消化内科诊疗指南和技术操作规范Word文档下载推荐.docx
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第十八节内镜下胆管内引流术………125
第十九节上消化道异物取出………….126
第二十节消化内镜…………………………128
第二十一节食管扩张术………………135
第一篇消化内科诊疗常规
第一节急性腹痛
【诊断要点】
（一）病史采集
1．病史：
对腹痛的诊断有极为重要的意义。
所以应仔细询问腹痛的经过、部位、强度、特征、诱发或缓解因素、伴随症状及其他病史。
2病史中需注意：
腹痛与年龄、性别、职业的关系
腹痛的起病情况：
注意起病的缓急和患者就诊距起病的时间。
既往史：
过去的病史可能有助于急腹症的诊断。
（二）体格检查
全身情况：
体温、脉搏、呼吸、血压可反映患者的生命体征，是十分重要的，可初步判断患者病情的轻、重、缓、急，是否需紧急处置。
体格检查应仔细而全面。
神经、运动及生殖系统，必要时也应及时检查。
腹部检查：
要重点注意下列情况：
（1）先从视诊开始，观察腹部的外形、手术疤痕，肠型等。
（2）触诊必须按顺序进行，从远离疼痛部位逐渐接近痛处，由浅触到深处，首先应查明是全腹压痛还是局部压痛
（3）腹部有无包块：
注意肿块的部位、大小、形状、压痛、质地、有无杂音及活动度等。
（4）肝浊音界和移动性浊音
（5）听诊注意肠鸣音是否正常、增多、减少或消失以及性质（高亢、金属音、气过水声或微弱）
急性腹痛原因诊断不明或下腹痛的病人必要时应作直肠、生殖器的检查。
应经常想到腹腔以外病变引起的腹痛。
如肺炎，胸膜炎或心脏疾患引起的腹痛。
应注意脊柱、脊肋角有无压痛，必要时作神经系检查。
（三）辅助检查
1、血、尿、粪的常规检查
2、血液生化检查
3、X线检查对于腹痛有重要诊断价值。
胸片可以明确或排除肺和胸膜病变。
腹部平片检查在腹痛的诊断中应用最多，如观察膈下游离气体，有无肠梗阻，并可了解肾、输尿管、胆囊、胆管及胰腺内有无钙化点或结石阴影，脊柱侧凸等。
4、超声检查对腹痛的诊断和鉴别诊断具有重要意义，应常规检查。
5、诊断性腹腔穿刺，特别对内脏破裂、癌结节破裂、坏死性胰腺炎及腹膜炎有确诊意义。
穿刺液应作常规、生化，必要时需作细菌培养。
6、内镜检查可在直视可以下发现病灶，并能取活组织标本作病理学检查，对于明确有腹痛的病因有重要的诊断价值。
7、心电图检查：
在急性腹痛年龄较大者应做心电图检查，这不仅为除外心肌梗死，了解心冠状动脉供血情况，也为采取一些应急措施作准备。
8、此外，X线计算机断层扫描（CT）和磁共振成像（MRI）对腹痛的诊断和鉴别诊断也具有一定的价值。
（四）诊断和鉴别诊断
1、首先应熟悉常见急性腹痛疾病谱
2、判断是否全身性疾病的腹部表现如腹型过敏性紫癜、腹型癫痫、糖尿病酮症酸中毒等。
3、判断原发病在腹腔或版腔外腹腔外疾病可有急性腹痛，如肺炎、胸膜炎、心绞痛等。
4、原发病在腹腔内应区别是内科急腹症还是外科急腹症
【治疗原则】
病因治疗：
病因明确者
对症治疗：
1、若有休克，需予积极抢救，因出血引起者尚应酌情输血。
2、若疑有胃肠道梗阻、穿孔、急性胰腺炎及胃扩张等应立即禁食，并用胃肠减压，同时给予输液治疗，及时请外科会诊协助诊治。
3、若有水、电解质、酸碱平衡紊乱，应立即予以纠正。
4、应用广谱抗生素以预防与控制可能已发生的感染。
5、在诊断未明时，仅可酌情用解痉止痛剂，以免掩盖病情延误诊断。
