术后风险评估相关规定Word文档格式.doc
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年龄、慢性肺疾病、吸烟、充血性心力衰竭、ASA分级、肥胖、哮喘、阻塞性睡眠呼吸暂停、感觉中枢受损、胸部检查异常、饮酒、体重减轻、运动能力、糖尿病和HIV感染。
1.1年龄
近期研究指出高龄是诱发术后肺部并发症的最常见原因之一。
随着年龄的增长，术后肺部并发症的发生率也相应升高（例如：
60～69岁病人术后肺部并发症发生的危险比率为2.09,70－79岁病人术后肺部并发症发生的危险比率则高达3.04）。
1.2慢性肺疾病
多因素分析表明慢性阻塞性肺疾病是引起术后肺部并发症的最常见原因。
但是目前尚无可靠证据证明慢性限制性肺疾病、神经肌肉疾病或胸廓畸形（脊柱后凸侧弯）会增加术后肺部并发症发生的风险。
1.3吸烟
有研究指出，和不吸烟者相比，现时吸烟者术后肺部并发症发生的危险比率为5.5。
但有趣的是，术前戒烟的现时吸烟者其术后肺部并发症的发生率很可能高于不戒烟者，这可能与病人戒烟1～2个月后咳嗽、咳痰增多有关。
也有研究表明吸烟者术前应戒烟2个月以减少术中分泌物。
故临床医生应询问病人是否有吸烟史并评估现时的吸烟情况，而且非急诊手术病人应尽早戒烟。
1.4充血性心力衰竭
多变量风险因素分析表明充血性心力衰竭是导致术后发生肺部并发症的一个重要危险因素，其危险比率为2.93。
1.5功能相关性
有证据指出功能相关性是预示术后肺部并发症严重程度的一个重要指标。
完全依赖指病人无法进行日常活动，部分依赖则指病人需要借助仪器、设备或他人的帮助来完成日常活动。
对于完全依赖的病人其术后肺部并发症发生的危险比率为2.51,而部分依赖的病人则为1.65。
1.6ASA分级
ASA分级不但能预测围术期死亡率，还能预示术后肺部、心脏并发症的发生率。
ASA分级越高，术后肺部并发症发生的风险越大。
与I级相比Ⅱ级或更高级别的危险比率为4.87,Ⅲ级及其以上的危险比率>
2.25。
表1.ASA分级和PPCs（术后肺部并发症）发生率
ASA分级
PPCs发生率（%）
I
1.2
Ⅱ
5.4
Ⅲ
11.4
Ⅳ
10.9
Ⅴ
未知
1.7肥胖
研究表明肥胖甚至病态肥胖（体重指数>
25kg/m2）均不增加术后肺部并发症发生的风险。
而且据单变量研究报道肥胖病人术后肺部并发症的发生率为6.3%，而非肥胖病人则为7.0%，两者术后肺部并发症的发生率无统计学差异。
1.8哮喘
哮喘病人术后肺部并发症的发生率约3%，但研究指出哮喘并非术后肺部并发症发生的危险因素。
1.9阻塞性睡眠呼吸暂停
阻塞性睡眠呼吸暂停可导致术后呼吸道管理困难。
一项病例对照研究表明和正常病人相比，阻塞性睡眠呼吸暂停病人其高碳酸血症、低氧血症及重新插管的发生率却并不增加。
但也有研究结果指出阻塞性睡眠呼吸暂停可能会增加术后肺部并发症发生的风险，但其可靠性仍有待证实。
1.10感觉中枢受损、胸部检查异常、饮酒、体重减轻
有证据表明感觉中枢受损、胸部检查异常、饮酒、体重减轻可在一定程度上增加术后肺部并发症发生的风险。
感觉中枢受损（除外慢性精神疾病、痴呆）即：
1.无法对语言或轻度触觉刺激作出反应的急性思维混乱或谵妄。
2.病人有精神症状/谵妄或两者均在原有疾病基础上出现。
1.11运动能力、糖尿病、和HIV感染
