女性压力性尿失禁诊治指南Word文档下载推荐.doc
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小儿尿失禁、神经源性尿失禁、急迫性尿失禁、充盈性尿失禁及各种男性尿失禁等不在本指南之列。
（三）流行病学特点
尿失禁的流行病学调查多采用问卷方式。
调查结果显示该病患病率差异较大，可能与采用的尿失禁定义、测量方法、研究人群特征和调查方法等都有关系。
女性人群中23%～45%有不同程度的尿失禁，7%左右有明显的尿失禁症状[3-6]，其中约50%为压力性尿失禁[4]。
1.较明确的相关因素
（1）年龄：
随着年龄增长，女性尿失禁患病率逐渐增高，高发年龄为45～55岁。
年龄与尿失禁的相关性可能与随着年龄的增长而出现的盆底松弛、雌激素减少和尿道括约肌退行性变等有关。
一些老年常见疾病，如慢性肺部疾患、糖尿病等，也可促进尿失禁进展。
但老年人压力性尿失禁的发生率趋缓，可能与其生活方式改变有关，如日常活动减少等[4-9]。
（2）生育：
生育的次数、初次生育年龄、生产方式、胎儿的大小及妊娠期间尿失禁的发生率均与产后尿失禁的发生有显著相关性，生育的胎次与尿失禁的发生呈正相关性[10,11]；
初次生育年龄在20～34岁间的女性，其尿失禁的发生与生育的相关度高于其他年龄段[12]；
生育年龄过大者，尿失禁的发生可能性较大[13]；
经阴道分娩的女性比剖宫产的女性更易发生尿失禁；
行剖宫产的女性比未生育的女性发生尿失禁危险性要大[14]；
使用助产钳、吸胎器和缩宫素等加速产程的助产技术同样有增加尿失禁的可能性[15]；
大体重胎儿的母亲发生尿失禁危险性也大[11]。
（3）盆腔脏器脱垂：
盆腔脏器脱垂（pelvicorganprolapse，POP）和压力性尿失禁严重影响中老年妇女的健康和生活质量。
压力性尿失禁和盆腔脏器脱垂紧密相关，两者常伴随存在。
盆腔脏器脱垂患者盆底支持组织平滑肌纤维变细、排列紊乱、结缔组织纤维化和肌纤维萎缩可能与压力性尿失禁的发生有关[16]。
（4）肥胖：
肥胖女性发生压力性尿失禁的几率显著增高[9,10,17,18]，减肥可降低尿失禁的发生率[19]。
（5）种族和遗传因素：
遗传因素与压力性尿失禁有较明确的相关性。
压力性尿失禁患者患病率与其直系亲属患病率显著相关[20,21]。
白种女性尿失禁的患病率高于黑人[8]。
2.可能相关的危险因素
（1）雌激素：
雌激素下降长期以来被认为与女性压力性尿失禁相关，临床也主张采用雌激素进行治疗。
但近期有关资料却对雌激素作用提出质疑，认为雌激素水平变化与压力性尿失禁患病率间无相关性[22]。
甚至有学者认为雌激素替代治疗有可能加重尿失禁症状[23]。
（2）子宫切除术：
子宫切除术后如发生压力性尿失禁，一般都在术后半年至一年
[24]。
手术技巧及手术切除范围可能与尿失禁发生有一定关系[25]。
但目前尚无足够的循证医学证据证实子宫切除术与压力性尿失禁的发生有确定的相关性。
（3）吸烟：
吸烟与压力性尿失禁发生的相关性尚有争议。
有资料显示吸烟者发生尿失禁的比例高于不吸烟者，可能与吸烟引起的慢性咳嗽和胶原纤维合成的减少有关[26,27]。
也有资料认为吸烟与尿失禁的发生无关[18,28]。
（4）体力活动：
