中国高血压防治指南Word格式.docx
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回顾国外高血压流行病学的演变历程，分析其规律，有助于我国制定防治方针。
1.1.1发达国家高血压及心血管病学的演变历程
发达国家中，高血压及心血管病的流行情况随其经济、社会、文化的发展而变化，大约经历了四个阶段：
第1期 又称瘟疫期。
在工业化发展之前，生产、生活水平不高，人群中的主要问题是传染病、饥荒和营养缺乏，心血管病仅占5-10%，主要为风湿性心脏病。
第2期 随着发展人们生产、生活水平的提高，对传染病认识的深入和治疗的改进，上述疾病发病率下降。
人口平均年龄增长，饮食结构改变，盐摄入量增高，以致高血压、高血压性心脏损害和出血性脑卒中患病率增加。
因高血压病未能有效控制，人群中10-30%死于上述心血管病，如目前的非洲、北亚和部分南美地区。
第3期 随着社会进步，经济发展，个人收入增加，生活逐渐富裕，食物中脂肪和热量增辐，交通发达，体力活动减少，冠心病和缺血性脑卒中提早出现于55-60岁的人群，动脉粥样硬化的死亡占35-65%，人群平均寿命下降，如东欧。
第4期 由于认识到动脉粥样硬化和高血压等心血管病是公共卫生问题，号召全社会防治其危险因素，随着医疗技术和药品不断进步，动脉粥样硬化的死亡降至50%以下，且多发生于65岁以上人群，目前北美、西欧和澳、新等地区和国家正处于此一阶段。
1.1.2发展中国家面临心血管病大流行
多数发展中国家亦基本上按上述四阶段发展。
经济较不发达的地区，人口迅速增长和老龄化使出生率与平均寿命同步增长：
加之生活水平逐渐提高，收入增加，足以购买各种食物，但平衡膳食，预防高血压、冠心病、糖尿病的知识不够普及，摄食高脂肪和高胆固醇食物过多，体力活动减少，生活节奏紧张，吸烟、饮酒无节制，遂使心血管病成为目前发展中国家的一个主要死亡原因。
预测心血管病将在亚洲、拉美、中东和非洲的某些地区大规模流行。
印度1990年非传染性疾病占总死因的29%，据预测至2020年将升至57%。
中国将由58%升至2020年的79%，其中心血管病占首位。
20年后，心血管病将在发展中国家流行，其中主要是脑卒中和冠心病。
1.2我国高血压防治的基础、策略和任务
1.2.1 过去四十年我国高血压防治工作的回顾
1959、1979、1991年我国卫生部、医科院组织了三次全国性血压普查，了解我国不同时期的高血压流行趋势，为不同时期制定防治方针提供了依据。
1969年阜外医院在首钢建立了第一个人群防治基地。
70年代各地陆续建立了一批能够长期、动态监测高血压、脑卒中、冠心病的防治基地，为我国心血管病危险因素研究、流行趋势的监测和适合我国国情的防治方案的探索建立了良好基础。
其后在改革开放之初中美合作心血管病危险因素对比研究和中国MONICA研究，受到了国际上的重视。
80年代至90年代初，作为国家“七五”、“八五”攻关课题，国内20个单位协作，对南、北不同地区的10余个人群进行心血管病发病、死亡和危险因素监测，发现近10年间多数队列人群平均血压、血清胆固醇和体重指数上升，认定影响我国高血压的发病因素是：
基线血压偏高、超重和饮酒；
血清胆固醇偏低为脑出血发病危险因素之一；
肯定了钠与血压的正向相关关系，还证明血压升高是我国心血管病最重要的危险因素。
在此期间，还在7个城市开展了控制高血压、吸烟、高脂血症和增加运动等危险因素的干预。
5年后，干预队列人群脑卒中发病率下降约50%，死亡率下降约45%。
