血液制品应用剖析文档格式.docx

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②置换输血；

③当没有浓缩红细胞和红细胞悬液而患者需要输注红细胞时。

④特殊情况下，没有血浆时，新鲜全血可以补充部分凝血因子。

慎用：

有发生循环过载危险的患者。

输注：

①一般情况下，必须和患者的ABO和Rh血型配合；

其他血型者输注O型血液时，应在严格交叉配血后使用。

②输血应在开始后4小时内完成。

③血液中不能加入其他药物。

注意：

对于有循环超负荷危险的患者，全血比浓缩红细胞引起的血容量增加更多。

二、成分血制品

血液成分包括：

①由全血分离的血液成分，如浓缩红细胞，红细胞悬液，血浆，浓缩血小板；

②由单采采集的血浆或血小板；

③由新鲜冰冻血浆制备的冷沉淀，富含凝血因子Ⅷ和纤维蛋白原。

（一）、红细胞制品

急、慢性贫血患者均有输注红细胞的可能，以提高血红蛋白浓度，改善组织供养量。

由于患者疾病状态复杂性、对输血安全性的认识及其他多种因素影响着临床医生输血决定，一直存在着输血不足和过度输血。

目前还没有统一的和公认的输血阈值，甚至连采用血红蛋白浓度、红细胞压积，还是红细胞计数亦未能确定，多数文献采用血红蛋白浓度，建议具体情况具体分析，不必就盯着某一项指标而决定输血和输血的量。

总的来说，输血与否取决于以下方面：

贫血发生的原因、速度、程度、时间、机体和器官的状态和代偿能力，继续出血的可能和出血量，由临床医生综合把握，结合输血可能的风险，权衡利弊，做出决定。

一般原则如下：

1明确输注的红细胞适应症，利与弊。

2输注前签署输血同意书，告诉患者输血的利与弊。

3尽可能明确贫血病因，去除发或控制发病因素，能进行有效治疗者，尽量不输血，如缺铁性贫血，除非贫血危及生命，不建议输注红细胞，应积极治疗进行铁剂补充治疗。

4红细胞输注没有确定阈值，由临床医生依据患者情况综合做出判断。

特殊情况下，需要临床输血委员会或输血科医生会诊决定。

5急性失血一般在失血量未达循环量的40%～50%时，应采用晶体液与合成胶体液而不是血液快速补充血容量。

尽可能针对性输注红细胞和替代性液体用品，以保证合理用血。

6病历中记录输注红细胞原因。

7若为防止移植物抗宿主病（GVHD）发生，应对血液成分制品辐照处理（25～30Gy）。

红细胞输注指证：

1急性失血

建议在估计失血量的基础上决定输血否。

①15%失血量（成人约750ml）除非是发生于已经贫血患者；

或存在心肺疾患；

或其他脏器功能不全，难以耐受此失血量，否则，不予输血。

②15%～30%失血量（成人约800ml～1500ml）需输注晶体液与合成胶体液，除非是发生于已经贫血患者；

或其他脏器功能不全，难以耐受此失血量；

或者出血持续不断，否则，不予输血。

③30%～40%失血量（成人约150ml～2000ml）需输注晶体液与合成胶体液迅速补充患者血容量，可能需要输血。

④＞40%失血量（成人约＞2000ml）迅速补充患者血容量，需要包括输血在内的抢救手段。

注意事项：

①以血红蛋白浓度确定输注，一般Hb＞10g/dl不予输注，多在Hb＜7g/dl时进行；

Hb于7～10g/dl间尚无统一意见，建议不进行输注，但最终由临床医生决定；

②老年（＞65岁）、存在心肺疾患、其他脏器功能不全，建议根据情况上调输注标准，比如在Hb＜8g/dl时进行输注。

③应控制出血原因，若出血持续进行，比如合并出血止血异常，应积极纠正。

2慢性贫血

应查清病因，若可以有效控制疾病病因，如缺铁性贫血、巨幼细胞性贫血、自身免疫性溶血性贫血等治疗有效时，则不予输血。

慢性贫血输注目的是维持红细胞/血红蛋白浓度于最低耐受水平，但不同疾病治疗目的不同，需要区别对待，如骨髓增生异常综合征，为有效提高患者生活质量，可能需要维持Hb＞7g/dl，甚至＞8g/dl。

