社区卫生诊断调查问卷Word格式.doc
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假如您家遇到需要紧急救治的情况时，您会考虑采取哪种办法？
⑴打急救电话（如120或999）⑵打医院的电话⑶打熟悉医生的电话⑷派人去叫医生
⑸自己送病人去医疗单位⑹在家自我医疗⑺不知道
13
您家平均每月总收入是多少元?
（包括工资、经营净收入、财产性收入、转移性收入）
14
您家平均每月的生活消费性支出共为多少元？
15
其中：
食品支出多少元？
16
您家是否饮用自来水？
（1）是
（2）否
17
您家是否使用煤气/天然气？
18
您家是否安装纱窗？
19
您家能否做到一人一牙刷？
20
您家能否做到一人一杯？
21
您家能否做到一人二毛巾？
22
使用厕所情况
（1）室内水冲式厕所
（2）室外厕所（3）公共厕所
23
您家是否备有保健药箱？
24
您家是否经常对碗筷进行消毒？
（1）是（每月1次以上）
（2）否
25
您家是否有健康教育书籍
（1）有
（2）没有
26
您家是否为低保户？
⑴是⑵否
27
若是，您认为导致您家经济困难的最主要原因是什么？
⑴劳动力少⑵自然条件差或灾害⑶因疾病损伤影响劳动能力⑷因治疗疾病
⑸失业或无业⑹人为因素（如赌博等）⑺其它
28
若是，去年您家享受国家或集体的任何形式的补助折合成人民币总共是多少元？
（没有填0）
29
您家的医疗费用负担情况
（1）社保
（2）自费（3）公费（4）合作医疗（5）统筹（6）其他
表2.家庭成员健康询问调查表
被调查成员编码（01为户主，其他按调查顺序）
01
02
03
04
05
06
A.个人基本情况
成员姓名：
（01填写户主的姓名）
与户主关系：
⑴户主⑵配偶⑶子女⑷孙子女⑸父母⑹祖父母⑺兄弟姐妹⑻其他
下列调查问题将由谁回答：
⑴自己回答⑵由他人代答
他人代答的原因：
⑴本人外出⑵本人太小⑶本人头脑不清⑷本人不愿意回答
性别：
⑴男⑵女
民族：
⑴汉族⑵其它
出生日期：
（年）
（月）
问题9-12由15岁及以上成员回答，15岁以下儿童继续回答12以后的问题
婚姻状况：
⑴未婚⑵已婚⑶离婚⑷丧偶⑸其它
文化程度：
⑴文盲半文盲⑵小学⑶初中⑷高中技校⑸中专
⑹大专⑺大学及以上
就业状况：
⑴在业⑵离退休⑶在校学生⑷无业或失业
职业类型（询问在业或离退休人员）：
⑴机关、企事业单位管理者⑵专业技术人员⑶一般办事人员
⑷个体工商户⑸商业/服务业员工⑹非农业户口的产业工人
⑺在城市务工的农民⑻在农村从事非农业劳动的农民
⑼农业劳动者（从事农林牧渔工作）
被调查成员编码
您经常在下列的哪类医疗单位就诊?
⑴私人诊所⑵卫生室或卫生服务站⑶乡镇街道卫生院/卫生服务中心
⑷县/市/区医院⑸县/市/区中医医院⑹市/地医院
⑺县级以上中医院⑻省级医院⑼其它
选择上述单位就诊的主要原因是什么?
⑴距离近 ⑵收费合理⑶技术水平高⑷设备条件好⑸药品丰富
⑹服务态度好⑺定点单位⑻有熟人 ⑼有信赖医生⑽其它
如果经常就诊单位不是社区卫生服务站或中心，不去的原因是什么？
⑴距离远⑵收费不合理⑶技术水平低⑷设备条件差⑸药品种类少
⑹服务态度差⑺不能报销⑻无熟人/信赖医生 ⑼其它
您目前参加了哪种社会（非商业）医疗保险?
⑴城镇职工基本医疗保险⑵城镇居民医疗保险⑶公费医疗
⑷新型农村合作医疗⑸其它社会医疗保险⑹没参加
如果参加了城镇居民医疗保险或新型农村合作医疗，请问您每年需要支付多少元？
除了上述保险，您是否还参加了其它非商业性的补充医疗保险?
（1）是
（2）否
您是否购买了商业医疗保险？
（1）是
（2）否
若购买商业医疗保险，每年需要支付多少元？
B.患病及受伤情况
调查前14天内，您是否觉得有身体不适?