在儿童时期开始预防成人高血压的战略研究当时已提上日程，经北京、上海的8个地区共2万余名儿童、青少年人群的调查，初步提出小儿高血压的主要危险因素为高血压病家族史、高盐摄入量和肥胖，并对近二万名易患儿童及青少年进行了历时5年的早期干预和一级预防研究。
90年代初作为国家“八五”攻关课题，在北京、上海、长沙和北京房山区家村和首都钢铁公司的二个分厂进一步开展了以社区为基础的人群防治。
4年后，研究证明以控制高血压为主要手段，以及经常性强化健康教育，可以改变社区人群行为危险因素水平，从而降低心脑血管病的发病率和死亡率。
作为“九五”攻关课题“我国心血管病发病趋势预测及21世纪预防策略研究”，继续监测我国不同地区1991年以后的变化趋势。
此研究尚在进行中。
值此我国经济转型时期，这些反映在经济发展过程中的疾病谱变迁的宝贵资料，不但丰富了心血管病随社会的经济、科学、文化发展而变化的规律，而且我国的流行病学研究成果及据此制定的防治策略和措施，更为发展中国家的心血管病的控制提供了借鉴。
90年代，我国更加重视高血压的群体防治工作，制定了《全国心脑血管病社区人群防治1996-2012年规划》，1997年起在全国23个省、市、自治区建立了以高血压防治为重要内容的慢性非传染性疾病综合防治示范点，1998年卫生部正式确定每年的10月8日为“全国高血压日”，在全国范围内掀起了防治高血压宣传活动的高潮。
在科研方面，60年代初提出的中西医结合高血压的快速综合治疗，已充分认识到高血压是身心疾病，是医学领域内实行医学模式从单纯生物医学模式转变为生物心理社会医学模式的成功范例。
80年代起，我国围绕高血压的防治，组织了“上海硝苯地平降压治疗临床试验”（STONE）、“中国老年单纯性收缩期高血压临床试验”（Syst-China），“卒中后降压治疗临床试验”（PATS）等多项大型临床试验，与新西兰和日本合作完成了“血压、胆固醇与东亚的脑卒中”研究，为我国心血管学的循证医学奠定了一定的基础。
经过20余年建立的高血压防治基地和队伍，将为下世纪我国的高血压防治提供有力的保证。
1.2.2目前的严峻形势和我们的任务
1998年我国脑血管病居城市居民死亡原因第二位，在农村居首位。
按年死亡率每10万人口分别为138和113，全国每年死亡超过100万，存活的患者500-600万，其中75%以上留有不同程度的残疾，造成个人、家庭、社会的沉重负担。
国内外大量研究已证明，脑卒中的主要危险因素为高血压。
如前所述，80年代初至90年代初的10年间，人群的体重指数、血压、血清总胆固醇水平等心血管病危险因素全面上升，冠心病死亡率已呈现上升趋势。
1991年普查显示，我国高血压患病率已达11.26%，较1979-1980年10年间增高25%，即90年代初，我国已有高血压患者9500万。
据1996年调查，这种升高的势头仍在持续。
1991年的普查显示，高血压的知晓率城市36.3%，农村13.7%；
治疗率城市17.4%，农村5.4%；
控制率（经治疗收缩压<
140，舒张压<
90mmHg）仅2.9%（城市4.2%，农村0.9%）。
1980年与1994年两次全国成人糖尿病及糖耐量减退普查，后一次患病率为前一次的2.6倍（两次年龄范围不完全相同）。
1984年及1996年两次普查的成人吸烟率亦明显增高。
从1982-1992年城市人口超重率增高53.6%，农村人口增高40.0%。
随着人口老龄化的进程加速，如不加以有效干预，预计今后一段时期我国的高血压、脑卒中、冠心病的发病率、死亡率仍将继续增高。
1.2.3我们的对策
防治高血压是防治心血管病的关键。
在积极治疗高血压病人的同时大力开展一级预防，因地制宜地进行群众宣教，提高群众的自我保健能力，自觉改变行为危险因素，努力提高高血压的知晓率、治疗率及控制率、降低全人群的血压水平。