目前尚无充分证据证明运动能力、糖尿病及HIV感染与术后肺部并发症的发生有关。
表2.与病人相关的危险因素
风险因素
推荐分级
危险比率
高龄
A
2.09-3.04
ASA分级≥Ⅱ
A
2.55-4.87
充血性心力衰竭
2.93
功能相关性
1.65-2.51
慢性阻塞性肺疾病
1.79
体重减轻
B
1.62
感觉中枢损伤
1.39
吸烟
B
1.26
饮酒
1.21
胸部检查异常
未知
糖尿病
C
肥胖
D
哮喘
睡眠呼吸暂停
I
使用皮质类固醇
HIV感染
心律失常
运动能力差
推荐：
A=有可靠证据证明其为特殊的风险因素，B=至少有充分证据证明其为危险因素，C=至少有充分证据证明其为特殊因素而非风险因素，I=没有足够证据证明其为风险因素。
2 与手术过程相关的危险因素
在术后肺部并发症发生风险的评估上，与手术过程相关的危险因素包括：
手术部位，手术持续时间，麻醉技术及急诊手术。
2.1手术部位
主动脉瘤修补术、胸腔手术、腹部手术、上腹部手术、神经外科手术，持续很长时间的手术，头、颈部手术、急诊手术和血管手术可增加术后肺部并发症发生的风险。
2.2手术持续时间
研究表明长时间手术（3～4h）是影响术后肺部并发症发生的一个独立因素。
2.3麻醉技术
研究证明全麻是引起术后肺部并发症的危险因素，其危险比率为1.83。
近期研究认为椎管内麻醉（腰麻/硬膜外阻滞）联合全麻或椎管内麻醉可能降低术后并发症的发生率，但其可靠性仍有待证实。
2.4急诊手术
多因素分析指出急诊手术是预示术后肺部并发症发生的一个重要因素，其危险比率为2.21。
3.实验室检查
与评估术后肺部并发症发生风险有关的实验室检查是：
呼吸量测定法、胸片、血尿素氮、口咽部细菌培养及血清白蛋白。
3.1肺量测定法
研究指出虽然肺量测定法可用于诊断阻塞性肺疾病，但却并未能比病史与体格检查提供更多的危险参考资料，故目前并不把肺量测定作为非心脏手术的术前常规检测。
因此肺量测定法现多用于诊断阻塞性肺疾病。
3.2胸片
临床上常将胸片作为术前常规检查的一部分。
虽然许多研究认为术前检查胸片是有必要的，但是还没有研究证实胸片是预测术后肺部并发症发生的一个重要手段，或仅仅只是一个用于发现肺部有无异常的检查方法。
同时也有证据表明临床医生通过病史及体格检查就能猜测到胸片可能存在异常，而且胸片检查也很少能为临床医生提供一些难以预料的并为术前治疗提供参考的信息。
但是也有研究指出对于已知心肺疾病和即将进行上腹部手术、胸或腹主动脉瘤手术的年龄大于50岁的病人，胸片检查还是有一定帮助的。
3.3血液尿素氮
当血液尿素氮水平为7.5mmol或≥21mg/dl时可作为预示术后肺部并发症的风险因素。
然而7.5mmol或≥21mg/dl的血液尿素氮似乎比较低水平的血液尿素氮风险性要低。
3.4血清白蛋白测定
多因素分析表明低水平的血清白蛋白（30-39g/l）是术后肺部并发症发生的重要预测因素。
全国性的心室动脉瘤风险研究报道：
低水平的血清白蛋白是预测围术期30天发病率和死亡率的最重要因素。
该报道指出当血清白蛋白低于35g/l时病人的死亡率随着血清白蛋白水平的变化而变化。
同时另一大样本研究也指出血清白蛋白低于35g/l是预示术后肺部并发症的最有效地并且是和病人相关性最大的指标。
3.5口咽部细菌培养
只有很少一部分研究评估了术前口咽部细菌培养的价值，且其真实性仍有待进一步的研究。