⑴是（转问表6）⑵否
半年内您是否患有经医生诊断的慢性疾病?
⑴是⑵否（跳问41题）
如果有多种慢性病，按就医经常性由高到低依次回答23题至40题
⑴第一种疾病（疾病名称）
查填第一种疾病编码
确诊时间：
⑴半年前⑵半年内
半年内是否进行了治疗？
⑴是⑵否
如果有治疗，平均一个月花费多少元？
未治疗原因：
⑴自感病轻⑵交通不便⑶经济困难⑷无有效措施⑸其它
⑵第二种疾病（疾病名称）
30
查填第二种疾病编码
31
32
33
34
未治疗原因：
⑴自感病轻⑵交通不便⑶经济困难⑷无有效措施⑸其它
35
⑶第三种疾病（疾病名称）
36
填查第三种疾病编码
37
38
39
40
41
您最近一次测血压是在什么时间?
⑴1个月内⑵2-3个月内
⑶4-6个月内⑷6个月以上⑸从未测过（跳问45）
42
您是否患有或曾经患有经医生诊断的高血压病？
⑴是⑵否（跳问45）
43
社区卫生机构是否为您建立了高血压管理档案？
⑴是⑵否⑶不知道
44
您是否定期测血压？
⑴是⑵否
45
近三个月内，社区卫生机构是否有人对您进行了健康指导？
⑴是⑵否
46
过去12个月内，您是否做过健康体检？
（不包括因病做的检查）⑴是⑵否
47
过去12个月内，您是否因病伤、体检、分娩等原因住医院？
⑴是⑵否
48
如有住院，住了几次？
（填完次数后，转问表7住院调查表）
49
过去12个月内，是否有医生诊断您需要住院，而您没住的情况？
⑴是⑵否（跳问57）
50
若有，共有几次？
51
⑴第一种需要住院的疾病名称
52
疾病编码
53
未住院的原因：
⑴没必要⑵无时间⑶经济困难⑷无有效措施
⑸医院服务差⑹无床位⑺其它
54
⑵第二种需要住院的疾病名称
55
56
57
过去12个月内，您是否受到过严重伤害（严重伤害指得到医生或护士的治疗，或者休工休学一天，不能参加运动）？
⑴是⑵否（跳问68）
58
若有，过去12个月内共有几次？
59
第一次严重受伤的原因：
⑴交通事故⑵跌倒⑶硬物击伤⑷锐器伤⑸爆炸伤
⑹动物咬伤⑺溺水⑻窒息⑼电击伤⑽烧伤或烫伤
⑾中毒故意⑿自害⒀他伤（人与人之间）⒁其它
60
此次受伤发生的地点：
⑴机动车⑵劳动场所⑶家庭⑷学校⑸公共场所⑹其它
61
此次受伤的严重程度：
⑴导致残疾⑵住院10天及以上，未残疾
⑶住院1-9天⑷就诊或休息一天
62
第二次严重受伤的原因：
63
64
65
第三次严重受伤的原因：
66
67
5-14岁儿童结束调查，5岁以下儿童继续询问表4，15岁及以上人口继续下面的询问
C.15岁及以上成员失能和残障调查（只询问15岁及以上人口）
68
过去30天您在行动方面的困难程度？
⑴无任何困难⑵有些不便⑶卧病在床
69
过去30天您在生活起居方面，如刷牙、洗脸、梳头、穿衣等的困难程度？
⑴无任何困难⑵有些困难⑶自己无法完成，需要他人帮助
70
过去30天您平常活动方面，如工作或做家务的困难程度?
⑴无任何困难⑵有些困难⑶无法从事日常活动，需要他人帮助
71
过去30天您的身体疼痛或不适程度?
⑴自觉无或轻度不适⑵自觉有中度疼痛或不适⑶自觉极度疼痛或不适
72
过去30天您感到焦虑或沮丧的程度？
⑴没有或偶尔有⑵自觉中度⑶自觉极度
73
过去30天您在集中精力或者记忆方面的困难程度?
⑴没有或轻度⑵自觉中度⑶自觉极度
74
过去30天您大概有多少时间感到紧张？
⑴没有⑵很少时间⑶有些时间⑷所有时间
75
过去30天您大概有多少时间感到绝望？
76
过去30天您大概有多少时间感到不安或烦躁？
77
过去30天您大概有多少时间感到太沮丧以至于什么都不能让您愉快起来?
78
过去30天您大概有多少时间感到做每一件事都很费劲?
79
过去30天您大概有多少时间感到无价值?