促红细胞生成素（Epo）对部分肿瘤性贫血，如骨髓瘤、淋巴瘤，及部分骨髓增生不良性贫血可能有效，使用Epo能有效减少输注。

地中海贫血输注红细胞不仅可以纠正贫血，还能够抑制骨髓红系大量代偿性增殖，减少胃肠道铁吸收，建议在Hb＜9.5～10g/dl时进行输注，长期输注应警惕血色病发生的可能，应及时除铁治疗。

各类红细胞制品

1、浓缩红细胞

浓缩红细胞（压积红细胞，红细胞浓缩液或少浆血）是最简单的红细胞成分制品，临床中约80%用血是输注红细胞，现多提供浓缩红细胞。

全血在2～6℃冰箱过夜自然沉淀，或者用特定规格的低温离心机离心制备，移去血浆层，加入添加剂后2℃～6℃保存，血细胞比容在50%～90%，以70%左右较好，含血浆量不多而粘稠度又不高。

浓缩红细胞含有采集的全血中的白细胞。

150～200mL红细胞，大部分血浆已被分离出；

血红蛋白约为20g/100mL（不少于45g/单位）；

红细胞比容55％～75％。

同全血。

①贫血患者补充红细胞；

②急性失血时与晶体液或胶体液一起使用。

①同全血；

②为改善输血流速，可通过Y型管加入生理盐水（50～100mL）。

①血液粘滞度增高，经静脉输血时间较长；

②白细胞是部分患者发生发热性非溶血性输血反应的原因。

2、红细胞悬液

如上所述，红细胞悬液是将血浆分离后，加入“添加”稀释液所制。

含150～200mL红细胞和少量血浆，另加入110mLSAGM（添加剂，包括生理盐水、腺嘌呤、葡萄糖和甘露醇）或者加入等量的红细胞营养液；

血红蛋白约15g/100mL（不少于45g/单位）；

血球压积50％～70％。

同浓缩红细胞。

禁忌症：

不适用于新生儿置换输血，可用血浆、45%清蛋白或等渗晶体液（如生理盐水）代替添加剂。

②输注时比全血或浓缩红细胞更通畅。

3、除“白膜”红细胞

将全血离心使红细胞沉淀到血袋底部，白细胞（和多数血小板）在红细胞和血浆间形成一层白色细胞细胞，称为“白膜”。

除“白膜”红细胞仍保留红细胞，浓缩红细胞中含约10%的白细胞。

减少了白细胞和白细胞抗体反应引起的输红细胞时传播细胞内传染病（病原体）的危险。

“白膜层”可用于制备浓缩血小板。

4、除白细胞（过滤）红细胞或全血

除白细胞（过滤）红细胞或全血输注可减少白细胞引起的免疫（反应）的发生；

减少急性输血反应；

若过滤后每袋血的（残留）白细胞少于1×

106，减少了传播巨细胞病毒的危险。

一般情况，1单位红细胞悬液或浓缩红细胞经除白细胞（过滤）后，含白细胞数少于5×

106；

血红蛋白含量和血球压积取决于血制品种类；

减少了巨细胞病毒传播的危险。

传染病：

①减少反复输血患者发生白细胞引起的免疫反应；

②减少传播巨细胞病毒的危险；

③输红细胞发生两次以上发热反应者。

①同输血；

②如果不能从血库获得除白细胞红细胞或全血，也可以在输血时应用除白细胞滤器进行过滤。

5、洗涤红细胞

对红细胞用0.9%的生理盐水洗涤3次，可去除大量的白细胞（达80%），和几乎全部的血浆蛋白，但红细胞也有一定损失（约20%）和损伤，成为洗涤红细胞，由于在洗涤过程中破坏了原来密闭系统，故应在4℃～6℃下保存，并且必须在24小时内输注。

