急诊科核心制度文档格式.docx
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4.重点部门安装非手触式水龙头开关。
5.洗手液容器应当定期清洁和消毒。
禁止将洗手液直接添加到未使用完出液器中，必要在清洁、消毒取液器后添加洗手液。
6.手消毒剂包装和洗手后干手物品（毛巾）或设施（烘手机）应避免导致二次污染。
7.医院感染控处每季度应对重点部门进行手卫生消毒效果监测，当怀疑流行爆发与医务人员手关于时，及时进行监测。
手消毒效果应达到如下相应规定：
卫生手消毒，监测细菌菌落总数≤10cfu／cm2；
外科手消毒，监测细菌菌落总数≤5cfu／cm2；
均不得检出致病微生物。
8.所有医务人员必要掌握对的手卫生办法，保证洗手与手消毒效果。
9.医务人员在下列状况下应当洗手：
（1）直接接触病人先后，接触不同病人之间，从同一病人身体污染部位移动到清洁部位时，接触特殊易感病人先后；
（2）接触病人黏膜、破损皮肤或伤口先后，接触病人血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料之后；
（3）穿脱隔离衣先后，摘手套后；
（4）进行无菌操作先后，解决清洁、无菌物品之前，解决污染物品之后；
（5）当医务人员手有可见污染物或者被病人血液、体液污染后；
（6）配药或配餐前。
10.医务人员手无可见污染物时，可以使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。
11.医务人员在下列状况时应当进行手消毒：
（1）检查、治疗、护理免疫功能低下病人之前；
（2）出入隔离病房、重症监护病房和传染病病房等医院感染重点部门先后；
（3）接触具备传染性血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染物品后；
（4）双手直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或解决传染病人污物之后；
（5）需双手保持较长时间抗菌活性时。
12.医务人员手被感染性物质污染以及直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或解决传染病病人污染物之后，应当先用流动水冲净，然后使用手消毒剂消毒双手。
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13.医务人员进行侵入性操作时应当戴无菌手套，戴手套先后应当洗手。
急诊科急救室工作制度
1急救室为急救病员设立，其他任何状况不得占用，
2医务人员接触每个患者先后应用洗手液、流动水洗手或用速干手消毒擦拭。
3一切急救药物、物品、器械、敷料等均应放指定位置，并有明显标记，不得随意挪用或外借。
4、每日检查核对急救药物、器材、一次性物品，班班交接，做到账物相符、性能完好。
5、急救室护士必要坚守岗位，不得擅离职守。
6、无菌物品须注明灭菌日期，不得过期。
7、急救室使用后须及时做好清理、补充、消毒，地面保持清洁，遇污染时用含氯消毒剂消毒，每周须彻底清扫、消毒一次。
8、急救时急救人员要按岗定位，按照各种疾病急救常规进行工作。
9、急救室护士应纯熟掌握各种急救仪器使用和各种急救技术，积极积极配合急救，最佳护理记录，同步做好基本护理。
10、急救用过各种物品、仪器设备等要及时清理、消毒，以备再用。
11每日紫外线照射消毒1次，每次60分钟并按规定登记。
药物用后及时补充齐全。
每周三对物品，药物大核对并有登记。
12、重大急救病历急救结束后有有关重症记录。
三、急诊清创室管理制度
1进入清创室戴好工作帽和口罩，操作前洗手，非工作人员不得入内。
2清创室布局合理，无菌物品分类放置。
无菌物品柜，治疗车，无影灯每周三用消毒液擦拭一次
3严格执行物品、药物、器材管理制度，做到三查七对。
4严格执行无菌操作和消毒隔离制度，避免交叉感染。
5无菌包如打开后发现物品少或破损，暂勿使用，及时告知消毒供应中心护士予以更换。
