临床技术操作规范--护理分册整理文档文档格式.doc

临床技术操作规范--护理分册整理文档文档格式.doc

《临床技术操作规范--护理分册整理文档文档格式.doc》由会员分享，可在线阅读，更多相关《临床技术操作规范--护理分册整理文档文档格式.doc（172页珍藏版）》请在冰点文库上搜索。

毛巾、润肤用品、50%乙醇、脸盆、温热水，必要时备屏风。

1．携用物至病人床旁，核对病人姓名并做好解释，取得病人合作。

2．用屏风遮挡病人，协助病人侧卧。

3．使用温水清洁背部。

4．用适量润肤用品或50%乙醇均匀涂于背部及臀部，做按摩或叩击。

5．按摩后用毛巾擦干背部。

6．协助病人恢复舒适卧位。

7．移开屏风，整理用物，记录。

1．按摩由骶尾部开始旋转向上至双肩，再沿脊椎两侧指捏至骶尾部。

2．按摩手法由轻到重，再由重到轻，力度适当，避免造成皮肤损伤。

对瘦弱的病人不可使用叩击法。

3．按摩时应注意病人的反应，骨突部尤其需要按摩。

4．按摩时间一般为3～5min。

三、床上洗头法

1．促进头皮血液循环。

2．除去污垢和头屑，使病人头发清洁、舒适、美观，预防头虱及头皮感染。

1．治疗车，洗头器，水壶内盛40～45℃温水，水桶。

2．治疗盘内置小橡胶单、大毛巾、中毛巾、眼罩或纱布、安全别针、棉球2个、纸袋、洗发液、梳子、小镜子，必要时备吹风机。

1．携用物至床旁，向病人解释，移开床旁桌椅，根据季节关闭门窗。

2．置小橡胶单、大毛巾于枕上，松开病人衣领向内反折，将中毛巾围于颈部，以安全别针固定。

3．协助病人仰卧，头移至床边，移枕于肩下，屈膝，使病人安全、舒适。

将洗头器垫于病人后颈部，头部置于槽中，开口朝外，接污水桶。

4．用棉球塞两耳，用眼罩或纱布遮盖双眼，先用温水洗头发，再均匀涂上洗发液，反复揉搓后用温水冲洗至干净为止。

5．洗发毕，用毛巾包住头发，取出耳内棉球，取下眼罩，协助病人恢复舒适卧位。

6．擦干病人面部，将头发梳理整齐，吹干。

7．整理用物及床单位。

1．洗发时随时观察病情变化，如有异常变化应停止操作。

体质衰弱的病人不宜洗发。

2．注意室温、水温，及时擦干头发，防止病人受凉。

3．防止水流入耳、眼内，避免沾湿衣服及床单。

四、床上擦浴法

1．保持皮肤清洁，使病人舒适。

2．促进血液循环，增进皮脂腺、汗腺排泄功能，预防皮肤感染和褥疮等并发症的发生。

3．观察病人的一般情况，满足其身心需要。

1．治疗车上置面盆2个、水桶，并准备适量温水。

2．治疗盘内置乇巾2条、浴巾、肥皂、梳子、小剪刀、50%乙醇、碘（安尔碘）、棉签。

3．必要时备便器、爽身粉、清洁衣裤、被服、屏风。

1．推治疗车至病人床旁，将用物放在便于操作处。

向病人解释，以取得合作。

2．调节室温为24℃±

2℃，水温40～45℃，用屏风遮挡病人，放平床尾、床头支架，按需要给予便器。

3．取一个面盆放在床旁椅上，倒入温水2/3盆。

4．擦洗步骤

（1）以浴巾围在病人颈下，用湿毛巾擦洗眼部，由内眦到外眦，然后擦拭脸、颈部、耳后。

（2）为病人脱下上衣，在擦洗部位下面铺上浴巾，按顺序擦洗上肢、胸腹部。

协助病人侧卧，背向护士，依次擦洗后颈、背、臀部。

护士洗手后，为病人换上清洁上衣。

病人平卧，脱下裤子，擦洗下肢，泡脚。

更换面盆、水及毛巾后擦洗会阴，为病人换上清洁裤子。

5．擦洗方法为先用涂肥皂的毛巾擦洗，再用湿毛巾擦去皂液，清洗毛巾后再擦洗，最后用浴巾边擦干边按摩。

6．擦洗毕，可在骨突处用50%乙醇做按摩。

7．整理床单位，清理用物，记录。

1．擦洗过程中，如病人出现寒战、面色苍白等病情变化，应立即停止擦洗，给予适当处理。

2．擦洗时要保护病人自尊，动作敏捷、轻柔，减少翻动次数和暴露，防止受凉。

3．操作中注意节力。

五、协助病人更衣法

使病人清洁舒适，满足其身心需要。

病人的清洁衣裤。

1．携用物至病人床旁，向病人解释，取得合作，遮挡病人。

2．为病人脱下上衣，先脱近侧，后脱对侧。

如肢体有伤口或疼痛，先脱健侧，后脱患侧。

3．取清洁上衣，先穿对侧，盾穿近侧。

如肢体有伤口或疼痛，先穿患侧，后穿健侧。

4．更换裤子方法同更换上衣。

1．注意保暖，避免病人受凉。

2．观察皮肤及患侧肢体情况。

