输血申请单Word格式文档下载.doc

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年龄：

住院号：

科别：

床号：

临床诊断：

输血目的：

输血指征：

既往输血史：

①有②无（选用请打√）

妇女既往妊娠及分娩史：

孕产

受血者属地：

①本市②本市以外地区（选用请打√）

签署输血同意书：

①是②否（未签原因：

）

预定输血成分：

预定输血量：

输血性质：

①紧急②常规③备用待通知④术中备用（选用请打√）

受血者输血前实验室检测：

ABO血型：

Rh：

血红蛋白：

g/L

HCT：

%血小板：

×

109/L

ALT：

U/LHbsAg：

Anti-HCV:

Anti-HIV1/2：

梅毒：

申请医生签字：

主治医师审核签字：

申请日期：

年月日时分

（备注：

请医师逐项认真准确填写、请于输血日前送输血科/血库）