我们要避免重蹈西方发达国家的覆辙，努力在下一世纪我国经济腾飞的同时，降低心血管病的威胁，遏制心血管病的上升趋势。
根据国外的经验和我国的国情，完成这一任务的最有效的方法是社区防治。
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二、血压与心血管病危险
血压水平与心血管病发病率呈连续性相关，因此，高血压的定义是人为的。
许多与高血压有关的疾病发生于通常认为的“正常血压”者。
因此，高血压患者的心血管病危险不仅取决于血压水平，还取决于同时存在的其他危险因素的数量和程度；
患者的心血管病危险常在更大程度上取决于其他危险因素而不仅取决于血压水平。
例如，两名男性患者，血压水平同为145/90mmHg，一名65岁，同时患糖尿病，有短暂性脑缺血发作史；
另一名40岁，但无糖尿病或其他心血管病史，前者一年中发生主要心血管事件的危险大于后者20倍。
与此相反，另二名男子年龄相同，其他危险因素数量与程度相似，一名血压水平170/105mmHg，另一名145/90mmHg，前者发生主要心血管病危险高于后者2-3倍。
因此，在临床高血压病人的处理中，危险因素的识别和干预至为重要。
2.1高血压发病的危险因素
国际上已经研究确定的高血压发病危险因素是：
体重超重、膳食高盐和中度以上饮酒。
我国的流行病学研究也证明这三大因素和高血压发病显著相关，但又各有其特点。
2.1.1体重超重和肥胖：
中国人群平均体重指数（kg/m2）中年男性约21-24.5，中年女性约21-25，人群体重指数的差别对人群的血压水平和高血压患病率有显著影响。
例如，我国人群的血压水平和高血压患病率北方高南方低，地区差异很大，与人群体重指数的差异相平行。
我国10组人群的前瞻性研究表明，基线时体重指数每增加1，5年内发生确定的高血压（SBP≥160mmHg/或DBP≥95mmHg）的危险增高9%。
中美心血管病流行病学合作研究显示，基线时体重指数每增加3，4年内发生高血压（SBP≥140mmHg或DBP≥90mmHg，或服用降压药）的危险女性增加57%，男性增加50%。
表明中国人群的体重指数虽然低于西方人群，但超重和肥胖仍然是高血压发病的危险因素，且近10年来人群的体重指数均值及超重率有增高趋势。
2.1.2饮酒：
如以每周至少饮酒一次为饮酒，则我国中年男性人群的饮酒率约为30-66%，女性饮酒率约为2-7%。
中症状心血管病流行病学合作研究表明男性持续饮酒与不饮酒者比较，4年内发生高血压的危险增高40%。
2.1.3膳食高盐、低钾、低钙、低动物蛋白质：
中国人群食盐摄入量高于西方国家，北方约为每天12g-18g，南方约为每天7g-8g。
膳食钠的摄入量与血压水平有显著相关性，在控制了总热量后，膳食钠与收缩压及舒张压的相关系数分别达到0.63及0.58。
14组人群研究表明人群膳食中平均每人每日摄入食盐增加2g，收缩压和舒张压均值分别增高2.0mmHg及1.2mmHg。
天津居民的研究和我国三组人群研究均显示个体每日钠摄入量或24小时尿钠排泄量均与其血压呈显著正相关。
INTERSALT研究对中国3个（北京，天津，广西）人群数据的分析表明：
中国人群尿钠/钾比值高于其他研究人群，收缩压随年龄而上升的斜率比其他人群大45%，从而导致25-55岁间血压上升较其他人群为快，提示中国人群暴露于高钠摄入量对血压影响的程度大于其他人群。
我国3组人群研究显示：
在膳食钙摄入量低于中位数的人群中，膳食钠/钾比值对血压呈显著正关联，而在膳食钙摄入量高于中位数的人群中，则此种关联不显著，说明我国膳食低钙可能促进钠的升血压作用。