若诊断已明确为胆绞痛，肾绞痛等则可强镇痛剂与解痉止痛药合用。
6、一旦出现外科情况，应及时转外科手术治疗。
第二节慢性腹泻
l、病史和临床表现：
注意患者的年龄、性别、籍贯和职业等一般资料；
2、了解起病时的情况和病程；
3、了解排便情况、粪便外观和腹痛性质；
伴随症状；
（二）体格检查：
注意腹部的外形、压痛、腹部包块、肠鸣音情况，必须常规进行肛门直肠指检。
1、粪便检查外观、潜血、镜检细胞、原虫、虫卵等常规检查，必要时反复检查，
2、涂片检查菌群或粪便培养+药敏，
3、血常规+血沉，
4、尿常规，
5、血电解质检查，肝肾功能、血糖，
6、胸部X线检查，
7、腹部B超。
8、必要时应进行以下检查：
胃肠镜检查，血浆叶酸和维生素B12浓度，小肠吸收功能试验：
包括粪质测定、D-木糖吸收试验、维生素B12吸收试验，胰功能试验、呼气试验、乳糖耐受试验等，血浆激素和介质测定，全消化道钡餐，腹部CT，甲状腺功能，直肠感觉功能检测。
1、肠道感染性疾病：
慢性细菌性痢疾、慢性阿米巴痢疾、慢性血吸虫病、肠结核、慢性肠道寄生虫感染、肠道真菌病。
2、肿瘤：
结肠腺瘤病、大肠癌、小肠淋巴瘤、VIP瘤、促胃泌素瘤、类癌。
3、小肠吸收不良
吸收不良综合征：
热带性口炎性腹泻、成人乳糜泻。
继发性吸收不良综合征：
慢性胰腺炎、乳糖不耐受症、阻塞性黄疸、肝内胆汁淤积、盲袢综合征、短肠综合征、小肠浸润性疾病。
4、非感染性炎症：
炎症性肠病、放射性肠炎、缺血性结肠炎、憩室炎、尿毒症性肠炎。
5、功能性腹泻：
IBS、胃大切术后、甲状腺功能亢进症、肾上腺皮质功能减退。
6、药物性腹泻：
泻剂、抗生素、利血平、胍乙啶。
1、病因治疗：
抗感染，吸收不良者剔除食物中的有关成分（乳糖和麦胶类），高渗性腹泻禁食或停用造成高渗的食物或药物，分泌性腹泻补充葡萄糖保证热量和水盐吸收，胆盐重吸收引起的结肠腹泻可用胆汁酸吸附剂，胆盐缺乏的腹泻用中链脂肪酸。
2、对症治疗：
纠正失水、电解质紊乱和酸碱平衡失调，止泻：
思密达等对轻度腹泻安全有效，抗胆碱能药用于功能性和痉挛性腹泻者，得舒特等肠道钙阻滞剂用于功能性腹泻及肠易激综合征。
第三节上消化道出血
【诊断要点】
1、详细询问呕血或／和黑粪情况；
2、出汗、口渴、心悸、头昏、黑蒙或晕厥。
老年人应注意精神萎靡、神志淡漠、意识不清。
3、近期有烧伤、创伤、手术、严重感染、休克、脑血管意外等应激状态，或应用过肾上腺糖皮质激素。
4、注意有无反复发作上腹痛、慢性肝病等既往史。
或曾内镜检查发现消化性溃疡、食管静脉曲张等。
5、既往史有无患血液病、尿毒症、结缔组织病等全身疾病。
1、贫血貌、精神萎靡、烦燥不安、意识模糊、皮肤湿冷、呈灰白色或紫灰花斑。
静脉充盈差、脉搏细速、血压下降、心动过速、尿少、呼吸急促。
2、低热；
肠鸣音活跃；
3、不同病因有相应体征，如肝硬化有肝病面容、蜘蛛痣、肝掌、腹壁静脉曲张、脾大、腹水等。
1、血象，包括血常规、红细胞压积、网织红细胞数、凝血酶原时间。
2、粪便隐血试验。
3、肝功能、尿素氮、肌酐。
4、急诊内镜检查应在出血24～28小时内，在纠正休克的基础上进行。
但在病情危急时，则在纠正休克治疗的同时进行胃镜检查。
5、选择性动脉造影，经急诊内镜不能确诊者，可行选择性动脉造影。
6、X线检查，在出血停止、病情稳定后进行。
7、放射性核素显像，应用静脉注99锝标记的胶体后，用ECT扫描，探测标记物从血管外溢的证据发现出血的部位。