高强度体育锻炼可能诱发或加重尿失禁[29]，但尚缺乏足够的循证医学证据。
其他可能的相关因素有便秘、肠道功能紊乱、咖啡因摄入和慢性咳嗽等[9,10,19]。
（四）病理生理机制
1.膀胱颈及近端尿道下移
正常情况下，在腹压增加引起膀胱压增加的同时，腹压可同时传递至尿道，增加尿道关闭能力，以防止压力性尿失禁的发生。
各种原因引起盆底肌肉及结缔组织退变、受损而薄弱，导致膀胱颈及近端尿道下移、尿道松弛、功能性尿道变短时，增高的腹压仅传至膀胱而较少传递至尿道，以致尿道压力不能同步升高，从而引起尿失禁。
2.尿道粘膜的封闭功能减退
正常尿道粘膜皱襞有密封垫作用，可阻止尿液的渗漏。
随着年龄的增长等因素，尿道粘膜萎缩变薄、弹性下降，可导致其封闭功能减退。
尿道炎及尿道损伤等原因造成尿道粘膜广泛受损，导致粘膜纤维化，也可使尿道粘膜的封闭功能减退或消失。
3.尿道固有括约肌功能下降
尿道平滑肌、尿道横纹肌、尿道周围横纹肌功能退变及受损，导致尿道关闭压下降。
4.支配控尿组织结构的神经系统功能障碍
尿道本身的结构、功能，尿道周围的支撑组织相关的神经功能障碍均可导致尿道关闭功能不全而发生尿失禁。
关系最为密切的是膀胱颈近端尿道的解剖位置，尿道固有括约肌功能和盆底肌肉功能[32-38]。
但对于具体病例，常难以准确区分是哪种或哪几种因素，时常是数种因素共同作用的结果。
二、
诊断
压力性尿失禁诊断主要依据主观症状和客观检查，并需除外其他疾病。
本病的诊断步骤应包括确定诊断（高度推荐）、程度诊断（推荐）、分型诊断（可选）及合并疾病诊断（高度推荐）。
（一）确定诊断
目的：
确定有无压力性尿失禁。
主要依据：
病史和体格检查[1-6]。
1.
高度推荐
（1）病史
1）全身情况：
一般情况、智力、认知和是否发热等。
2）压力性尿失禁症状：
大笑、咳嗽、喷嚏或行走等各种程度腹压增加时尿液是否漏出；
停止加压动作时尿流是否随即终止。
3）泌尿系其他症状：
血尿、排尿困难、尿路刺激症状或下腹或腰部不适等。
4）其他病史：
既往病史、月经生育史、生活习惯、活动能力、并发疾病和使用药物等。
（2）体格检查
1）一般状态：
生命体征、步态及身体活动能力、精细程度及对事物的认知能力。
2）全身体检：
神经系统检查包括下肢肌力、会阴部感觉、肛门括约肌张力及病理征等；
腹部检查注意有无尿潴留体征。
3）专科检查：
外生殖器有无盆腔脏器膨出及程度[7]；
外阴部有无长期感染所引起的异味、皮疹；
双合诊了解子宫水平、大小和盆底肌收缩力等；
肛门指诊检查括约肌肌力及有无直肠膨出。
4）其他特殊检查。
压力诱发试验[8]，详见附录一。
2.
推荐
（1）排尿日记：
连续记录72小时排尿情况，包括每次排尿时间、尿量、饮水时间、饮水量、伴随症状和尿失禁时间等，见附录二。
（2）国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷表简表（ICI-Q-SF）[9]。
见附录三。
ICI-Q-LF表分四个部分，记录尿失禁及其严重程度，对日常生活、性生活和情绪的影响；
ICI-Q-SF为ICI-Q-LF简化版本。
（3）其他检查：
①实验室检查：
血、尿常规，尿培养和肝、肾功能等一般实验室常规检查；
②尿流率；
③剩余尿。
3.