14组人群研究表明人群平均每人每天摄入的动物蛋白质热量百分比增加1个百分点，收缩压及舒张压力均值分别降低0.9mmHg及0.7mmHg。
这些研究证据表明膳食高盐是中国人群高血压发病的重要危险因素，而低钾、低钙、低动物蛋白质的膳食结构又加重了钠对血压的不良影响。
2.2血压升高是心血管病发病的危险因素
根据流行病学研究标准判断，血压升高是脑卒中和冠心病发病的独立危险因素。
中国人群的流行病学研究和一些临床试验也为此提供了证据。
2.2.1血压升高是中国人群脑卒中发病的最重要的危险因素 中国是脑卒中高发的国家，1997年，WHO-MONICA研究报告显示，在多国17个监测人群中，北京（1985-1990年）男性（35-64岁）年均脑卒中事件发生率为247/100000，居第5位，女性年均发生率为175/100000，居第2位。
在6年监测期间年发病率变化不大，而同期多数其他国家监测人群脑卒中事件发生率呈下降趋势。
我国10组人群前瞻性研究表明：
血压水平和脑卒中发病的相对危险呈对数线性关系，即在控制了其他危险因素之后，基线收缩压每升高10mmHg，脑卒中发病的相对危险增高49%（缺血性卒中增高47%，出血性卒中增高54%）；
舒张压每增加5mmHg，脑卒中发病危险增高46%。
东亚人群汇总分析结果显示，在中国和日本等东亚人群中，血压升高对脑卒中发病的作用强度约为西方人群的1.5倍。
中国老年收缩期高血压临床试验（Syst-China）在60岁以上老年收缩期高血压患者中进行随机化的临床对照试验，随访4年，降压治疗组比安慰剂对照组脑卒中死亡率降低58%，差异达到统计学显著性水平，表明有效地降低血压确能降低致死性脑卒中的发生。
以上证据说明血压升高是中国人群中脑卒中发病的最重要危险因素。
2.2.2血压升高是中国人群冠心病发病的危险因素 高血压是西方人群冠心病的独立危险因素，已由Framingham研究及以后的多项前瞻性研究所证明，这些研究表明血压升高，不论是稳定的或不稳定的，收缩期的或舒张期的，在任何年龄，任何性别，都是冠心病发病的独立危险因素之一。
研究表明，血压水平与冠心病发病呈现连续的、逐步升高的、强的关联，MRFIT研究显示，在34万35-57岁男性白人中随访15年后，因血压升高而造成冠心病额外死亡的总数中，收缩压在120mmHg-139mmHg的占31.6%，在140mmHg-159mmHg的占42.9，在≥160mmHg者只占24.1%，这是由于人群中血压水平在前两组范围的居多，而收缩压≥160mmHg者，固然冠心病发病的相对危险很高，但在人群中居少数。
由此可见血压“正常偏高”及I级高血压对冠心病发病的重要意义。
我国首都钢铁公司男工冠心病危险因素的前瞻性研究显示，收缩压在120mmHg-139mmHg，冠心病发病的相对危险比<
120mmHg者增高40%，在140mmHg-159mmHg者增高1.3倍，同样说明血压升高在中国人群中对冠心病发病的作用。
以上研究结果表明，血压水平对心血管病发病危险的影响是连续的，因此任何对高血压的定义都是人为的，许多与血压升高有关的疾病可以发生在通常被认为是“正常”血压的人群之中。
由于在中国人群中血压升高对心血管病发病的作用强度大于西方人群，如采取全人群和高危人群相结合的策略，加强高血压的一级预防和人群防治，以降低整个人群的血压水平，同时加强对高血压患者的管理和治疗，必将对预防心血管病产生更大的效果。
2.2.3血压升高增加心力衰竭和肾脏疾病的危险 有高血压病史的人发生心力衰竭的危险比没有高血压病史者高6倍，而舒张压每降低5mmHg，可能使发生终末期肾脏病的危险减少1/4。