六、协助病人进食法

【目的】

1．创造和提供一个整洁、安静、舒适的进食环境。

2．保证病人的营养摄入。

【用物准备】

1．冲洗壶、洗手盆、肥皂、毛巾及餐具。

2．跨床餐桌。

【操作方法及程序】

1．督促并协助病人漱口，洗手。

2．协助病人取舒适半坐卧位，放置跨床饭桌并摆好餐具。

3．用餐巾或毛巾围于病人颌下胸前，以保持衣服及被褥清洁。

4．护士应判断准备的食物是否适合病人食用，协助配膳员及时将饭、菜分送给每位病人。

5．巡视、观察病人进餐，检查进食治疗饮食、试验饮食的反应，鼓励病人进食。

（1）对不能自行进食者应耐心喂食，尽量满足病人的喜好和习惯。

宜小口喂，每次以汤匙盛1/3满的食物，以便咀嚼和吞咽。

速度要适中，温度要适宜，固态和液态食物应轮流喂食。

（2）进流质饮食者，可用吸管或小壶吸吮。

（3）双目失明或双眼被遮盖的病人，喂食前应先告知食物的内容，以增加食欲，促进消化液的分泌；

如病人要求自己进食，可设计时钟平面图安放食物，告知方向、食品名称，利于顺序摄取（如6点处放饭，12点、3点处放菜，9点处放汤）。

（4）适时教育。

用餐时，为增进病人食欲并促进消化，护士可与病人讨论一些有趣的话题，有目的、适宜地讲解有关饮食丑生方面的知识，提供饮食咨询。

6．用餐后，尽快取走餐具，协助病人洗手、漱口或口腔护理，恢复舒适卧位，整理床单位。

7．根据需要做好记录。

1．保证食物温度适宜。

2．喂食过程中，应掌握好量、速度，遇有呛咳应立即停止，防止误吸。

七、鼻饲法

通过胃管供给不能经口进食病人营养丰富的流质饮食，保证病人能摄入足够的蛋白质与热量、水分和药物。

1．插管用物

（1）治疗盘内放治疗碗、压舌板、镊子、胃管、50～100ml注射器或注洗器、纱布、治疗巾。

（2）液状石蜡、棉签、胶布、别针、橡皮圈（或夹子）、弯盘、听诊器、温开水、水杯、鼻饲饮食（200ml，温度为38～40℃）。

2．拔管用物治疗盘内放汽油、乙醇、棉签、纱布。

1．插胃管法

（1）备齐用物至病人床旁，核对病人姓名，做好解释。

（2）协助病人取舒适卧位，颌下铺治疗巾，清洁鼻腔。

（3）测量插管长度（成人为45～55cm，婴幼儿为14～18cm），即从鼻尖到耳垂从耳垂到剑突的距离，做好标记，用液状石蜡润滑胃管前端。

（4）左手持纱布托住胃管，右手持镊子夹住胃管前端沿一侧鼻孔轻轻插入，到咽喉部（插入14～15cm）时，嘱病人做吞咽动作，随后迅速将胃管插入。

插管时出现恶心不适应休息片刻，嘱病人深呼吸，随后再插入。

插入不畅时应检查胃管是否盘在口中。

插管过程中如发现呛咳、呼吸困难、发绀等情况，表示误入气管应立即拔出，休息后重插。

（5）证实胃管在胃内后，用胶布固定于一侧鼻翼及颊部。

（6）鉴别胃管是否在胃内的方法：

①胃管末端接注射器抽吸，有冒液抽出；

②置听诊器于胃部，用注射器从胃管注入10ml空气，听到气过水声；

③当病人呼气时，将胃管末端置于水杯液体中，无气泡逸出。

（7）以一手折起胃管末端加以固定，另一手以灌食注射器或注洗器抽吸50～60ml流质食物，接于管口上，缓缓将液体推入，注食完毕后再注入20～50ml的温开水，冲净胃管。

用营养泵持续滴入时，将流质饮食放在专用容器内，滴注端接胃管。

可连续滴注。

（8）注食毕将胃管末端反折，用纱布包好，夹子夹紧，用别针固定于病人枕旁或衣服上。

（9）协助病人取舒适卧位，整理用物，所有用物每日消毒1次。

（10）整理用物和床单位。

2．拔管法

（1）携拔管用物至病人床旁。

（2）弯盘置于病人颌下，胃管末端用血管钳夹紧放于弯盘内，轻轻揭去固定的胶布。

用纱布包裹近鼻孔处的胃管，边拔边用纱布擦胃管，拔到咽喉处时快速拔出，以免液体滴入气管。

（3）将拔出的胃管盘放在弯盘中。

清洁病人口、鼻、面部，擦净胶布痕迹，协助病人取舒适体位。

1．插管动作轻稳，通过食管3个狭窄处（环状软骨水平处、平气管分叉处、食管通过膈肌处）时尤需注意，避免损伤食管黏膜。

2．昏迷病人因吞咽和咳嗽反射消失，不能合作，为提高插管的成功率，在插管前将病人头后仰，当插至15cm（会厌部）时，以左手将病人头部托起，使下颌靠近胸骨柄以增大1咽喉部通道的弧度，便于胃管顺利通过会厌部。