可选
（1）膀胱镜检查：
怀疑膀胱内有肿瘤、憩室和膀胱阴道瘘等疾病时，需要作此检查。
（2）侵入性尿动力学检查：
①尿道压力描记；
②压力-流率测定；
③腹压漏尿点压（abdominalleakpointpressure,ALPP）测定；
④影像尿动力学检查。
（3）膀胱尿道造影
（4）超声、静脉肾盂造影、CT
（二）程度诊断
为选择治疗方法提供参考。
1.临床症状（高度推荐）
轻度：
一般活动及夜间无尿失禁，腹压增加时偶发尿失禁，不需佩戴尿垫。
中度：
腹压增加及起立活动时，有频繁的尿失禁，需要佩戴尿垫生活。
重度：
起立活动或卧位体位变化时即有尿失禁，严重地影响患者的生活及社交活动。
2.国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷表简表（ICI-Q-SF）（推荐）
3.尿垫试验：
推荐1小时尿垫试验[8,10]。
1h漏尿≤1g。
1g<
1h漏尿<
10g。
10g≤1h漏尿<
50g。
极重度：
1h漏尿≥50g。
（三）分型诊断
分型诊断并非必须，但对于临床表现与体格检查不甚相符，以及经初步治疗疗效不佳患者，建议进行尿失禁分型诊断[11-13]。
1.解剖型/尿道固有括约肌缺陷（intrinsicsphincterdeficiency,ISD）型
影像尿动力学可将压力性尿失禁分为解剖型/ISD型[12]，见附录四。
也有作者采用最大尿道闭合压（maximumurethralclosurepressure,MUCP）进行区分，MUCP<
20cmH2O
[14]或<
30cmH2O[15]提示ISD型。
2.腹压漏尿点压（ALPP）结合影像尿动力学分型[15]
Ⅰ型压力性尿失禁：
ALPP≥90cmH2O
Ⅱ型压力性尿失禁：
ALPP60～90cmH2O
Ⅲ型压力性尿失禁：
ALPP≤60cmH2O
目前认为，大多数女性压力性尿失禁患者可同时存在盆底支持功能受损和尿道括约肌缺陷，以上分型可能过于简单［16］。
此外，确诊ISD的方法尚存争议，MUCP和ALPP的检测有待规范，其临界值也需进一步验证［17,18］。
（四）常见合并疾病诊断
1.膀胱过度活动症
怀疑合并有膀胱过度活动症者参照OAB诊治指南进行评估，推荐行尿动力学检查。
2.盆腔脏器脱垂
压力性尿失禁常与盆腔脏器脱垂合并存在，盆腔脏器脱垂诊断主要依靠妇科检查，详见附录五。
3.排尿困难
对有排尿困难主诉的患者，高度推荐尿流率及剩余尿测定。
对尿流率低及有较多剩余尿者，推荐行侵入性尿动力学检查，以确定是否存在逼尿肌收缩受损或膀胱出口梗阻。
主要检查方法及指标有：
压力-流率测定、影像尿动力学检查、最大逼尿肌收缩压和等容逼尿肌收缩压测定等[19-21]。
由于女性膀胱出口梗阻发生机制及病理生理演变在许多方面均有别于男性，而现行膀胱出口梗阻尿动力学评估标准主要来源于男性病例资料，时常不能满足诊断需要。
因此，在深入分析尿动力学检测结果的同时，详细的病史、妇科检查、骶髓相关神经系统检查、泌尿腔镜检查及影像学检查亦具有重要的参考价值。
三、
非手术治疗
（一）保守治疗
高度推荐
盆底肌训练
盆底肌训练（pelvicfloormuscletraining,PFMT）对女性压力性尿失禁的预防和治疗作用已为众多的荟萃（meta）分析和随机对照研究（randomizedcontrolledtrials，RCTs）所证实[1-3]。