6启动无菌包有效期为24小时，已抽取药液有效期为2小时，溶媒有效期为24小时。
7启动无菌包、抽取药液、打开溶媒均应注明使用日期和时间。
8清创完毕后，医疗废物按照《医疗废物分类目录》规定分类收集、密闭运送至医疗机构医疗废物暂存地，由指定机构集中无害化解决。
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9每天紫外线消毒一次，每次60分钟并有登记。
每月空气培养一次。
四、多重耐药菌管理制度
1.加强医务人员手卫生。
严格执行《医务人员手卫生规范》，医务人员在直接接触患者先后、进行无菌技术操作和侵入性操作前，接触患者使用物品或解决其分泌物、排泄物后，必要洗手或使用速干手消毒剂进行手消毒。
2.在原则防止基本上，严格实行隔离办法，防止多重耐药菌传播。
尽量选取单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染患者或定植患者安顿在同一房间。
隔离房间或床头应当有隔离标记（床尾系接触或空气隔离标牌）。
3.与患者直接接触有关医疗器械、器具及物品如听诊器、血压计、体温表等要专人专用，并及时消毒解决。
轮椅、担架、床旁心电图机等不能专人专用医疗器械、器具及物品要在每次使用后消毒。
4.医务人员对患者实行诊断护理操作时，应当将高度疑似或确诊多重耐药菌感染患者或定植患者安排在最后进行。
5.严格执行无菌技术操作和原则操作规程，避免污染，有效防止多重耐药菌感染。
6.加强多重耐药菌感染患者或定植患者诊断环境清洁、消毒工作。
7.严格执行抗菌药物临床使用基本原则，切实贯彻抗菌药物分级管理，严格执行围术期抗菌药物防止性使用有关规定，避免因抗菌药物使用不当导致细菌耐药发生。
8.患者隔离期间要定期监测多重耐药菌感染状况，按规定期间解除隔离。
9.各科室院感管理小组每月对存在问题或缺陷进行分析讨论，制定整治办法，有贯彻状况记录，体现持续改进。
10.患者转科或外出检查按照流程管理，并记录。
五、ICU医院感染管理及消毒隔离制度
1.工作人员要穿工作服、戴帽子、口罩。
2.病员入室前应更换病员服。
3.对感染及非感染病人应分室分区管理。
4.监护室工作人员应经常保持手清洁，每次操作先后应认真洗手；
严格执行手卫生规范。
5.保持室内清洁卫生，每日用消毒液擦拭一次，有污染时随时消毒治疗车；
治疗台、门把手、吊塔、床头柜、床档每日用含氯消毒液擦拭（常规污染500mg/L,普通污染1000mg/L,
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特殊污染mg/L）,地面用500mg/L含氯消毒液拖地1次，每周大扫除1次。
6.抽出药液、启动静脉输入用无菌液体须注明启动日期和时间，放置时间超过2小时后不得使用；
启封溶媒超过24小时不得使用。
7.呼吸机管道一次性使用，每周更换一次，如有污染，随时更换；
每日更换呼吸机加温加湿器内灭菌注射用水及一次性密闭吸痰管。
8.严格遵守无菌技术操作原则，凡侵入性诊断用物，均做到一人一用一灭菌；
与病人皮肤粘膜直接接触物品应一人一用一消毒，干燥保存。
9.各种监护仪探头、听诊器、电筒、呼吸囊及面罩一人一具，一用一消毒，血压袖带一次性使用，体温表一人一支，每次使用后浸泡于75%酒精内，干式保存。
10.有专用卫生工具，放固定位置，污物桶、垃圾桶应及时倾倒。
生活垃圾、医疗垃圾分别放置，标记明显
11.进入隔离监护室操作必要穿隔离衣。
12.病人转出、死亡做好终末解决。
用消毒液擦拭床架、输液架、床头柜内外、墙壁、地面，整顿床单位。
13.严格遵守探视制度，控制探视人员，确需探访穿隔离衣、戴帽子及口罩。
14.空调组每季度清洗冷暖空调系统回风口及滤网，每周清洗湿化空调系统和重点科室消毒机回风口及滤网，设备层有专人管理，定期更换高效过滤网。
15.非感染气管切开患者内套管用戊二醛原液浸泡30分钟后在用无菌蒸馏水冲干净待用；
感染气管切开患者内套管用戊二醛原液浸泡30分钟后用清水冲洗，再用戊二醛原液浸泡30分钟后在用无菌蒸馏水冲干净待用。
16.直接接触患者床上用品，应一人一换，患者住院时间超过一周时，应每周更换，更换后用品应及时清洗与消毒。