80
总的来说您认为您目前的健康状况如何？
⑴很好⑵好⑶一般⑷差⑸很差
D.15岁及以上成员健康影响因素
81
您是否吸烟？
⑴吸烟（累计100支）⑵已戒烟⑶不吸烟（跳问86）
82
您开始吸烟的年龄（岁）？
（对已戒烟者，跳问86）
83
您当前的吸烟频度有多大？
（1）每天吸
（2）偶尔吸（跳问86）
84
最近一年您平均每天吸多少支烟（支）？
85
每月抽烟大约花多少元？
（自己不买烟者，填0）
86
下列何种描述最能说明您的饮酒状况？
⑴每周至少饮酒3次⑵每周饮酒1-2次⑶不饮或偶尔聚会时少量饮（跳问88）
87
您从开始饮酒到现在有多少年了（年）？
88
请问您平均每周参加体育锻炼多少次？
⑴6-7次⑵3-5次⑶1-2次⑷不足1次⑸从不锻炼（跳问91）
89
近半年里，您业余时间最经常的体育锻炼或健身活动是什么？
⑴球类运动⑵器械运动⑶健身操、舞蹈等⑷游泳
⑸走、慢跑、太极、瑜伽等⑹其它形式
90
平均每次锻炼多少分钟（分钟）？
91
若您不能保证每周参加体育锻炼，原因是什么？
⑴从事体力活动，不需要额外运动⑵没时间锻炼⑶没有适合场所或不方便
⑷身体好，不需要锻炼⑸不愿意活动⑹其它
92
您是否经常主动地获取一些保健知识？
（1）是
（2）否
93
有关卫生保健方面的知识您主要从哪里获得？
（最多可选3项）
⑴医生⑵电视⑶广播⑷报刊书籍⑸学校
⑹家人（7）同事或朋友⑻其它⑼不知道，说不好
表3.15--49岁已婚育龄妇女调查表
被调查成员编码（编码与表2一致）
1.1过去一年中，您是否做过妇科检查?
（乳腺、子宫等）⑴是
（2）否
1.2您认为是否需要进行妇科检查？
⑴是
（2）否
您曾经有过几次怀孕？
（包括流产）
您曾经生了几个活产儿？
（包括现在已经去世的）
您目前有几个孩子？
（存活的）
您在2003年1月1日以来是否有分娩⑴是
（2）否（结束调查）
您最后一个孩子的出生日期：
年月
您认为是否应该进行妇科检查？
⑴是
（2）否
（1）男
（2）女
您在产前做过几次检查（次）？
（从未做过，填0，跳问13题）
第一次产前检查是在怀孕第几周时做的（周）？
1）12周内2）12-16周3）16-20周4）20周以上
11.1最近这次分娩，您经常在哪里做产前检查？
⑴县/区级以上医院⑵妇幼保健机构⑶乡镇/街道卫生院
⑷社区卫生服务中心⑸卫生室/所/站⑹其它
11.2您家距产检医院多少公里1）1公里以内2）1-2公里3）2-3公里4）3-4公里5）4-5公里6）5公里以上
产前检查时，是否有医生进行孕期营养指导？
⑴是
（2）否
是否得到母乳喂养知识指导？
是否参加孕妇学校⑴是如果是回答16
（2）否跳至18
是否听课3次以上⑴是
（2）否
孕妇学校是否为产检单位举办？
是否有人动员您去医院分娩？
⑴是
（2）否
孩子出生是在您怀孕第几周？
出生方式：
⑴顺产⑵难产⑶剖腹产
被调查成员编码
分娩地点：
⑴县/区级以上医院⑵妇幼保健机构⑶乡镇/街道卫生院
⑷社区卫生服务中心⑸卫生室/所/站⑹家中⑺其它
如在家中分娩，未去医院的最主要原因：
⑴没有必要去医院⑵来不及（急产）⑶经济困难⑷交通不便⑸其它
如在家中分娩，接生者是谁？
⑴乡及以上医生⑵村医生⑶专职接生员
⑷非专职接生者⑸家人自接⑹其它
小孩出生时体重为多少克（克）？
分娩费用总共是多少，包括付给医院或接生员的费用（元）？
分娩费用减免、补偿或报销了多少钱？
产后42天内，您接受产后访视的次数（次）（没有填写0）
您第一次给孩子喂母乳的时间：
⑴出生后半小时内⑵出生后半小时到1小时内⑶出生后24小时内
⑷出生24小时以后⑸从未母乳喂养（结束对该妇女的调查）
您给孩子纯母乳喂养（不添加任何其它食物及水）持续的时间（月）？
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