主要用于有严重输血过敏史者、阵发性睡眠性血红蛋白尿症、含抗IgA血浆蛋白抗体者、新生儿溶血病换血等。

（二）血小板

血小板输注是为了治疗和防止因血小板数量减少或血小板功能缺陷所致的出血，但不是任何原因所致的血小板减少和血小板功能缺陷均可以输注，有些情况下是禁用或是慎用血小板输注。

血小板输注可以减少出血发生率，降低出血死亡率，但也会引起过敏反应、同种免疫反应、输血相关肺损伤及输血传播性疾病，因此，临床医生须权衡利弊，做出决定。

血小板输注指证：

1血小板减少症所致的出血当然是血小板输注的指征，但实际上，单纯血小板减少症者在血小板＞10×

109/L时，一般不会出现严重的自发性出血。

2血小板预防性输注和治疗性输注的优劣，由于客观条件和伦理问题一直没有随机试验验证。

对临床医生而言，多数情况下是预防性输注。

过去预防性输注血小板的临界值是血小板＜20×

109/L，但那是在上世纪对低水平血小板计数准确性差、败血症的治疗有效率低和常使用阿司匹林退热的情况下建议的临界值，现在认为在没有败血症、同时使用抗生素、不规则出血等消耗血小板的危险因素存在时，可以取血小板＜10×

109/L为临界值。

但在血小板＜10×

309/L，仪器计数血小板常欠准确，应参考人工计数。

3急性白血病（不包括急性早幼粒细胞白血病）可以取血小板＜10×

109/L为输注临界值。

急性早幼粒细胞白血病无论血小板多少，均存在原发性凝血功能异常，建议取血小板＜20×

109/L为临界值，以降低出血风险。

4造血干细胞（骨髓或外周血干细胞）移植由于须使用大剂量预处理方案放、化疗，所以黏膜损伤较多数急性白血病化疗者甚，通常的建议预防性输注，取血小板＜20×

109/L为临界值，但目前的少量研究认为血小板＜10×

109/L为临界值也还是安全的。

5再生障碍性贫血等原因导致的骨髓造血功能衰竭者的血小板多是慢性持续性的，长期预防性输注血小板易导致同种免疫反应、血小板无效输注。

慢性、轻型的再生障碍性贫血多不伴随危险因素，此时建议预防性输注临界值控制在血小板＜5～10×

109/L；

急、重性再生障碍性贫血合并感染、或活动性出血时，建议根据情况预防性输注血小板。

6弥漫性血管内凝血（DIC）

血小板输注是治疗急性DIC患者血小板减少所致出血的有效措施，但应同时有效治疗原发病，并补充其他需要的凝血因子，以控制DIC进展和出血。

大量出血时，建议维持血小板＞50×

109/L。

慢性DIC及无出血表现时，不建议仅为了纠正低血小板计数而输注。

7自身免疫性血小板减少症

出现威胁生命出血时输注血小板，如中枢神经系统出血，但由于输注的血小板生存时间缩短，为达止血，需大量输注血小板。

应同时使用静脉糖皮质激素，如甲基强的松龙，以及静脉免疫球蛋白，以控制原发病，增加血小板数量，协助止血。

8遗传性或继发性血小板功能障碍

如血小板无力症、尿毒症等出现自发性出血或需要在分娩、创伤、手术时，首先停用已知的抗血小板功能药物，尽可能纠正或减轻导致血小板功能异常的原因，在这些方法不能奏效或使用受限时，输注血小板。

9大量输注贮存血或药物所致血小板减少

首先停用有关药物，并使用糖皮质激素治疗。

血小板＞50×

109/L时，无须输注；

血小板20～50×

109/L间，需要手术，或有活动性出血，建议输注；

血小板＜20×

109/L，建议预防性输注。

10脾功能亢进和菌血症所致血小板减少

首先治疗原发病，血小板多被滞留于脾脏或很快破坏，无活动性出血时，不建议输注血小板。

血小板输注禁忌症：

1免疫性血小板减少

如特发性血小板减少性紫癜、系统性红斑狼疮（SLE）等免疫性血小板减少，由于存在抗血小板抗体，输注的血小板很快被破坏，致输注效果差或输注无效，可能输注后血小板数量更少，仅在有出现威胁生命的情况下输注血小板，且须大剂量输注，并同时使用免疫抑制剂。

