新农合政策解读Word格式文档下载.docx

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②新生儿没有办理农业户口和出生证的；

③新生儿父母双方属城镇户口的。

新生儿父母如一方是农业户口已按规定参合，一方是单位或城镇居民或外地户籍，新生儿必须办理了本辖区农业户口后，方可办理新生儿参合。

3、农村低保、五保供养对象参加新农合，个人缴费按有关规定执行（民政买单），参合人数和具体人员名单由区民政局于每年2月底前提供给新农合经办机构，资格有效期为一年。

参合人员不得重复参加新农合和城镇居民医保、重复享受待遇。

二、基金筹集

1、2015年新农合个人缴费标准提高到每人每年90元。

新农合基金每年筹集一次，按自然年度运行，每年第四季度开始收缴农民下一年度的参合自缴费用，年底以乡镇为单位基本完成参合目标，外出务工、经商人员的个人参合费用收缴时间可根据实际情况延长至春节前后，但不得超过次年的2月底。

2、不论何种缴费方式，在收缴农村居民个人参合自缴费用后，应以村委会、村小组或参合农民家庭为单位开具规定的收缴收据。

最好以家庭为单位开具票据，注明家庭成员姓名、年龄、身份证号、个人缴费金额等。

以村小组为单位开具收据的，应附经办负责人签字盖章的参合人员花名册。

3、收缴的参合资金应先交存乡镇财税所的过渡账户，由财税所统一划拨至新农合基金财政专户，乡、村、组干部收取的现金要严格按照现金管理制度办理，当日交存银行的规定账户，不得隐匿、滞压或存入个人或其它账户，因漏交、错交农民参合费导致的后果由收款人单位和收款人负责。

4、参合信息汇总；

收缴参合资金的同时，村、组干部须认真核实参合人员户籍信息，因核实不认真导致无效参合的由村、组干部负责，参合时间截止后一周内，各村委会须将核对无误的参合人员名单交乡镇农医所汇总。

乡镇农医所确认后于3月15日前上传至区新农合信息平台，并于3月底基本发放完新农合医疗证。

5、参合信息修改：

参合信息上传至区新农合信息平台后，参合人名单一律不再补录、变更，因工作疏忽导致漏登、错登参合人名单的，谁经办，谁负责。

参合人信息与户籍信息不一致的，如：

谐音字和出生年月、性别、身份证号错误或填写不全的，以户籍信息为准，可持户口簿、医疗证到经办机构修改。

三、基金分配

1、风险基金，其规模达到本年度统筹基金筹资总额的10%。

2、统筹基金。

参合农民自缴费用和各级政府补助全部计入统筹基金。

统筹基金用于对参合农民住院补偿，门诊大病（慢性病）补偿，门诊统筹补偿和住院分娩补助等。

不得用于参合农民医疗费用补偿以外的任何支出。

3、大病保险基金。

实行市级统筹，从当年新农合基金或新农合历年结余基金中一次性划出，帮参合农民购买大病同保险。

2015年新农合大病保险基金筹资标准为人均22.5元。

4、意外伤害保险基金。

实行市级统筹，将意外伤害统一交由商业保险机构经办。

2015年新农合意外伤害保险基金筹资标准为人均15.5元。

基金结余：

统筹基金当年结余控制在15%以内，累计结余原则上不超过当年统筹基金的25%。

四、补偿政策

（一）门诊统筹补偿

1、门诊统筹以乡、村两级定点医疗机构服务为主体，不设起付线。

参合人员在乡、村级定点医疗机构的单次门诊费用补偿比例为70%。

参合人员在本县中医院门诊接受中医药治疗纳入门诊统筹范围，其医药费用按40%比例补偿。

2、参合农民在乡镇卫生院门诊就医，门诊统筹补偿不设封顶线，在村卫生室和本区中医院中医药治疗门诊就医，门诊统筹补偿实行以户为单位全年封顶，整户封顶线根据户内参合人数计算，家庭成员共享，人均补偿封顶线为50元。

整户达到封顶额后，门诊就诊费用全额自付。

3、门诊统筹基金以乡镇为单位实行全年基金总额预算，全年基金总额为该乡（镇）参合人数乘以90元。

门诊统筹基金只限于对本乡（镇）参合农民门诊补偿，原则上乡、村定点医疗机构门诊统筹基金不超过本乡（镇）的全年基金总额预算。

4、为规范乡、村定点医疗机构服务行为，控制次均门诊费用，2015年实行每日门诊费用限额制度。

原则上乡镇卫生院每日门诊费用不超过70元，村卫生室每日门诊费用不超过40元，禁止用家庭成员分解当日门诊费用。

5、一般诊疗费是指挂号费、注射费和治疗费等，新农合门诊统筹乡镇卫生院，一般诊疗费用每次新农合支付8元，患者个人自付2元，实行国家基本药物制度的村卫生室，一般诊疗费每次新农合支付8元，患者个人自付1元。

