康复科吞咽障碍临床路径表卫生部格式Word文档格式.doc

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年月日标准住院日14～30天

日期

住院第1天

住院第2天

住院第3天

诊

疗

工

作

□○询问病史和体格检查

□○完成病历书写

□○筛选相关检查

□○明确脑卒中的诊断

□○明确中医诊断及证候

□○初步筛查吞咽障碍

□○评价吞咽功能，确定摄食方式和内容

□○主治医师查房

□○分析检查结果

□○明确原发病诊断

□○明确吞咽障碍诊断

□○评价吞咽障碍类型及程度，制定训练计划

□○评估有无急性并发症

□○评估有无慢性并发症

□○评估有无退出路径指征

□○明确下一步诊疗计划

□○完成主治查房记录

□○主任医师查房

□○评估中医证候变化情况

□○评估加重因素、并发症缓解情况

□○评估患者吞咽障碍有无改善

□○调整、完善吞咽治疗方案

□○完成主任医师查房记录

医

嘱

长期医嘱：

□○一级护理/二级护理

□○留置胃管、鼻饲饮食

□○经口进食

□○低盐低脂饮食

□○血压监测

□○血糖监测

□○治疗原发病

□○治疗基础病

□○吞咽障碍训练

□○吞咽障碍电刺激治疗

临时医嘱：

必查：

□○血常规

□○尿常规

□○粪便常规+潜血

□○急诊生化

□○凝血四项

□○肝功6项

□○肾功5项

□○血脂6项

□○胸片

□○心电图

可查：

□○头颅CT

□○头颅MR

□○颈、椎动脉彩超

□○TCD

□○动态心电图

□○心脏彩超

□○腹部B超、泌尿系B超

□○离子4项

□○血液流变学

□○C-反应蛋白

□○如有吸入性肺炎，必要时查痰细菌培养+药敏

□○如无禁忌，必要时予以吞咽录像照影检查，以明确导致吞咽障碍的分期及严重程度。

□○必要时，食管测压了解吞咽障碍原因

中药处方

□○中医辨证治疗

并发症处理

□有

□无

护

理

□○进行入院宣教

□○饮食、进食指导

□○病情监测

□○执行相关医嘱

□○日常生活和心理护理

□○进行药物宣教

□○进行疾病宣教

病情

变异

记录

□○无□○有，原因：

1．

2．

签名

主管护士签名：

时间：

主管医生签名：

住院第4～30天

出院前1～2天

出院当天

□○上级医师查房

□○完善治疗方案

□○完成查房记录

□○对患者出院评估

□○通知患者及家属明日出院

□○通知出院处

□○向患者及家属交代出院后注意事项、家庭吞咽康复训练方法。

□○将出院记录交给患者

□○将诊断证明书交给患者

□○将出院带药

□○如果患者不能出院，在病程记录中说明原因和继续治疗的方案

□○补录住院期间康复治疗

□○出院医嘱及带药

□○今日出院

□○有

□○无

□○进行出院前宣教

□○指导帮助患者办理出院手续、交费等事宜

□○家庭康复宣教

□○出院随访宣教

变异记录

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