表3.与手术过程相关的危险因素
危险因素
危险比率（%）
手术部位
主动脉
6.09
胸腔
4.24
腹部
3.09
上腹部
2.96
神经外科
2.53
头、颈
2.21
血管
2.10
急诊手术
2.52
长时间手术
2.26
全麻
2.35
输血（>
4单位）
1.47
4.美国内科医师协会关于非心胸手术病人PPCs的危险评估、处理及减少发生率的指南
推荐1：
所有拟行非心血管手术者，术前必须评估有无合并下列易于发生术后肺部并发症的重要危险因素以便于术前、术后予以干预，降低肺部风险。
危险因素包括：
慢性阻塞性肺部疾病；
年龄﹥60岁；
ASA分级II级或以上；
充血性心力衰竭等。
不重要的危险因素包括肥胖、轻度到中度哮喘。
推荐2：
患者若经历以下过程则有更高的术后肺部并发症的危险，需评估其伴随的危险因素且予以术前、术后干预以降低术后肺部合并症。
此包括：
手术时间超过3小时；
腹部手术、胸部手术；
神经外科手术；
头颈部手术；
血管手术；
大动脉瘤修补；
急诊手术；
全身麻醉。
推荐3：
低血浆白蛋白（﹤35g/L）是增加术后肺部并发症的一个重要因素。
对所有临床考虑可能合并低蛋白血症者均应行血浆白蛋白水平的测量。
对合并一项或多项危险因素者应测定血浆白蛋白水平。
推荐4:
所有经过术前评估后有较高PPCS风险的病人，术后应予以以下措施以降低PPCS的发生：
深呼吸锻炼或刺激性肺量测定；
对有术后恶心、呕吐，不能耐受经口插管者及有症状的腹胀者选择性使用鼻胃管。
推荐5：
术前肺功能检查及胸片不能作为预测PPCS风险的常规检查，但这两种检查用于既往有COPD或哮喘病史者是恰当的。
推荐6：
单独使用下列措施不能降低PPCS的风险：
置入深静脉导管（右心导管）；
营养不良者或者低血浆白蛋白者给予全静脉营养或完全肠内营养。
附件2下肢深静脉血栓形成（DVT）及肺栓塞（PTE）风险评估表
患者性别年龄住院号入院诊断
根据下列风险因素进行DVT及PTE风险评估（是，请在相应项目前打√）：
1外伤或骨折部位是：
9脊髓损伤、瘫痪
14既往有无以下疾病史：
①DVT或肺栓塞病史
2年龄：
＜40岁、40~60岁、＞60岁
10肢体需要制动
②恶性肿瘤
3骨科大手术（髋膝关节置换、髋部骨折固定）
11卧床
③下肢静脉系统疾病
5手术时间：
＜45min、＞45min
12肥胖
④有无服用避孕药史
6全麻
13吸烟史
⑤糖尿病病史
7术中应用止血带
14血液高凝状态
⑥肾病综合症
8重度创伤
⑦血液系统疾病
DVT危险等级
（根据骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南及美国胸科医师协会抗栓溶栓治疗指南）
手术患者静脉血栓栓塞危险分度
非手术患者危险分度
预防措施
危险度
判断指标
低度危险
手术时间<
45’
＜40岁
无危险因素
<
60岁
基本预防
中度危险
手术时间>
40~60岁
有危险因素
>
+物理预防
高度危险
手术时间＞45’
＞60岁
有多项危险因素
基本+物理+药物
极高危
＞40岁
重度创伤、卧床、有多项危险因素
基本+物理+药物+…
骨科大手术重度创伤脊髓损伤
根据上述危险分度，您的风险为：
低危中危高危极高危。
预防措施：
1、基本措施：