一般诊疗费用不得超过参合人员年人均门诊2－2.5次。

6、规范门诊统筹补偿操作流程，做到当场减免补偿费用，当天完成补偿工作，严禁集中收缴参合农民参合卡办理门诊补偿，防止套取门诊基金现象。

乡镇卫生院在参合资金收缴期间（1－4月份），因参合数据未上线不能直报的门诊费用须先按自费录入医院管理系统，打印发票，由参合农民保管或卫生院统一保管，开通直报后凭参合证（卡）逐一报账。

7、县级公立医院改革门诊诊查费补偿。

参合农民在开展综合改革试点的县级公立医院门诊就诊，门诊诊查费纳入新农合门诊统筹基金支付范围，每次新农合基金补偿13元，补偿金额不受封顶线限制。

参合人员凭新农合卡（证）和身份证或户口本到县级公立医院就诊、补偿。

县级公立医院垫付的门诊诊查费补偿款实行按月结算，县级新农合经办机构应在1个月内予以拨付。

（二）住院补偿

1.住院补偿比例。

同级定点医疗机构只设立一个补偿比例，其中乡级90%，县级80%，市级55%，省级50%。

非定点医疗机构的补偿比例为40%。

参合农民在定点医疗机构住院的补偿费用占总费用的比例不得高于90%，高于90%的按90%给予补偿。

2.住院起付线。

按定点医疗机构设立起付线，其中乡级定点医疗机构100元，县级定点医疗机构300元，市级定点医疗机构500元，省级定点医疗机构600元，非定点医疗机构800元。

起付线以下为个人自付部分,参合农民每次住院均须按医疗机构级别扣除相应的起付线。

农村低保对象、五保供养对象在参合当地县（区）范围内定点医疗机构住院，可报费用不设起付线直接按对应比例进行补偿。

3.住院补偿封顶线。

住院补偿封顶线10万元，以当年内实际获得补偿金额累计计算。

4.全市统一执行《抚州市新型农村合作医疗用药目录（2015年版）》（另文下发）。

参合农民在定点医疗机构住院治疗，使用国家基本药物补偿比例提高10个百分点。

药事服务费按参合人员在乡镇卫生院住院使用基本药物费用总量的15%，由新农合基金补偿。

5.县外住院实行保底补偿。

在县外医疗机构住院报销补偿金额过低的，可按住院总费用减去起付线后的25%进行保底补偿。

（三）门诊大病补偿

2015年将精神病、糖尿病、心脏病、高血压病（二期及以上）、慢性肾病、脑卒中后遗症、再生障碍性贫血、帕金森氏综合症、系统性红斑狼疮、结核病、肝硬化、慢性活动性肝炎、癫痫、重症肌无力、恶性肿瘤、甲亢、类风湿性关节炎等17种纳入门诊大病。

门诊大病的补偿比为40%，不设起付线，封顶线为3000元。

同时将恶性肿瘤、肾衰透析、血友病输血（含Ⅷ因子）、器官移植后抗排斥治疗的门诊医药费用按住院补偿办法进行补偿。

（四）重大疾病保障补偿

1.扩大农村居民重大疾病救治范围。

将耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、乳腺癌、宫颈癌、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、Ⅰ型糖尿病、甲亢、儿童苯丙酮尿症和尿道下裂等17种疾病纳入重大疾病保障范围。

参合农民因患上述病种在定点医疗机构救治办理了17类重大疾病救治申请审批手续的，在三级定点机构救治的按70%补偿，二级定点医疗机构救治的按75%补偿。

（按病种定额标准和按项目付费二种）。

2.免费救治疾病补偿不受封顶线限制。

已实施了免费救治的疾病包括贫困家庭妇女乳腺癌、宫颈癌免费手术，贫困家庭重性精神病，尿毒症困难患者免费血透救治，农村儿童先心病、白血病，“光明•微笑”工程以及爱心医疗救助等，新农合补偿不受封顶线限制，确保免费救治政策的实施。

患者因其他合并症发生的医疗费用超封顶线不能报销部分，达到大病保险起付规定的，由大病保险按规定予以补偿。

五区外就医转诊备案程序

1、省、市级定点医院转诊。

鼓励参合人员首先选择县内定点医疗机构就医，因病情需转省、市级定点医疗机构治疗的，县内定点医疗机构签署转院意见后，由患者亲属或本人持患者身份证、户口本、新农合卡（证）到县级经办机构办理转诊手续，对因病情急、危、重的参合人员，可先住院，住院后应及时到区级经办机构（一周内）补办转诊手续。