3．每次灌食前应先检查胃管是否在胃内，确实无误，方可灌食。

每次灌注量不超过200ml，间隔时间不少于2h。

4．长期鼻饲者，胃管应每周更换一次（晚上最后一次灌食后拔出，次日再由另一鼻孔插入）。

八、大量不保留灌肠法

1．刺激肠蠕动，软化粪便，解除便秘，排除肠内积气，减轻腹胀。

2．手术、检查或分娩前保持肠道清洁。

3．稀释和清除肠道内有害物质，减轻中毒。

4．为高热病人降温。

1．治疗盘内放灌肠筒或一次性灌肠器，肛管（24～26号）置于弯盘中，另备量筒、水温计、凡士林油、血管钳、柿签、卫生纸、尿垫、治疗巾。

2．便盆，输液架，屏风。

3．常用灌肠液为生理盐水或0.2%～0.5%肥皂水500～1000ml，温度39～41℃，降温时用32℃温水或4℃冰盐水。

1．备齐用物携至床边，向病人说明治疗目的，以取得配合并嘱病人排尿。

关闭门窗，用屏风遮挡。

2．协助病人取侧卧位，脱裤至膝部，移臀部靠近床沿，将尿垫垫于臀下，弯盘置臀旁。

3．灌肠筒挂于输液架上，液面距肛门40～60cm。

润滑肛管前端，排尽管内气体，夹紧橡胶管。

4．分开病人臀部，暴露肛门，将肛管轻轻插入直肠内7～10cm后固定肛管。

5．松开血管钳，使溶液缓慢流入，并观察反应。

如溶液流入受阻，可移动或挤压肛管，检查有无粪块阻塞。

如病人有便意，嘱其做深呼吸，同时适当调低灌肠筒，减慢流速。

6．待溶液将要灌完时，夹紧橡胶管，拔出肛管放入弯盘内。

擦净肛门，嘱病人平卧，尽可能忍耐10min后再排便，以利粪便软化。

对不能下床者，应给予协助。

7．整理床单位、清理用物，肛管按消毒原则处理，作好记录。

1．注意病人保暖，防止受凉。

2．掌握好灌肠溶液的量、温度、浓度、流速和压力。

3．禁忌证为急腹症、妊娠早期、消化道出血。

肝性脑病病人禁用肥皂水灌肠，以减少氨的产生和吸收；

伤寒病人灌肠溶液量不得超过500ml，液面距肛门不得超过30cm。

4．降温灌肠后保留30min再排便，排便后30min测体温并记录。

九、小量不保留灌肠法

1．排除肠道积气，减轻腹胀。

2．为腹部或盆腔手术后病人及老、幼病人解除腹胀和便秘。

1．治疗盘内置注洗器或小容量灌肠筒，肛管（20～22号）置于弯盘内，另备量杯、温开水5～10ml、卫生纸、尿垫、润滑油、血管钳、棉签、水湿计、便盆、屏风。

2．常用灌肠液有“1、2、3"

溶液（50%硫酸镁30ml、甘油60ml、温开水90ml，温度39℃）和油剂（甘油与温开水各60～90ml）。

1．备齐用物携至床边，向病人说明治疗目的，以取得配合。

3．润滑肛管前端，注洗器吸取溶液连接肛管排气后，以血管钳夹紧肛管。

4．分开病人臀部，暴露肛门，将肛管轻轻插入直肠内7～10cm，松开血管钳，注入溶液，注液完毕，抬高肛管末端，使溶液全部注入后，反折肛管，用卫生纸包裹肛管前端，轻轻拔出置于弯盘内。