抬高患肢、踝关节活动、股四头肌收缩、做深呼吸或吹气球及咳嗽动作、戒烟戒酒、多饮水、保持大便通畅。
可能的情况下早期肢体活动、下床活动。
都能做到□部分能做到□不能做到□
2、物理措施：
间歇充气加压装置，使用拒绝使用。
穿弹力袜：
使用拒绝使用
3、药物措施：
低分子肝素皮下注射□服、利伐沙班口服、华法林口服
患者或家属＿＿＿＿＿关系＿＿＿＿医师/护士＿＿＿＿
年月日
附件3ACCP静脉血栓栓塞症的预防指南（精选）
作者杨明均
1表示强烈建议，2表示建议强度较低；
依其质量高、中、低，分别用A、B、C表示。
1.0推荐总则
1.4.3我们推荐,机械性预防血栓方法，主要应用于出血高风险的患者（1C级）或作为抗凝剂预防血栓的辅助方法（2A级）。
我们推荐使用机械性装置必须谨慎,以确保正确和最佳的使用（1C级）。
1.4.4我们推荐,对于任何患者,都反对单独使用阿司匹林来预防血栓（1A级）。
1.4.5.1对于每一种抗血栓药物,我们推荐,临床医师必须考虑生产厂家的剂量使用指南（1C级）。
1.4.5.2我们推荐,在决定低分子量肝素、合成戊糖（fondaparinux）、凝血酶直接抑制剂和其他抗血栓药物等由肾脏清除的药物剂量时,特别是对老年患者和有出血高风险的患者,应考虑其对肾功能的损害（1C级）。
1.5.1我们推荐,对于接受神经轴麻醉或镇痛患者,使用抗凝剂预防时要特别小心（1C级）。
2.0普通外科手术、血管外科手术、妇产科手术和泌尿外科手术
2.1普通外科手术
2.1.1接受小手术、年龄小于40岁和无其他危险因素的低危普通外科患者,我们推荐,除早期和坚持活动外,不需特殊的预防（1C级）。
2.1.2对于中度危险的普通外科患者,即年龄在40~60岁,而且接受非大型手术,或者有其他危险因素的患者,以及对于年龄在40岁以下、接受大手术而且无其他危险因素的患者,我们推荐,低剂量普通肝素5000U,每天2次,或低分子量肝素≤3400U,每天1次（1A级）。
2.1.3对于接受非大型手术而且年龄大于60岁或者有其他危险因素,以及对于接受大型手术而且年龄大于40岁或有其他危险因素的更高危险普外科患者,我们推荐,低剂量普通肝素5000U,每日3次,或低分子量肝素≥3400U,每天1次（1A级）。
2.1.4对于有多种危险因素的高危普通外科手术患者,我们推荐,药物方法（如低剂量普通肝素5000U,每天3次,或低分子量肝素≥3400U/天）和弹力袜或间歇气囊压迫装置联合应用（1C级）。
2.1.5对于出血高危的普通外科手术患者,我们推荐,一开始即使用机械预防方法,至少直至出血危险降低（1A级）。
2.1.6对于某些高危的普通外科患者,包括接受较大肿瘤手术的患者,我们建议,出院后低分子量肝素预防治疗（2A级）。
2.2血管外科手术
2.2.1对于接受血管外科手术而又无其他血栓栓塞危险因素的患者,我们建议,临床医师不要常规进行血栓预防治疗（2B级）。
2.2.2对于接受血管大手术又有其他血栓栓塞危险因素的患者,我们推荐,应用低剂量普通肝素或低分子量肝素预防（1C级）。
2.3妇产科手术
2.3.1对于手术时间小于30分钟的良性疾病的妇产科患者,我们推荐,除了早期和坚持活动,不需要特别预防（1C级）。
2.3.2对于接受腹腔镜手术又有其他血栓栓塞危险因素的患者,我们推荐,以下一种或几种方法:
低剂量普通肝素、低分子量肝素、弹力袜及间歇气囊压迫装置等（1C级）。