此法方便易行、有效，适用于各种类型的压力性尿失禁。
停止训练后疗效的持续时间尚不明确，缺乏长期随机对照研究[4,5]。
目前尚无统一的训练方法，共识是必须要使盆底肌达到相当的训练量才可能有效。
可参照如下方法实施：
持续收缩盆底肌（提肛运动）2～6秒，松弛休息2～6秒，如此反复10～15次。
每天训练3～8次，持续8周以上或更长[1,6]。
盆底肌训练也可采用特殊仪器设备，通过生物反馈实施。
与单纯盆底肌训练相比，生物反馈更为直观和易于掌握，疗效与单纯盆底肌训练相当[7]，或优于单纯盆底肌训练[8]，并有可能维持相对长的有效持续时间[9]。
推荐
减肥
肥胖是女性压力性尿失禁的明确相关因素。
减轻体重有助于预防压力性尿失禁的发生。
患有压力性尿失禁的肥胖女性，减轻体重5%～10%，尿失禁次数将减少50%以上[10,11]。
（1）戒烟：
吸烟与尿失禁相关的证据仍不充分，有证据显示吸烟能增加发生压力性尿失禁的风险[12]，但目前却无证据表明戒烟能缓解压力性尿失禁症状。
（2）改变饮食习惯：
尚无明确证据表明饮水量，咖啡因，酒精与压力性尿失禁的发生率有明确关系，但改变饮食习惯可有助于治疗压力性尿失禁程度[13-15]。
（3）阴道重锤训练
原理：
阴道内放入重物（20g或40g），为避免重物脱出而加强盆底肌收缩，以训练盆底肌[16]。
疗效：
尚有争议，有作者认为可能与盆底肌训练基本相当[17,18]。
此类治疗一般依从性较差，对重度尿失禁疗效不佳[19]。
副作用：
腹痛、阴道炎和阴道出血等[13]。
（4）电刺激治疗
①电流反复刺激盆底肌肉，增加盆底肌的收缩力[20]；
②反馈抑制交感神经反射，降低膀胱活动度[21,22]。
报道差异较大[23-27]，尚需大样本、长期随访的随机对照研究。
阴道感染、出血、会阴部不适及皮疹等，部分患者不易接受[24]。
（5）磁刺激治疗
与电刺激治疗原理基本相似，不同之处在于本治疗是利用外部磁场进行刺激。
可以有效改善患者的主、客观症状[28,29]。
但应用时间较短，仍需大样本随机对照研究。
尚无有关并发症的报道。
（二）药物治疗
主要作用原理在于增加尿道闭合压，提高尿道关闭功能，目前常用的药物有以下几种：
推荐：
选择性α1-肾上腺素受体激动剂
激活尿道平滑肌α1受体以及躯体运动神经元[30,31]，增加尿道阻力[32]。
高血压、心悸、头痛和肢端发冷，严重者可发作脑中风[33-35]，
常用药物：
米多君、甲氧明。
米多君的副反应较甲氧明更小。
2000年，美国FDA禁止将去甲麻黄碱用于压力性尿失禁治疗[36]。
有效[37]，尤其合并使用雌激素或盆底肌训练等方法时疗效较好[33]。
（1）丙咪嗪
抑制肾上腺素能神经末梢的去甲肾上腺素和5-羟色胺再吸收，增加尿道平滑肌的收缩力[38]；
并可以从脊髓水平影响尿道横纹肌的收缩功能[39]；
抑制膀胱平滑肌收缩，缓解急迫性尿失禁[40]。
用法：
50～150mg/d。
尽管有数个开放性临床试验显示它可以缓解压力性尿失禁症状以及增加尿道闭合压[41,42]，其疗效仍需随机对照临床试验（RCT）研究加以证实。
口干、视力模糊、便秘、尿潴留和体位性低血压等胆碱能受体阻断症状；
镇静、昏迷等组胺受体1阻断症状；
心律失常、心肌收缩力减弱；
有成瘾性；
过量可致死[43]。