2血栓性血小板减少性紫癜（TTP）

TTP有血小板减少，可以合并出血，但输注血小板会促进微血管血栓形成，加重微血管堵塞而使病情进展，不建议输注。

3肝素诱导血小板减少症（HIT）

肝素可以促进血小板凝集性增加，此时输注血小板易导致急性血栓形成。

应立即停用肝素，一般血小板计数在2～5日后恢复。

4输血后血小板减少性紫癜（PTP）

首先选用大剂量静脉免疫球蛋白治疗（2g/kg/d，2～5天），有效率约85%，血小板数量迅速上升。

使用糖皮质激素也有一定作用。

因PTP常由血小板PLA1抗原复合物所致，而95%供者为PLA1阳性，导致输入的血小板被破坏，不能提升血小板数量，甚至有形成凝块危险。

血小板节约使用办法：

1控制血小板输注阈值，一般情况下建议采用血小板＜10×

109/L，甚至＜5×

109/L，但血小板计数须精确（如人工计数）。

2按照规程使用血小板，减少血小板静置时间，任何时间应置于22℃±

2℃（或室温）下轻柔振荡保存，减少血小板的凝集与激活。

切勿放入冰箱保存，由多个献血员全血制备的浓缩血小板应于制备后4小时内输注。

3酌情使用止血药物，但对于血尿者慎用抗纤溶药物，如氨甲环酸，有形成血栓阻塞尿路可能。

4纠正伴发的凝血功能障碍。

5停用抗血小板药物。

6积极处理外科出血。

7分装单采血小板，减少儿童和低体重者的血小板用量。

血小板输注的效果评价：

临床评价血小板输注效果主要观察是否控制了出血。

评价血小板输注疗效的指标主要用血小板校正增加值（CCI值）。

CCI值计算方法如下：

输注血小板后计数－输注血小板前计数

CCI=-----------------------------------------×

体表面积（m2）

输入血小板数（1011）

血小板输注后1小时CCI<

7.5×

109/L和输注后24小时CCI<

4.5×

109/L为血小板输注无效。

输后1小时血小板计数可了解输入的血小板数是否足量，协助了解并检测有无效果，如同种免疫，而24小时后计数可了解血小板的存活期，让医生决定血小板输注的频率。

影响血小板输注效果的因素主要有二大类：

一类为非免疫因素，如患者发热，有感染存在，脾功能亢进及DIC均可影响输注效果；

另一类为免疫性输注无效，是由HLA-Ⅰ类抗体和HPA抗体引起。

除了以上二个因素以外，血小板制剂的质量是一个重要因素，如血小板采集的过程、贮存条件、血小板数量、白细胞混入数、红细胞混入数等均可影响输注效果。

当血小板输注无效时，应分析原因。

如果是由于免疫性血小板输注无效者，应进行血小板交叉配合试验，寻找血小板相合的供者，进行血小板输注；

或使用免疫药物。

常用血小板制品：

1浓缩血小板

由4～6单位全血（采自多名献血员）分离制备的血小板合并成足够一个成人一次性治疗剂量的血小板制品。