8、CT检查。
（四）诊断与鉴别诊断
1、临床有呕血或／和黑便者；
伴有失血性周围循环衰竭临床表现。
结合辅助检查可诊断上消化出血成立。
应和下列情况鉴别：
2、与因进食某些食物或药物引起的黑粪鉴别。
3、与呼吸道出血咽下后出现黑粪或呕、血鉴别。
4、上消化道出血的病因鉴别。
1、一般急救处理措施卧床休息，禁食，保持呼吸道通畅，吸氧，镇静，监测生命体征。
2、量输液选用生理盐水、林格液、低分子右旋糖酐或其它血浆代用品、输血，肝硬化病人宜用新鲜血液。
3、止血措施遵循二个原则：
一是应区别不同原因上消化道出血而采用不同的止血措施；
二是先一般止血措施，效果不理想则选用特殊止血措施。
（1）食管静脉曲张破裂出血，采用生长抑素类药物加三腔二囊管压迫。
止血间期可行急诊内镜硬化剂治疗和/或食管静脉套扎术治疗。
（2）消化性溃疡出血应用H2受体阻滞剂或质子泵抑制剂静脉滴注，效果不理想则经内镜注射、电凝、钛夹、微波或激光等止血，亦可采用选择性动脉插管动脉灌注药物、动脉栓塞疗法止血。
上述治疗无效时则手术治疗。
【疗效标准】
1、治愈，出血停止。
2、好转，出血量减少或间断小量出血。
3、未愈，未达到上述标准者。
【出院标准】
凡达到治愈标准者可出院。
第四节下消化道出血
（一）病史采集
1．注意粪便带血或全血便，鲜红、暗红或黑粪。
2．出汗、口渴、皮肤苍白、四肢湿冷、头晕、心跳加速、血压下降、休克等。
3．详细询问有无炎症性肠病、或血液病、尿毒症、结缔组织病等全身性疾病既往史。
1．贫血征象，如面色苍白、四肢湿冷、口渴、出汗、头晕、心跳快、血压下降等。
2．引起出血病因的体征，如发热、腹部压痛、腹部包块、紫癜等。
1．粪便常规，隐血试验，粪便培养。
2．血常规，凝血酶原时间。
3．肛门指诊及肛门镜检，结肠镜检查。
4．口服钡剂下消化道X线检查或钡灌、肠结肠造影。
5．放射性核素显像检查。
6．选择性动脉造影对小肠出血诊断意义较大。
7．CT检查。
1．便血或粪便隐血试验阳性。
2．失血性贫血或周围循环衰竭。
3．实验室检查证实失血及贫血。
4．肛门指检或特殊辅助检查证实有引起出血的病变存在。
应注意：
与因进食某些食物或药物引起的黑粪鉴别；
与呼吸道出血咽下后出现黑粪鉴别；
与下消化道出血各病因鉴别。
1．一般治疗：
休息，进流质或少渣半流饮食，监测生命体征。
2．补充血容量：
根据出血量可选用晶体、胶体或输血。
3．止血：
经内镜止血经内镜注射、正血夹、电凝、激光、微波等止血；
选择性动脉插管止血应用垂体后叶素灌注或动脉栓塞；
上述止血措施无效时采用手术治疗。
1．治愈：
出血停止。
2．好转：
出血量减少或间断小量出血。
3．未愈：
未达到上述标准者。
凡达到治愈标准者可出院。
第五节胃食管反流病
（一）病史采集：
1．仔细询问烧心和反酸是胃食管反流病的典型症状；
2．注意有无吞咽困难、吞咽痛；
3．非典型症状胸骨后痛，多数患者由烧心和反酸发展而来，但亦有部分患者单独出现而酷似心绞痛。
声嘶、呼吸道症状为反流物刺激所致。
（二）体格检查无特殊
1．内镜检查是诊断反流性食管炎最准确的方法，并能判断反流性食管炎的严重程度，结合活检可与其它原因引起的食管炎和其它食管病变作鉴别。
内镜见到有反流性食管炎可确立胃食管反流病的诊断，但无反流性食管炎不能排除胃食管反流病。
我国反流性食管炎分级为：
0级（正常粘膜）；