17.被芯、枕芯、褥子、病床隔帘、床垫等间接接触患者床上用品，应定期清洗和消毒；
被污染时及时更换、清洗和消毒。
六、病房感染管理及消毒隔离制度
1.医务人员工作时间应衣帽整洁，工作服每周更换一次；
无菌操作时必要戴工作帽和口罩，严格遵守无菌操作规程；
严格执行手卫生规范，穿工作服不得进入食堂，餐厅或离开医院；
不容许戴手套出公共场合。
2.使用合格消毒剂、消毒器械、卫生用品和一次性使用医疗用品。
消毒剂在有效期内使用。
3.进入人体组织或无菌器官医疗用品必要灭菌。
凡接触皮肤、黏膜器械和用品必要
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达到消毒。
各种注射、穿刺、采血器具应当一人一管一带一巾。
4、抽出药液放置不得超过2小时，启动无菌溶液需在2小时内使用，各种溶媒均不得超过24小时，并注明启动时间。
5、紫外线灯管每周用75%酒精擦拭一次，发现灯管表面有灰尘、油污等时，应随时擦拭。
病房用紫外线照射每次30-60分钟。
每周三卫生清洁日，治疗盘每周擦拭一次（周三），小包装皮肤消毒剂启动后有效期7天。
6.治疗室操作台、治疗车、治疗盘、垃圾桶表面、地面每天用500mg/L含氯消毒液擦拭。
每日空气紫外线消毒2次。
紫色抹布擦拭治疗室，深蓝色抹布擦拭护理站、医办室等其她公共场合，笤帚簸箕要干净，擦拭地面地巾不同病房及区域之间应更换，用后集中清、洗消毒，干燥保存。
7.病室内应定期通风换气，湿扫（一床一套）、床头柜湿抹（抹布管理不同病房及区域之间应更换，用后集中清、洗消毒，干燥保存）。
病人出院、转院、转科、死亡后应对病人床单位进行终末消毒，直接接触患者床上用品，应一人一换，患者住院时间超过一周时，应每周更换，更换后用品应及时清洗与消毒。
8.被芯、枕芯、褥子、病床隔帘、床垫等间接接触患者床上用品，应定期清洗和消毒；
9.洗衣房实行下收下送，运送车辆洁污分开，并定期清洁消毒；
不得在病房或走廊清点被服，换下带有脓血、体液被服、床单放入污衣袋中，到指定地点进行清洗，不明因素传染病、朊毒体、气性坏疽等特殊病原体感染衣被要先消毒后清洗。
10.化验报告单应实行远端打印方式。
11.保持室内清洁，治疗车、诊室工作台、仪器设备台面、床头柜等物体表面使用清洁抹布或消毒抹布擦拭，治疗车。
12.治疗车上物品应摆放有序，上层放置清洁和无菌物品，下层放置使用后物品，治疗车应配备速干手消毒剂，每天进行清洁和消毒，遇污染随时进行清洁和消毒。
13.体温表一人一支，每次使用后用500mg/L含氯消毒液或75%酒精浸泡30分钟消毒，干式保存，每日更换含氯消毒剂或75%酒精一次，容器每周清洗消毒一次，有专人负责，听诊器、监护仪导联、血压计袖袋应保持清洁，被污染时及时清洁与消毒。
14.配备流动水洗手设施，严格执行医务人员手卫生规范。
15.认真做好医疗废物分类收集、密闭转运、无害解决和交接登记等工作。
16.随时控制交叉感染，发现传染病及感染多重耐药菌患者，应隔离治疗（酌情单间或床旁隔离），相似疾病或感染者可同处一室。
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七、一次性使用医疗用品管理制度
1．医院所用一次性使用无菌医疗用品必要由药械处统一集中采购。
使用科室不得自行购入。
采购由药械处负责，使用和使用后管理由医务科、护理部、总务科负责，监督由医院感染管理委员会以及医院感染控制处负责。
2．医院采购一次性使用无菌医疗用品，必要从获得省级以上药物监督管理部门颁发《医疗器械生产公司允许证》、《医疗器械产品注册证》和卫生行政部门颁发卫生允许批件生产公司或获得《医疗器械经营公司允许证》经营公司购进合格产品；
进口一次性导管等无菌医疗用品应具备国务院药物监督管理部门颁发《医疗器械产品注册证》。
3．每次购买，采购部门必要进行质量验收，订货合同、发货地点及货款汇寄帐号应与生产公司／经营公司相一致；
并查验每箱（包）产品检查合格证。
生产日期、消毒或灭菌日期及产品标记和失效期等，进口一次性导管等无菌医疗用品应具备灭菌日期和失效期等中文标记。