一般要求此制品至少含有2.40×

1011/L血小板。

1单位制品容量含50～60mL，含有至少55×

109/L血小板；

红细胞﹤1.2×

白细胞﹤0.12×

②约1%合并血小板单位输注者可能发生细菌污染。

①治疗由于血小板减少和血小板功能障碍引起的出血；

②预防血小板减少引起的出血，如造血功能衰竭。

①不用于一般的外科患者的预防出血，除非患者手术前有明显的血小板减少；

②不适用下述情况——自身免疫性血小板减少性紫癜（ITP）、血栓性血小板减少性紫癜（TTP）、未经治疗的弥漫性血管内凝血（DIC）和败血症相关的血小板减少症（）。

①（多单位）合并后应尽快输注（一般在4小时内），因为存在细菌繁殖的危险；

②输注前血小板不能在冰箱保存，会降低血小板功能；

③从RhD阳性供者采集制备的浓缩血小板不能输给可能怀孕的RhD阴性妇女；

④只要可能，应输注ABO同型的血小板。

非溶血性发热反应和变态性荨麻疹反应不少见，特别是多次接受输血的患者。

2单采浓缩血小板

血小板单采法由一个献血者采集足够输注剂量，避免了输注来自多个献血者的血，减少了因血小板合并制备传播传染病的危险。

介绍：

容量150～300mL；

血小板含量1.5～5.5×

1011，相当于3～10单位（全血分离浓缩血小板）；

血小板含量、血浆容量和白细胞污染取决于采集方法。

①同全血制备浓缩血小板。

①尽量选择ABO相合；

②O型悬浮血小板血浆中的高滴度抗A、抗B可以引起患者红细胞溶血。

（三）白细胞

粒细胞缺乏症常会导致严重的细菌、真菌感染，死亡率很高，粒细胞输注辅助抗生素治疗可取得较好的疗效。

粒细胞输注的治疗量为最少1次1×

1010/次，可使成人的血液循环中白细胞增加2×

109左右。

粒细胞输注的指征为：

中性粒细胞持续<

0.5×

109/L，不能控制的细菌和真菌感染或伴感染征象患者经广谱抗生素及抗真菌等治疗48小时以上仍无疗效，骨髓髓系细胞低增生。

粒细胞半衰期短（6～8小时），需连续输注，一般为5～7天。

输注粒细胞愈多，在感染灶内分布亦愈多，效果愈好，故应保证数量足够。

但由于粒细胞输注会诱导HLA同种免疫反应、CMV感染及非心源性肺水肿，故现很少输注粒细胞。

实际上，HLA最初就是作为一种与输血反应相关的血型抗原而被发现的。

而寻找HLA相合的供者在临床上尚有难度，且目前粒细胞还不能贮存。

因此，粒细胞缺乏患者目前多应用rhG-CSF或rhGM-CSF来刺激粒细胞的生成。

（四）血浆制品

新鲜冰冻血浆（FFP）、冷沉淀等血浆制品当前常用的许多适应症并没有充分的临床循证医学证据支持，实际上血浆制品的适应症非常有限，而输注所致的不良反应、输血传播性疾病风险与其他成分血制品相似，且可能是无法预料。