2.2.4脉压对老年人心血管病发病的影响 脉压大是反映动脉弹性差的指标。
中国老年收缩期高血压临床试验（Syst-China），欧洲老年收缩期高血压临床试验（Syst-Eur）和欧洲老年高血压临床试验（EWPHE）结果的汇总分析显示，60岁以上老年人在调整了性别、年龄、心血管病史，吸烟和积极治疗等因素之后，基线脉压（收缩压和舒张压之差）与总死亡、心血管病死亡、脑卒中和冠心病发病均呈显著正相关。
虽然现在尚不能肯定脉压与心血管病的关联独立于收缩压和舒张压，但对于脉压问题应引起重视。
2.3心血管病发病的其他危险因素
近年的研究显示，心血管病发病是多种危险因素综合作用的结果，几种危险因素中度升高时心血管病发病的绝对危险可以超过单独一种危险因素高度升高造成的危险。
例如，轻型高血压者，心血管病发病的危险不仅取决于血压水平，同时决定于其他危险因素的水平。
高血压病人发生心血管病的绝对危险，除血压水平外，在相当大的程度上由其他危险因素来决定，因此在我们考虑高血压病人的治疗方针和力度时，不仅应根据其血压水平，还应同时考虑其他危险因素的状况，这是新的高血压防治指南与过去相比不同的特点。
以下简述影响心血管病发病的其他危险因素：
2.3.1年龄：
心血管病的发病随年龄而升高，例如北京居民，从35-74岁，每10年，冠心病发病率增高3到1倍，脑卒中发病率增高4到1倍。
这是由于多数心血管病的危险因素水平均随年龄的增长而增高，虽然年龄越大增高的速度有所减慢，但由于老年发病率高，故有关因素导致发病的绝对危险仍然很高。
2.3.2性别：
男性心血管病发病率高于女性，我国14人群监测5年的结果显示，25-74岁男性冠心病发病率为女性的1.1-6.2倍，男性脑卒中发病率为女性的1.2-3.1倍。
因此对男性病人更应加强干预。
2.3.3吸烟：
我国人群吸烟率很高，在男性达到60-70%，女性较低，但也达7%左右。
我国10组队列人群的前瞻性研究表明，吸烟者与不吸烟者，冠心病发病的相对危险增高约2倍，缺血性脑卒中发病的相对危险增高约1倍，癌症死亡的危险增高45%，总死亡的危险增高21%。
据北京心血管病人群监测配对研究表明：
吸烟对急性心肌梗塞的危害与吸烟总量的平方成正比，吸烟总量每增加1倍危害增加4倍，北京监测区人群吸烟对急性心肌梗塞的归因危险度为43%。
吸烟不仅是心血管病的危险因素，也是呼吸系统疾病和癌症的危险因素。
2.3.4血脂异常：
血清总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇升高是冠心病和缺血性脑卒中的危险因素，虽然我国人群的总胆固醇水平目前尚低于西方人群，但首钢男工的前瞻性研究表明，血清总胆固醇水平200-239mg/cl者，冠心病的发病危险为低于200mg/dl者的2倍，超过240mg/cl者为低于200mg/cl者的3倍，说明血清胆固醇升高仍然是我国人群冠心病发病的危险因素。
上海一组工厂职工前瞻性研究的结果显示，虽然该人群的血清总胆固醇水平远低于西方人群，但其与冠心病死亡的相对危险仍呈对数线性关系，表明血清胆固醇作为冠心病发病的危险因素，其作用没有最低阈值。
另一方面，值得注意的是，已有研究资料显示血清总胆固醇过低，例如低于140mg/cl，有可能增加出血性脑卒中的发病危险。
我国是脑卒中高发的国家，应强调将血清总胆固醇控制在适宜水平。
我国14组人群危险因素水平和冠心病发病率关系的生态学研究结果显示，人群的高密度脂蛋白胆固醇均值与人群的冠心病发病率呈显著负相关，其作用方向与总胆固醇相反，但作用力度与总胆固醇相似。