嘱病人忍耐10～20min以利粪便软化。

不能自理者协助排便。

5．整理床单位、清理用物，记录。

参阅本章“大量不保留灌肠法”。

十、保留灌肠法

1．将药物自肛门灌入，保留在肠道内，通过肠黏膜吸收，达到治疗目的。

2．用于镇静、催眠及治疗肠道感染。

1．治疗盘内置注洗器或小容量灌肠筒、肛管（14号或16号）、量杯、温开水5～l0ml，弯盘、卫生纸、尿垫、润滑油、棉签、血管钳，另备便盆、屏风。

2．常用溶液为2%小檗碱、0.5%～1%新霉素、10%水合氯醛及其他抗生素，药液量不超过200ml，温度39～41℃。

1．备齐用物携至病人床旁，做好解释以取得配合。

嘱病人先排便，以利于药物吸收。

2．根据病情协助病人取合适卧位（慢性菌痢病人宜取左侧卧位，阿米巴痢疾病人宜取右侧卧位），抬高臀部10cm，有利于药物吸收。

3．润滑肛管，自肛门插入肛管15～20cm，液面距肛门<

30cm，缓慢注入药液，便于药物保留。

4．药液注入完毕后，反折肛管，用卫生纸包裹肛管前端，拔出肛管。

用卫生纸在肛门处轻轻按揉，嘱病人尽可能忍耐，使药液保留th以上，便于药物吸收。

5．整理用物，用物按消毒原则处理，做好记录。

1．根据灌肠目的和病变都位，采取合适的卧位。

2．肠道疾患病人在晚间睡眠前灌入药液为宜；

肛门、直肠、结肠手术后及大便失禁者不宜做保留灌肠。

3．灌肠前应将药液摇匀。

十一、肛管排气法

排除肠腔积气，减轻腹胀。

治疗盘内放弯盘、肛管（24～26号）、玻璃接管、橡胶管、小口瓶子（内盛水3/4）、润滑剂、棉签、胶布、别针、卫生纸，并备好屏风。

1．携用物至病人床旁，向病人做好解释，以取得合作。

用屏风遮挡病人，协助病人侧卧位或平卧位。

2．将盛水瓶系于床沿，橡胶管一端连接玻璃接管和肛管，另一端插入瓶中水面以下。

3．润滑肛管前端，自肛门插入15～18cm，胶布固定肛管于一侧肛门旁，别针固定橡胶管于大单上。

4．观察排气情况。

如排气不畅，可在病人腹部按结肠的解剖位置做离心按摩或帮助病人转换体位，以助气体排出。

5．保留肛管约20min。

腹胀减轻，拔出肛管，清洁肛门，做好记录。

观察排气情况，保留肛管时间不宜超过20min。

必要时可隔几小时后重复插管排气。

十二、会阴冲洗法

1．保持病人局部清洁，预防尿路感染。

2．去除分泌物及异味，使病人舒适。

3．促进会阴部伤口愈合。

1．治疗盘内放弯盘，治疗碗内置肥皂水棉球数个及持物钳、纱布、橡胶布、尿垫。

2．冲洗壶内盛38℃温水，并备好便器。

3．治疗车。

1．携用物至病人床旁，向病人解释，用屏风遮挡病人。

2．病人取仰卧位，双腿屈曲分开。

将尿垫垫于臀下，脱裤至膝部，以被单盖病人腹部。

3．便嚣放于病人臀下。

弯盘和治疗碗置于两腿之间。

持持物钳夹肥皂水棉球，擦洗阴阜、大阴唇、小阴唇、尿道口至肛门，由外向内，自上而下，每个棉球限用1次，将污棉球放于弯盘内。

4．用清水冲洗，方法同上。

5．擦干，顺序由内向外，由上向下。

6．撤去用物，协助病人穿好裤子。

7．整理床铺，记录。

1．遮挡好病人，注意保暖。

2．避免浸湿被服。

十三、女病人导尿法

1．采集尿液标本做细菌培养；

测定膀胱容量、压力及残余尿量；

注入造影剂或气体膀胱造影等以协助诊断。

2．为尿潴留病人引流尿液，减轻痛苦。

3．用于术前膀胱减压以及下腹、盆腔器官手术中持续排空膀胱，避免术中误伤。

4．尿道损伤早期或手术后作为支架引流或经导尿管对膀胱进行药物灌注治疗。

5．昏迷、尿失禁或会阴部有损伤时，留置导尿管以保持局部干燥、清洁，避免尿液的刺激。

6．抢救休克或危重病人，正确记录尿量、比重，为病情变化提供依据。

1．治疗盘内置一次性无菌导尿包，内有弯盘2个，10号及12号导尿管各1根、血管钳2把、小药杯、棉球数个、孔巾、消毒液、液状石蜡、有盖标本瓶或试管、无菌手套、无菌持物钳及浸泡容器。