1新鲜冰冻血浆（freshfrozenplasma,FFP）

从1单位全血在采集后6小时内分离的血浆迅速冰冻到－25℃或以下制成；

含有正常血浆中稳定凝血因子、白蛋白和免疫球蛋白的含量；

至少含有新鲜血浆中的70％的凝血因子Ⅷ。

如不做进一步处理，危险同全血，如果用美兰/紫外线照射法处理，危险减少。

①补充多种凝血因子缺乏如肝脏疾病、双香豆素抗凝治疗过量、接受大剂量输血患者凝血因子损失；

②DIC；

③TTP；

④先天性抗凝血因子缺乏症，如蛋白C缺乏，易导致血栓形成，需要手术时以FFP补充蛋白C。

①正常情况应ABO同型以避免患者发生溶血；

②不需交叉配血；

③输注前应在30℃～37℃水中融化，温度过高将破坏凝血因子和蛋白质；

④融化后应尽快输注；

⑤不稳定凝血因子将迅速破坏，在融化后4小时内输注；

⑥融化后若需保存，应置于2℃～6℃冰箱内，不能超过24小时。

①急性变态反应常见，特别在快速输注时；

②偶尔会发生严重过敏反应，可能危及患者生命；

④单纯低血容量不应该用血浆治疗。

2病毒灭活血浆

血浆用美兰/紫外线照射处理以减少艾滋病、乙肝和丙肝的危险。

这种方法灭活其他病毒，如甲肝病毒、微小病毒B19效果差一些。

这种制品的成本比常规新鲜冰冻血浆要高许多。

3普通冷冻血浆

与新鲜冰冻血浆不同是，不限于采集后6小时内分离，血浆在全血采集后5到7天内分离冷冻制成。

稳定凝血因子、白蛋白和免疫球蛋白含量同FFP，但不含有不稳定凝血因子，如Ⅷ因子、Ⅴ因子。

4冷沉淀（cryoprecipitate）

通过加工新鲜冰冻血浆，获得容量为10ml～20ml内含冷球蛋白组分的一种成分。

冷沉淀可在-20℃以下保存一年，含有一半全血的凝血因子Ⅷ和纤维蛋白原。

每袋由200ml新鲜冰冻血浆制备，约含有：

第Ⅷ因子80IU～100IU；

vWF因子20%～30%；

第Ⅻ因子20%～30%，纤维蛋白原150mg～250mg，纤维结合蛋白500mg。

同血浆。

①作为浓缩凝血因子制品的替代品治疗遗传性凝血因子缺乏，如vW因子（血管性血友病）、因子Ⅷ（血友病A）、因子ⅩⅢ；

②在获得性凝血障碍疾病治疗中用以补充纤维蛋白原，如DIC。

①如可能，应用ABO同型制品；

②不需做交叉配血；

③融化后，通过一个标准输血器尽快输注；

④必须在融化后4小时内输注；

⑤融化后若需保存，应置于2℃～6℃冰箱内，不能超过24小时。

4冷上清血浆

为在冷沉淀制备期间去除的血浆上清，冷上清血浆去除了Ⅷ因子和纤维蛋白原，缺乏ＶＷ因子大分子量多聚体，其他成分同血浆。

血浆制品应用注意：

1当患者因多种凝血因子缺乏伴严重出血和/或DIC时，可以使用FFP和血小板。

但FFP不适用于无出血的DIC，没有证据表明预防性补充FFP可以预防DIC，或减少对输血的需要。

2一般在纤维蛋白原＜1.0g/L时可以使用冷沉淀补充纤维蛋白原，但实际上低纤维蛋白原血症＜1.0g/L时是否有临床意义尚不知晓。

3TTP在就诊时（最好在24小时内）即行血浆置换，每日进行单个容量血浆置换，血浆置换应持续到病情缓解后至少2天。

4香豆素类抗凝剂通过抑制维生素K而影响肝脏合成FⅡ、FⅦ、FⅨ、FⅩ起到抗凝作用，半衰期为1.5～3.0天，所以容易蓄积过量，应该首先使用维生素K静脉注射处理，FFP只有部分疗效，并非理想治疗。

无严重出血的此类药物过量不使用FFP。

5维生素K缺乏所致的凝血时间延长应使用维生素K治疗，每周三次，成人10mg/次，儿童0.3mg/kg/次，数小时后发挥作用。

一般不输注FFP，FFP仅用于患者有活动性出血和手术出血，需紧急纠正凝血异常时。

6对于肝病患者，虽然有建议输注FFP预防严重肝病患者出血、凝血酶原时间延长，但效果并不确定，且止血功能不一定能恢复正常。

建议使用FFP后复查凝血功能，以指导治疗。

凝血酶原时间超过正常对照4秒以上的肝病患者不太可能从输注FFP中获益。

7对于手术出血和大量输血者，在治疗大量失血时是否输注FFP和输注多少FFP，应根据凝血功能检查确定。

FFP不可用于单纯血容量的补充。

8最好选择ABO血型相合的FFP，O型FFP必须只用于O型受者，A型FFP可以给A型、O型受者，B型FFP可以给B型、O型受者，AB型可以给任何ABO型受者。

A型、B型和AB型患者若无相合FFP，可选择无“高滴度”抗A或抗B活性的FFP。

9FFP禁用于对血浆成分过敏者，如缺乏IgA已产生抗IgA抗体患者严禁输注含IgA制品。

FFP不用于单纯扩充血容量，不用于低蛋白血症者（如肝硬化、肾病综合征、恶病质等）补充白蛋白或补充营养，不用于增加免疫球蛋白提高非特异性免疫力。

10冷沉淀制备过程无法杀灭病毒，患者输注时难以保证不受肝炎病毒和HIV感染，因此，建议最好不要输注冷沉淀。

（五）血浆蛋白制品

在药物生产条件下制备的人血浆蛋白质制品，如：

白蛋白，浓缩凝血因子制品，免疫球蛋白。

对血浆蛋白制品作热处理或化学处理以降低病毒传播危险，目前应用的这