因此对高血压病人血脂的测定与评价除总胆固醇外，还应包括高密度脂蛋白胆固醇。
2.3.5超重和肥胖：
超重和肥胖是高血压发病的危险因素，同时也是冠心病和脑卒中发病的独立危险因素。
我国人群的体重指数水平虽然还低于多数西方人群，但它与心血管病其他危险因素水平，高危率（如低高密度脂蛋白胆固醇，高空腹血糖，高血清总胆固醇）以及高危险因素在个体的聚集率均呈显著相关。
10组人群前瞻性研究结果显示，基线时体重指数每增高1kg/m2，冠心病发病的相对危险增高12%，缺血性脑卒中的发病危险增高6%，均达到统计学显著性水平。
提示超重和肥胖是我国人群冠心病和缺血性脑卒中发病的独立危险因素。
保持正常体重是防治高血压，冠心病和脑卒中的重要措施之一。
对于高血压病人必须关注其是否超重，并对其进行减轻体重和控制体重的生活方式指导。
2.3.6缺少体力活动：
体力活动减少是造成超重肥胖的重要原因之一。
我国北京和广州郊区农民的随访研究表明，农民从田间劳动转向乡镇企业或非农业劳动者与持续田间劳动者相比，体重指数显著增高，心血管病其他危险因素也显著增高。
近10余年来随着现代化的进程，我国城市和郊区人群的体力活动显著减轻，缺少体力活动的比例显著增加，这是心血管病重要的危险因素之一，缺少体力活动可增加高血压病人发生心血管病的危险。
2.3.7糖尿病和胰岛素抵抗：
糖尿病是动脉粥样化性疾病的已确定的危险因素。
1994年我国19个省和地区、共计20余万人的调查表明，在25-64岁人口中按照世界卫生组织1985年的诊断标准，糖尿病和糖耐量异常的患病率分别为2.5%和3.2%，比10年前增长约3倍，糖尿病者体重指数、腰臀围比例、收缩压和舒张压均较非糖尿病者为高。
他们与糖耐量正常者相比，体力活动较少，受教育程度较低。
我国的人群研究还显示，血清胰岛素水平与心血管病的许多危险因素显著相关，如高甘油三酯、低高密度脂蛋白胆固醇、超重和肥胖，高血压、高血清总胆固醇，高尿酸等。
随胰岛素水平的升高，脂质异常性高血压的危险增高。
在一般人群和有高血压家族史的人群内血清胰岛素升高及其有关的代谢异常常发生在超重和肥胖与血压升高之前，提示胰岛素抵抗在中国人群内对心血管病危险因素的聚集性起重要作用。
研究还显示胰岛素抵抗与超重和肥胖，尤其是腹部肥胖有密切关系。
1986年在我国大庆10万余人的糖尿病调查中新发现630例糖尿病患者，对其中35-74岁600例与410例年龄相似的糖耐量正常者进行病例对照分析显示，根据明尼苏达心电图编码诊断的冠心病在糖尿病组为糖耐量正常组的10倍以上，多因素回归分析显示，在调整了年龄、性别、体重指数、吸烟和血压后，餐后2小时血糖浓度与冠心病呈显著正关联，表明在中国人群中糖尿病是冠心病的危险因素，有糖尿病或糖耐量异常的高血压病人，发生心血管病的危险大大增高。
2.3.8.血浆纤维蛋白原：
纤维蛋白原是凝血因素中唯一确定的冠心病和脑卒中的发病危险因素。
在西方数组人群研究显示，纤维蛋白原最高3分位组冠心病的相对危险是最低3分位组的2倍。
血浆纤维蛋白原水平在吸烟者显著高于不吸者，戒烟后纤维蛋白原水平很快降低。
由于冠心病和缺血性脑卒中事件的发生和凝血因素有密切关系，中国人群吸烟率又很高，对于这一危险因素应予重视。
2.3.9地区因素：
我国高血压的患病率有显著的地区差别，多次调查者反映北方高于南方的趋势，冠心病和脑卒中发病率也呈现同样的差别，我国脑卒中发病率高于冠心病，这些特点可能和不同危险因素的水平以及环
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