2．清洗外阴用物同会阴冲洗用物。

3．橡胶单、垫巾

1．将用物携至病人处，核对病人姓名并解释导尿目的以取得合作。

关闭门窗，屏风遮挡。

能自理的病人，嘱其自行洗净会阴，不能自理者，应给予协助。

2．操作者站在病人一侧，协助病人脱去对侧裤腿盖在近侧瓞上，对侧腿和上身用被遮盖。

协助病人取仰卧屈膝位，双腿略外展，露出外阴，垫巾垫于臀下。

3．清洗外阴（参阅本章“会阴冲洗法”）。

4．将橡胶单、垫巾垫于臀下，弯盘置于病人外阴旁，进行初步消毒，顺序是大腿内侧1/3处、阴阜、大阴唇、小阴唇、尿道口至肛门，由外向内，自上而下。

每个消毒棉球只用1次。

5．在病人两腿之间打开导尿包，按无菌技术操作打开内层治疗巾，倒消毒液于弯盘内，倒液状石蜡于小药杯内。

6．戴无菌手套，铺孔巾，使之形成一无菌区。

7．润滑尿管前端。

8．将弯盘移近外阴处，以左手分开并固定小阴唇，再次消毒，顺序是尿道口、小阴唇、尿道口，自上而下，由内向外分别消毒。

每个棉球限用1次。

9．左手继续固定小阴唇，右手用血管钳持导尿管插入尿道内4～6cm，见尿液后，再插入1～2cm，松开固定小阴唇的手，固定导尿管。

如需做尿培养，用无菌标本瓶接取中段尿液5ml，盖好瓶盖。

10.导尿毕，拔出尿管，撤去孔巾，擦净外阴，脱手套。

11．协助病人穿好裤子，取舒适卧位。

12.整理床单位及用物，按消毒原则处理用物。

将尿标本贴好标签后送检。

13.做好记录。

1．严格无菌技术操作，以防止尿路感染。

2．注意保护病人自尊，耐心解释；

操作环境要遮挡。

3．导尿时如尿管误人阴道，应更换导尿管重新插入。

4．尿潴留病人一次放出尿液不应超过1000ml，以防出现虚脱和血尿。

十四、男病人导尿法

同本章“女病人导尿法”。

同本章“女病人导尿法”，另备纱布2块。

1．携用物至病人床旁，核对病人姓名并解释导尿目的以取得合作。

能自理的痫人，嘱其自行洗净会阴，不能自理者，应给予协助。

2．操作者站在病人一侧，协助病人脱去对侧裤子盖在近侧腿上，对侧腿和上身用盖被遮盖。

3．清洁会阴，用肥皂水棉球依次擦洗左右腹股沟、阴阜、阴茎、阴囊。

用无菌纱布裹住阴茎，将包皮向后推以暴露尿道口，自尿道口向外旋转擦拭数次，每个棉球只用1次。

垫无菌纱布于阴囊与阴茎之间。

4．将橡胶单、垫巾垫于臀下，弯盘置于病人外阴旁，进行初步消毒，顺序是阴阜、阴茎、阴囊，用纱布裹住阴茎将包皮向后推，从尿道口螺旋擦拭龟头至冠状沟数次，由外向内，自上而下。

8．将弯盘移近外阴处，左手用纱布包裹阴茎，提起阴茎使与腹壁成60°