目前此类药物有更新型制剂，副作用较小，但中国未上市。
（2）β-肾上腺素受体拮抗剂
阻断尿道β受体；
增强去甲肾上腺素对α受体的作用。
开放队列研究证实有显著疗效，但目前尚无任何相关RCT研究[44,47]。
体位性低血压；
心功能失代偿。
（3）β-肾上腺素受体激动剂
一般认为兴奋β-肾上腺素受体将导致尿道压力减低，但研究表明它可以增加尿道张力[45]。
主要机制可能是通过释放神经肌肉接头间的乙酰胆碱来加强尿道横纹肌的收缩能力[46]，还可在储尿期抑制膀胱平滑肌收缩[39]。
克仑特罗（Clenbuterol）20mg，2次/d，服用1个月。
一项RCT证实β2-肾上腺素受体激动剂克仑特罗可以有效治疗压力性尿失禁，且效果优于盆底肌肉锻炼[47,48]。
但仍需大样本、设计良好的RCT研究。
房颤、心动过速或头痛。
（4）雌激素
促进尿道粘膜、粘膜下血管丛及结缔组织增生；
增加α肾上腺素能受体的数量和敏感性。
通过作用于上皮、血管、结缔组织和肌肉4层组织中的雌激素敏感受体来维持尿道的主动张力[49]。
口服或经阴道粘膜外用。
雌激素曾经广泛应用于压力性尿失禁的治疗，可以缓解尿频尿急症状，但不能减少尿失禁，且有诱发和加重尿失禁的风险[49-51]。
副作用：
增加子宫内膜癌、乳腺癌和心血管病的风险。
四、
手术治疗
手术治疗的主要适应证包括：
1．非手术治疗效果不佳或不能坚持，不能耐受，预期效果不佳的患者。
2．中重度压力性尿失禁，严重影响生活质量的患者。
3．生活质量要求较高的患者。
4．伴有盆腔脏器脱垂等盆底功能病变需行盆底重建者，应同时行抗压力性尿失禁手术。
行手术治疗前应注意：
①征询患者及家属的意愿，在充分沟通的基础上做出选择；
②注意评估膀胱尿道功能，必要时应行尿动力学检查；
③根据患者的具体情况选择术式。
要考虑手术的疗效、并发症及手术费用，并尽量选择创伤小的术式；
④尽量考虑到尿失禁的分类及分型；
⑤对特殊病例应相机处理，如多次手术或尿外渗导致的盆腔固定患者，在行抗尿失禁手术前应对膀胱颈和后尿道行充分的松解；
对尿道无显著移动的Ⅲ型ISD患者，术式选择首推为经尿道注射，次为人工尿道括约肌及尿道中段吊带[1]。
手术治疗的常见并发症见附录六，推荐程度见附录七，诊治策略图见附录八。
（一）高度推荐
无张力尿道中段吊带术
DeLancey于1994年提出尿道中段吊床理论这一全新假说，认为腹压增加时，伴随腹压增加引起的尿道中段闭合压上升，是控尿的主要机制之一[2]。
据此，Ulmsten（1996）等应用无张力经阴道尿道中段吊带术（tension-freevaginaltape,TVT）治疗压力性尿失禁，为压力性尿失禁的治疗带来了全新的革命[3]。
无张力尿道中段吊带术与其他类似吊带手术的比较显示治愈率无明显区别，短期疗效均在90%以上[4-12]。
最大优势在于疗效稳定、损伤小、并发症少。
主要方法：
目前我国较常用为TVT和TVT-O，其他还有IVS、TOT等。
1.TVT
长期随访结果显示其治愈率在80%以上[13-16]。
TVT治疗复发性尿失禁时治愈率与原发性尿失禁相似[17,18]。
治疗混合性尿失禁的有效率为85%[19]。
对固有括约肌缺陷患者有效率达74%[20]。
并发症（发生率见附表）：
（1）膀胱穿孔
易发生在初学者或以往施行过手术的患者。
术中反复膀胱镜检查是必不可少的步骤。