2.3.3我们推荐,对所有妇产科大手术患者进行血栓预防（1A级）。
2.3.4对于接受良性疾病大手术的妇产科患者,如果没有其他血栓栓塞危险因素,我们推荐低剂量普通肝素,5000U,每天2次（1A级）。
其他替代方法包括每天1次的低分子量肝素,≤3400U/天（1C级）,或手术前开始应用间歇气囊压迫装置直至术后患者能行走时（1B级）。
2.3.5对于接受较大的恶性肿瘤手术患者和有其他血栓栓塞危险因素的患者,我们推荐,常规应用普通肝素5000U,每天3次（1A级）,或大剂量低分子量肝素（≥3400U/天）（1A级）。
其他方法包括单独使用间歇气囊压迫装置直至出院（1A级）,或应用低剂量肝素或低分子量肝素联合间歇气囊压迫装置或弹力袜（1C级）。
2.3.6对于妇产科大手术患者,建议预防持续至患者出院（1C级）。
对于接受癌症手术,年龄大于60岁,或者既往有静脉血栓栓塞史等特别高危的患者,我们建议,持续预防直至出院后2~4周（2C级）。
2.4泌尿外科手术
2.4.1对于接受经尿道或其他低危泌尿外科手术的患者,我们推荐,除早期和坚持活动外,不需特别的预防（1C级）。
2.4.2对于接受较大的开放性泌尿外科手术患者,我们推荐,低剂量普通肝素,2~3次/天（1A）,其他方法包括间歇气囊压迫装置和或弹力袜（1B级）,或低分子量肝素（1C级）。
2.4.3对于有活动性出血或有出血高风险的泌尿外科患者,我们推荐,使用间歇气囊压迫装置和（或）弹力袜机械性预防方法,至少直至出血危险降低（1C级）。
2.4.4对于有多种危险因素患者,我们推荐,联用间歇气囊压迫装置和（或）弹力袜加低剂量肝素或低分子量肝素（1C级）。
2.5腹腔镜外科手术
2.5.1我们推荐除积极活动外不需常规的血栓预防（1A级）。
2.5.2对于有其他血栓栓塞危险因素接受腹腔镜手术患者,我们推荐,以下一种或几种方法:
低剂量普通肝素、低分子量肝素、弹力袜及间歇气囊压迫装置（1C级）。
3.0骨科手术
3.1选择性髋关节成形术
3.1.1对于选择性髋关节成形术患者,我们推荐常规应用以下三种方法之一:
⑴低分子量肝素（通常高风险剂量）,手术前12小时或手术后12~24小时开始应用,或手术后4~6小时应用通常高风险剂量的一半,第2天增至通常高风险剂量;
⑵戊糖（fondaparinux,2.5mg,术后6~8小时开始）;
⑶维生素K拮抗剂,术前或手术当晚（INR目标为2.5,范围为2.3~3.0）（1A级）基本考虑和选择:
我们没有推荐戊糖优于低分子量肝素或维生素K拮抗剂,或低分子量肝素优于维生素K拮抗剂,是因为我们相对较少注重静脉血栓的预防,而更注重减少出血性并发症。
3.1.2对于选择性髋关节成形术患者,我们推荐不单独使用阿司匹林、右旋糖苷、低剂量普通肝素、弹力袜、间歇气囊压迫装置或足部静脉泵进行预防（1A级）。
3.2选择性膝关节成形术;
3.2.1对于选择性膝关节成形术患者,我们推荐常规应用低分子量肝素（通常高风险剂量）、戊糖、维生素K拮抗剂（INR目标为2.5,范围为2.3~3.0）（1A级）。
基本考虑和选择:
我们没有推荐戊糖优于低分子量肝素或维生素K拮抗剂,或低分子量肝素优于维生素K拮抗剂,是因为我们相对
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