2、省外住院备案登记。

外出务工、外地探亲等在省外居住的，以及经省、市级定点医院诊治后需转省外治疗的，在区级经办机构办理省外住院备案登记后，可以在省外约定医疗机构就诊。

急诊等情况可先就诊，但须在一周内通过电话等形式将住院情况告知县级经办机构。

3、未按规定办理转诊备案手续到区外医疗机构就医回参合地报销的扣减补偿费用，扣减比例为应补偿费用的10%。

六、补偿程序

（一）住院补偿

1、除意外伤害外参合农民在区内定点医疗机构住院发生的医药费用，定点医疗机构应按规定进行初审并直接向参合农民垫付应补偿的金额。

除意外伤害、正常住院分娩、参加商业保险外，参合人员持身份证、户口本、新农合证（卡）及区外就医转诊证明到省、市级定点医疗机构就医并实行直补（即时结报）。

2、住院补偿应携带的材料包括新农合证（卡）、身份证、户口本、有效住院发票、费用清单、出院小结、疾病证明书、转诊证明（区外住院）等。

3、在区外非定点医疗机构住院，出院后携带上述材料到户籍所在地乡镇农医所进行补偿。

4、承办大病保险和意外伤害保险的商业保险机构加强与新农合经办服务的衔接，建立大病保险结算信息系统与新农合和定点医疗机构的信息系统实时互联互通。

（二）门诊补偿

参合农民在定点医疗机构门诊就诊时，应携带新农合卡（证）、身份证到定点医疗机构直接减免门诊医药费用。

患门诊大病（慢性病）的参合人员在当年12月份携带新农合证、户口本、门诊大病审批表、门诊病历、门诊发票及清单到当地农医所办理补偿手续。

七规范管理

（一）财务会计管理

严格执行基金财务会计制度以及“双印鉴和对账单”制度，新农合基金全部纳入财政专户管理和核算，实行收支两条线管理，封闭运行，专款专用，保证账账相符，账款相符。

（二）经办机构内部管理

1、建立健全内部控制制度、稽查制度和违规责任追究制度，坚决在制度上堵住基金不合理流失的渠道。

严禁虚列支出、提取或变相提取管理费。

2、严格执行审核拨付流程和标准，规范票据管理和资金划拨流程。

建立报销审核制度，完善报销审核流程，规范设置会计、出纳、审核、复核、稽查、信息统计等岗位，建立谁审核、谁负责的责任制。

必须使用就诊票据原件报销，审核时，认真核实参合身份，认真审核住院发票、医疗文书、费用清单的真实性，审核住院治疗经过与费用清单是否一致和合理，建立大额费用核查制度。

1）乡镇农医所收集参合农民住院报销资料时，对每一笔大额费用（2万元以上），原则上都要通过电话、函件、网络等方式与医疗机构查询核实，或上户回访调查核实，通过村委干部、邻居及家属了解患者住院费用情况，经核实后，予以公示，填写新农合大额费用核查表，附住院资料交区农医中心办理补偿。

2）区农医中心对每一笔大额费用审核时发现可疑情况可进一步通过电话、网络查询核实，同时，加强日常监管、稽查科定期或不定期对大额费用通过电话、函件、网络、入户回访等多方式调查核实，从而有效防止利用虚假材料骗取新农合基金现象的发生。

3、完善定点医疗机构准入与退出机制，定期开展对定点机构的考核评价，将执行新农合制度情况、费用控制、医疗服务、就诊信息协查等纳入考核内容。

考核结果对社会公布。

4、坚持区、乡、村三级定期公示制度，将获得新农合补偿情况定期公示。

设立投诉举报箱，完善群众举报、投诉、咨询等畅通信访受理渠道，及时群众反映的问题。

（三）参合对象管理

1、参合对象应当按照新农合规定，规范就医及新农合补偿行为。

凡有以下情况发生者，其所发生的住院、门诊医药费用不予报销，已报销的费用由新农合经办机构追回，并给予中止参合对象全户当年住院、门诊补偿的处罚：

（1）将新农合证（卡）转借他人使用的。

（2）与医疗机构勾结，门诊转住院或虚假门诊、住院的。

（3）私自涂改伪造医药费收据、发票、病历资料等行为的。

（4）其他违反新农合管理规定、骗取、套取新农合基金的。

2、参合对象行为违反法律法规的，由有关部门依法处理。

临川区农医中心

2015年2月6日