如果术中出现膀胱穿孔，应重新穿刺安装，并保留尿管1～3天；
如术后发现，则应取出TVT，留置尿管1周，待二期再安置TVT。
（2）出血
出血及耻骨后血肿并不罕见，多因穿刺过于靠近耻骨后或存在瘢痕组织。
当出现耻骨后间隙出血时，可将膀胱充盈2小时，同时在下腹部加压，阴道内填塞子宫纱条，严密观察，多能自行吸收。
（3）排尿困难
多因悬吊过紧所致。
另有部分患者可能与术前膀胱逼尿肌收缩力受损/膀胱出口梗阻有关，此类患者进一步行尿动力学检查有所帮助。
对术后早期出现的排尿困难，可作间歇性导尿。
约1%～2.8%患者术后出现尿潴留而需切断吊带，可在局麻下经阴道松解或切断TVT吊带，术后排尿困难多立刻消失，而吊带所产生的粘连对压力性尿失禁仍有治疗效果。
（4）其他并发症
包括对置入吊带的异物反应或切口延迟愈合、吊带侵蚀入尿道或阴道、肠穿孔和感染等，最严重的是髂血管损伤[21-25]。
2.TVT-O
近期有效率为84%～90%，与TVT基本相当，但远期疗效仍有待进一步观察[20,26-28]。
并发症：
TVT-O和TOT的手术原理与TVT相同，但穿刺路径为经闭孔而非经耻骨后，基本排除了损伤膀胱或髂血管的可能性[1,27-29]，但有可能增加阴道损伤的风险[30]。
有专家认为：
由于穿刺进针方向不同，TVT-O术式安全性高于TOT[31]。
少见的严重并发症主要有吊带阴道侵蚀和闭孔血肿、脓肿形成等[1,32,33]。
尿道中段吊带术疗效稳定，并发症较少，高度推荐作为尿失禁初次和再次手术术式，其中TVT-O或TOT因创伤小，住院时间短，并发症少而优势更加明显[34]。
（二）推荐
Burch阴道壁悬吊术
经耻骨后将膀胱底、膀胱颈及近端尿道两侧之阴道壁缝合悬吊于Cooper韧带，以上提膀胱颈及近端尿道，从而减少膀胱颈的活动度[35]。
还有学者认为该术式对盆底支托组织位置亦有影响（MRI检查发现肛提肌与膀胱颈距离的缩短程度与手术的成功率显著相关）[36]。
方法：
分为开放手术和腹腔镜手术2种术式。
初次手术时，治愈率在80%以上[25,37,38]。
2次手术时治愈率与初次手术基本相同[39-41]。
长期随访显示其控尿效果持久[38,42,43]。
Burch手术同时行子宫切除时疗效不受影响，亦不增加合并症的发生率[44]。
本术式与经皮穿刺悬吊术和原理基本类似，但疗效更为确切[38]，主要原因在于：
一是缝合于Cooper韧带上，锚定更牢固；
二是脂肪组织充分游离后形成更广泛的粘连[45]。
排尿困难（9%～12.5%，处理方法有间歇导尿，尿道扩张等[40]），逼尿肌过度活动（6.6%～10%），子宫阴道脱垂（22.1%，其中约5%需要进一步重建手术），肠疝等[20]。
腹腔镜与开放Burch比较：
（1）疗效：
多项Meta分析显示两者疗效有争议。
一些研究随访6～18个月时两组间主观治愈率没有差别[37,46-49]，而另一些研究显示腹腔镜Burch手术的疗效要比开放手术差，有效率为64%～89%[50]。
（2）优缺点：
腹腔镜比开放手术视野差、缝扎欠牢靠，可能是其疗效差的原因[51]。
腹腔镜较之开放手术出血少，损伤小，耐受好，恢复快。
但手术操作时间长，技术要求高，费用高。
Burch手术与TVT比较：
两者都是目前疗效
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