角，将包皮后推露出尿道口，以血管钳夹消毒棉球螺旋擦拭尿道口、龟头至冠状沟。

9．右手持镊子夹导尿管，对准尿道口插入20～22cm，见尿液后，再继续插入1～2cm，固定尿管。

按医嘱留取标本送检（方法同本章“女病人导尿法”）。

11.协助病人穿好裤子，取舒适卧位。

12.整理床铺及用物，按消毒原则处理用物。

1．严格无菌技术操作，以防泌尿系统感染。

2．保护病人，注意遮挡。

3．消毒时要注意包皮和冠状沟的消毒。

4．插管遇有阻力时，嘱病人缓慢深呼吸，慢慢插入尿管。

5．尿潴留病人一次放出尿液量不应超过1000ml，以防出现虚脱和血尿。

十五、留置导尿法

1．抢救危重、休克病人时，准确记录尿量，测尿比重。

2．盆腔内器官手术前，排空膀胱，避免术中误伤。

3．某些泌尿系统疾病，术后留暨尿管，便于持续引流和冲洗，并可减轻手术切口的张力，有利于愈合。

4．昏迷、截瘫或会阴部有伤口者，可保持会阴部清洁、干燥。

1．同导尿法用物。

2．无菌引流袋、胶布、别针、普通导尿管，另备宽胶布一段和剪刀。

1．按导尿术操作插入尿管。

2．固定导尿管。

（1）普通导尿管可采用胶布固定法

①女病人导尿固定法：

取宽4cm、长12cm胶布1块，将长度2/3处撕成3条，另1/3完整部分贴在阴阜上，撕开的3条中居中的一条螺旋形缠贴在导尿管上，其余两条分别交叉贴在对侧大阴唇上。

再用一条胶布将尿管固定于一侧大腿内侧。

②男病人导尿管固定法：

取长12cm，宽2cm的胶布，在一端的1/3处两侧各剪一个小日，折叠成无胶面，制成单翼蝶形胶布。

将两条蝶形胶布分别固定在阴茎两侧，再用细长胶布螺旋形固定在阴茎上，开口向上，勿使两端重叠，以免影响血液循环致阴茎水肿，在距尿道口lcm处用胶布将折叠的两条胶布贴在导尿管上。

再用一条胶布将尿管固定于大腿内侧。

（2）双腔气囊导尿管固定法

①插入导尿管见尿后，再插入5～7cm。

②向气囊内注入适量无菌生理盐水，轻拉导尿管有阻力感，即证实导尿管已固定于膀胱内。

3．检查引流袋，取出引流管与导尿管相接，固定于床边。

1．保持尿液引流通畅

（1）防止管道受压、扭曲、堵塞。

（2）鼓励病人多饮水、勤翻身，以利排尿，避免感染与结石。

（3）经常观察尿液有无异常。

如发现尿液混浊、沉淀或结晶，应及时送检并行膀胱冲洗。

2．防止逆行感染

（1）定时排放引流袋尿液，测量尿量并记录。

倾倒时尿管末端须低于耻骨联合

高度。

如为一次性贮尿袋，可打开袋下端的调节器放出屎液。

（2）每日更换引流管及引流袋，每1～2周更换尿管。

（3）每日清洁消毒尿道口及外阴1或2次，保持局部干燥、清洁。

3．