I级（点状或条状发红、糜烂，无融合现象）；
II级（有条状发红、糜烂，并有融合但非全周性）；
Ⅲ级（发红、糜烂融合呈全周性，或有溃疡），有并发症（如Barrett食管或食管狭窄）需注明。
2．食管吞钡X线检查对诊斯反流性食管炎敏感性不高，对不愿接受或不能耐受内镜检查者可行该检查，主要目的是排除食管癌等其它食管疾病，也可发现食管裂孔疝。
严重反流性食管炎可发现阳性X线征如溃疡。
3.24小时食管pH监测可提供食管是否存在过度酸反流的客观证据，具重要诊断价值，尤适用于内镜检查及诊断性治疗之后诊断仍有困难者。
4.其它食管滴酸试验、食管测压检查必要时可应用。
（一）具烧心、反酸典型症状——初步诊断；
（二）具上述典型症状，使用质子泵抑制剂标准剂量，每口2次，共7日，患者症状消失或明显改善——临床诊断；
（三）内镜检查存在反流性食管炎，或24小时食管pH监测提示过度酸反流——确定诊断；
注意与心绞痛进行鉴别。
l、一般治疗改变生活方式，如不穿紧身衣服、戒烟酒、避免过饱、避免餐后仰卧及睡前进食、肥胖者减轻体重。
高脂食物、巧克力、咖啡、浓茶宜减少或避免。
避免使用降低食管下段括约肌压力的药物（如肾上腺素能受体激动剂、茶碱、钙离子拮抗剂等）。
抬高床头睡眠适用于夜间症状明显或有咽、呼吸道刺激症状者。
2、药物治疗
可供选择的药物有
（1）H2受体拮抗剂；
（2）质子泵抑制剂；
（3）中和胃酸药；
（4）胃粘膜保护剂。
（5）莫沙必利（5-10mg每日3次）。
药物治疗方案的选择对仅偶然发作、症状轻者可通过改变生活方式，必要时自服中和胃酸荮物治疗，对症状明显影响生活质量者应予正规治疗。
质子泵抑制剂对任何程度胃食管反流病患者均适用。
对轻、中度症状者可予H2受体拮抗剂或莫沙必利，必要时两药合用，疗程4-8周，疗效不佳先改用质子泵抑制剂，对症状重或重度食管炎患者应一开始即用质子泵抑制剂常规剂量治疗，疗程8周或更长，疗效不佳可倍量分2次服。
药物维持治疗一般以停药后症状复发情况作为是否采取维持治疗的依据。
停药后症状较轻而间歇出现者可按需服用上述药物；
停药后很快复发而症状持续者则常需长程维持治疗。
建议采用递减法，即采用原有效药物和剂量，逐步递减用低价格的药物的最小剂量而又能有效控制症状，症状缓解后亦可采用隔日或隔2日服药法。
3、抗反流手术手术指征包括：
（1）严格内科治疗无效；
（2）反流引起的难治性呼吸道吸入（如复发性哮喘或吸入性肺炎）；
（3）病情需长期依赖药物治疗或食管狭窄经食管扩张术后的年轻患者不愿长期服药亦可考虑。
手术为胃镜下或腹腔镜下胃底折叠术常用。
4、并发症治疗食管狭窄行内镜下食管扩张术；
有Barrett食管者强调定期内镜复查，如发现重度异型增生或早期食管癌应及时行内镜下粘膜切除术或手术切除。
（一）治愈症状全部淌失及食管炎消失。
（二）好转症状减轻，食管炎程度减轻。
（三）未愈症状无好转，食管炎程度无减轻甚至加重。
第六节急性胃炎
1、病史中需注意上腹痛、恶心、呕吐、食欲减退，是最常见的临床症状，
2、由药物、酒精和应激因素引起的胃炎，可表现为呕血或黑便，出血量大时甚至可出现休克。
3、腐蚀性胃炎和化脓性胃炎，常出现上腹部及胸骨后剧烈疼痛、频繁呕吐、寒战、发热等。
食物中毒引起的急性胃炎，常与急性肠炎共存，伴有腹泻，严重者可出现脱水征象。
患者外观呈急性面容，常有脱水貌；
上腹部有压痛，肠鸣音活跃。
1、以出血为主要表现者，大便潜血阳性，红细胞和血红蛋白下降，血尿素氮升高。
