒液浸过污染表面，保持30～60min后再擦，拖把用后浸于上述消毒液内1h以上。

4、各类在实验室实验台上操作后的废弃物品均应视作物染物分类处理，所有废弃物应视为污染物品，按照《传染病防治法》处理。

七、废弃物处置和实验室消毒

1、废弃物处置

废弃物处置应符合《实验室生物安全通用要求》（GB19489-2004）和《消毒技术规范（2002年版）》。

从免疫实验室出来的所有废弃物，包括不再需要的样品、培养物和其它物品，均应视为感染性废弃物，应置于专用的密封防漏容器中，安全运至消毒室，并在高压消毒后再进行处理或废弃。

2、常用的物理消毒方法

压力蒸汽消毒，121℃，保持15～20min;

干燥空气烘箱消毒（干烤消毒），140℃，保持2～3h。

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3、常用的化学消毒方法

最常用的化学消毒剂是含氯消毒剂（次氯酸钠，含有效氯2000～5000mg/L）、75%乙醇和2%戊二醛，保持10～30min。

4、废弃物缸：

5000mg/L次氯酸钠。

5、生物安全柜工作台面和仪器表面：

75%乙醇。

6、溢出物：

5000mg/L次氯酸钠。

7、污染的台面和器具：

2000mg/L次氯酸钠,也可以用过氧化氢或过氧乙酸。

器械可用2%戊二醛浸泡消毒。

八、消毒液的配制及使用措施

1、实验室最常用的化学消毒剂是含氯消毒剂（次氯酸钠，含有效氯2000-5000mg/L）、75%乙醇和2%戊二醛，保持10～30min。

2、含氯消毒剂的配制：

次氯酸钠原液使用前进行1：

20～1：

50稀释（2000-5000mg/L）或联昌84使用前进行1：

10～1：

25（2000-5000mg/L）稀释后，用于实验室内的消毒。

3、乙醇，俗称“酒精”，能够杀灭多种细菌，对病毒有一定的杀灭作用，70～75%的效果最好。

因此，使用前新鲜配置足量70～75%的乙醇，用于生物安全柜、工作台面和仪器表面的消毒，可以达到最佳的消毒效果。

4、过氧乙酸也是目前使用比较广泛的一种高效消毒剂，新鲜配置1～3%的过氧乙酸熏蒸，用于地面、墙壁、实验器材及实验室内资料、文件、书本等物品的消毒。

0.04%的过氧乙酸用于实验室工作人员手浸泡1～20分钟，再用肥皂洗手。

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5、2%戊二醛用于可浸泡物品的消毒，医疗器械等。

6、实验室常用化学消毒剂的配置，本着多用多配，少用少配，现用现配的原则，保证消毒剂使用时的浓度，保证消毒效果。

九、消防安全制度

1、根据“谁主管、谁负责”的原则，实行科室负责制。

2、主管领导和保卫科对全体职工经常进行消防安全教育，提高思想认识，掌握消防知识和消防器材的使用。

3、严格执行《安全防火管理制度》各种火种与易燃易爆物品，必须严格分区，保持一定的安全距离。

实验室实施单向流向制度，通道不得乱堆放易燃爆物品和杂物。

4、严禁在实验室内吸烟。

5、电器的安装与拆除，必须由电工进行，严禁乱接电源，乱后电线。

6、各种机电设备、高温电器设备、耐高压容器和设施，使用时必须有专人负责，随时检查，消除隐患，严防事故发生。

7、各防火区域设置的消防器材和设备，应定期进行检查，维修和更换，随时处于完好状态，并不得随便挪动。

8、任何人发现火、水灾等隐患者，必须及时向科领导报告。

科主任及时向院领导报告，及时做好善事处理工作。

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十、生物安全防护制度

1、上岗工作人员应是经过岗前安全与技术培训，取得合格证，具有独立工作能力的人员。

2、进入实验室应穿戴手套，必要时（如对阳性标本进行复测或检测高危标本）要戴防护眼镜，防止污染暴露的皮肤和衣物。

3、严格按照操作规程操作。

操作过程中，不得用戴手套的手触摸暴露的皮肤、口唇、眼睛、耳朵和头发等。

4、操作时可能发生的触电、失火、玻璃割伤、针