4．药械处专人负责建立登记帐册，记录每次订货与到货时间，生产厂家、供货单位、产品名称、数量、规格、单价、产品批号、消毒或灭菌日期、失效期。
出厂日期、卫生允许证号、供需双方经办人姓名等。
并保存原始定货合同，以备浮现产品质量问题时追查。
5．物品存储于阴凉干燥、通风良好物架上，距地面≥20cm，距墙壁≥5cm；
不得将包装破损、失效、霉变产品发放至使用科室。
6．科室使用前应检查小包装有无破损、失效、产品有无不干净等。
7．使用时若发生热原反映、感染或其他异常状况时，必要及时留取样本送检，按规定详细记录，报告医院感染控制处和药械处。
8．医院发现不合格产品或质量可疑产品时，应及时停止使用，并及时报告本地药物监督管理部门，不得自行做退、换货解决。
9．一次性无菌医疗用品使用后，按照《医疗废物管理条例》规定放入黄色医疗废物袋中，锐器放入锐器盒中，登记后收集运送至医疗废物暂存站，由市焚化站按本地卫生行政部门规定统一进行无害化解决，禁止重复使用和回流市场。
10.医院感染控制处须履行对一次性使用无菌医疗用品采购、管理和解决监督检查职责。
11．对血管内导管等介入性医疗器械，必要建立详细使用记录。
记录必要产品跟踪信息，使产品具备可追溯性。
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八、医疗废物管理制度
1.各科室产生医疗废物（传染病人或者疑似病人产生生活垃圾按医疗废物解决）按类别分别将感染性废物、病理性废物置于专用黄色医疗垃圾袋中，不得取出。
损伤性废物置于利器盒内。
医疗废物中病原体培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险废物，一方面在所产生科室先进行压力蒸气灭菌后再置入黄色医疗垃圾袋中，按感染性废物交医疗废物暂存处。
2.盛放医疗废物包装袋和容器外要有警示标记，每个包装袋、容器上应有中文标签，标签内容涉及：
医疗废物产生科室、产生日期、类别、签名及需要特别阐明等。
3.禁止各科室、各部门转让、买卖医疗废物，一经发现，按照关于规定严肃解决。
4.医疗废物要做到日产日清，科室存储时间不得超过24小时，医院医疗废物暂存点存储不得超过48小时。
5.科室建立医疗废物登记本，对产生医疗废物种类、数量、交接时间、去向及经办人签名逐个登记，登记资料保存3年。
6.科室每日对医疗废物存储处及存储设施进行清洁后用1000mg／L含氯消毒剂进行喷洒消毒。
7.科室由护士长负责对全科医护人员及卫生员进行培训，提高全体工作人员对医疗废物管理工作结识。
8.医务处、护理部、医院感染控制处负责对全院各科室、部门医疗废物管理规章制度及贯彻状况，对医疗废物分类收集、运送、暂存处置工作状况，对关于登记、记录资料、有关人员安全防护工作，对发生医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故上报和调查解决状况进行检查指引并对现场进行卫生学监测，共同协商管理医疗废物解决工作。
10.违背本管理制度按照《医疗废物管理条例》规定进行惩罚，导致严重后果追究法律责任。
九、无菌操作制度
1.在执行无菌操作时，必要明确物品无菌区和非无菌区。
2.执行无菌操作前，先戴帽子、口罩、洗手、并将手擦干，注意空气和环境清洁。
3.夹取无菌物品、必要使用无菌持物钳。
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4.进行无菌操作时、凡未经消毒手、臂均不可直接接触无菌物品或超过无菌区取物。
操作者应与无菌区保持一定距离、以免污染无菌区。
5.无菌物品与非无菌物品应分别放置。
灭菌物品一经打开，使用时间不得超过24小时，倡导使用小包装。
6.无菌包应按灭菌日期顺序放置在固定柜橱内、并保持清洁干燥，与非无菌物分开放置，无过期无菌物品。
7.盛放用于皮肤消毒非一次性使用碘酒、酒精容器等应密闭保存，每周更换2次，同步更换灭菌容器。
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