2、化脓性胃炎者血白细胞增多。
3、急性胃炎的诊断以胃镜最有价值，应争取在起病的24-48小时内行急诊胃镜检查（急性腐蚀性胃炎除外），镜下可见胃粘膜局限性或弥漫性充血、水肿、糜烂、表面有黏液或炎性渗出物。
表现为消化道出血者镜下可发现粘膜糜烂或溃疡，粘膜表面有渗血或有血痂，胃液为鲜红色或咖啡色。
腐蚀性胃炎急性期禁行胃镜检查，静止期可见食管狭窄、胃腔变形、疤痕形成等。
1、临床表现：
上腹痛、腹胀、暖气、恶心、呕吐、脱水等。
2、体征：
上腹压痛、肠鸣音活跃、脱水征等。
3、胃镜：
胃粘膜充血、水肿、渗出、出血糜烂等。
根据以上特点可做出诊断，需与下列疾病进行鉴别：
早期急性阑尾炎、急性胆囊炎、急性胰腺炎等。
【治疗原则】
祛除病因，解痉止呕，保护胃粘膜，
1、一般治疗
对症处理。
包括：
祛除损害因子，积极治疗原发病；
2、对症与支持治疗
流质或半流质饮食，重症时禁食。
（1）止呕：
呕吐者可肌注胃复安10mg。
（2）解痉：
腹痛者可用胃肠解痉药，如阿托品、654-2、普鲁本辛、颠茄片、定痉灵等，腐蚀性胃炎引起的剧烈疼痛可用度冷丁或吗啡等。
（3）细菌感染引起的急性胃炎可根据病情选用抗生素，如氟哌酸、庆大霉素、黄连素等。
（4）进食量少或禁食的病人，应予静脉补液行营养支持治疗。
3、抑酸与保护胃粘膜治疗
（1）H2受体拮抗剂：
霄尼替丁150mg每日2次，或法莫替丁20mg每日2次，或泰胃美0.4每日2次。
不能口服者可静脉用药。
（2）质子泵抑制剂：
奥美拉唑20mg.埃索美拉唑40mg.兰索拉唑30mg.潘托拉唑40mg.雷贝拉唑10mg，任选一种，每日1次。
（3）胃粘膜保护剂：
可选用麦滋林0.67每日3次，施维舒50mg每日3次，硫糖铝19每日3次、欣洛维6ml每日2次。
（4）伴有十二指肠液反流者，予铝碳酸镁（威地美或达喜）500-1000mg每日3次。
4、特殊处理
（1）对消化道出血者，按消化道出血处理（详见“上消化道出血”节）。
在急诊胃镜检查同时，尽可能行内镜下止血治疗。
（2）腐蚀性胃炎的治疗
吞服强酸、强碱者可服牛奶、蛋清或植物油。
不宜用碳酸氢钠中和强酸，以免产生二氧化碳导致腹胀甚至胃穿孔。
必须注意吞服强酸、强碱者严禁洗胃。
（一）治愈症状消失，食欲恢复，异常指标恢复正常。
腐蚀性胃炎治愈后可遗有食管狭窄症状。
（二）好转症状基本消失或减轻，异常指标改善，或异常指标正常而症状未消失。
（三）未愈症状及异常指标均无好转。
第七节慢性胃炎
1、典型表现本病常缓慢起病，病程迁延而症状轻微。
2、可有上腹隐痛、食欲减退、餐后饱胀、反酸、暖气等消化不良症状。
3、慢性萎缩性胃炎可有明显厌食、消瘦和贫血。
（二）体格检查可有上腹部轻度压痛，有典型恶性贫血时可出现舌炎、舌萎缩和周围神经病变所致的感觉异常。
1、内镜检查内镜是慢性胃炎诊断最重要的检查。
（1）分类内镜下慢性胃炎分为浅表性胃炎和萎缩性胃炎，如同时存在平坦糜烂、隆起糜烂或胆汁反流，则诊断为浅表性或萎缩性胃炎伴糜烂或胆汁反流。
（2）病变的分布和范围胃窦（B型）、胃体（A型）和全胃。
（3）诊断依据浅表性胃炎：
红斑（点、片状、条状）、粘膜粗糙不平、出血点／斑；
萎缩性胃炎：
粘膜呈颗粒状、粘膜血管显露、色泽灰暗、皱襞细小。
（4）活检取材临床诊断应取2～3块标本，内镜医师应向病理科提供取材部位、内镜所见和简要病史等资料。
组织学变化有幽门螺杆菌（H.pylori）、慢性炎症（淋巴细胞浸润）、活动性（中性粒细胞浸润）、萎缩、肠化、异型增生，要分为无、轻度、中度和重度4级。
2、幽门螺杆菌检测证实H.pylori现症感染（组织学、尿素酶、细菌培养、13C或14C-尿素呼气试验任1项阳性）。
诊断H.pylori相关性慢性胃炎时，现症感染应以病理组织学检查发现H.pylori为依据。
3、胃液分析A型胃炎常有胃酸分泌减少，病变范围大而严重者，用五肽胃泌素试验可表现无胃酸分泌。
B型胃炎不影响胃酸分泌，有时反而增多，但如有大量G细胞丧失，则胃酸分泌降低。
4、疑为胃体萎缩性胃炎时，可作血常规、血清胃泌紊、血清维生素B12浓度、核素维生素B12吸收试验、血清壁细胞抗体、血清或胃液内因子抗体、骨髓穿刺涂片等可按医院自身条件酌情进行检查。
5、X线钡餐检查诊断价值有限，目前已较少用。
主要用于不宜作内镜检查而又需要排除消化性溃疡和胃癌等上消化道疾病者。
诊断主要依据临床表现，胃镜检查和直视下胃粘膜活组织检查。
主要与下列疾病鉴别：
如消化性溃疡、
胃癌、慢性胆囊炎、慢性胰腺炎。
1、一般治疗
保持心情舒畅、乐观、生活规律。
避免粗糙、辛辣和过热食物，忌烟酒、浓茶等。
多吃新鲜蔬菜、水果。
2、去除病因
（1）幽门螺杆菌感染者应予根除，适用于下列H.pylori相关性慢性胃炎患者：
（1）有明显异常（指胃粘膜糜烂、中~重度萎缩、中一重度肠化、不典型增生）的慢性胃炎；
（2）有胃癌家族史者；
（3）伴有糜烂性十二指肠炎者；
（4）消化不良症状经常规治疗疗效差者。
常用的铋剂加两种抗生素或质子泵抑制剂加两种抗生素组成的三联疗法。
难治病例可用四联疗法（详见消化性溃疡）。
（2）因非甾体抗炎药引起者应立即停服，并用抗酸药或粘膜保护剂如硫糖铝等治疗。
（3）因胆汁反流引起者，可用铝碳酸镁（商品名达喜、威地美等）、甘羟铝或氢氧化铝凝胶来吸附，硫糖铝也有一定的作用。
3、对症治疗
（1）对以烧心、反酸、上腹痛等症状为主者，可选用抗酸剂如氢氧化铝凝胶，H2受体阻断剂如西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁等或质子泵抑制剂如奥美拉唑、兰索拉唑、潘托拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑等。
（2）有腹胀、恶心、呕吐、早饱等胃动力学改变的症状可服胃肠动力药如多潘立酮、西沙必利或莫沙必利等。
（3）伴恶性贫血者给予维生素B12和叶酸。
（4）对胃粘膜肠化和不典型增生，可给予具有逆转此病变作用的中成药如三九胃泰、胃复春等也可给予B胡萝卜素、维生素C、维生素E和叶酸等抗氧化维生素，以及锌、硒等微量元素或可有助于其逆转。
对较重病变应定期内镜随访。
（5）中医中药辨证施治，可与西药联合应用。
4、手术治疗
伴重度不典型增生的慢性萎缩性胃炎者，可考虑手术治疗。
1、治愈症状消失、胃酸分泌正常。
胃镜检查及粘膜活检基本恢复正常。
2、好转症状基本消失或减轻，胃酸分泌接近正常，胃镜检查及粘膜活检组织学改变减轻或病变范围缩小。
3、未愈症状、胃酸分泌状况、胃粘膜组织学改变均无好转。
第八节消化性溃疡
1、典型表现起病缓慢、病程迁延，
2、上腹痛具有周期性、节律性，进食或服抗酸剂可缓解。
3、伴反酸、暖气、
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