实用标准化护理计划清单精神科疾病常见相关护理诊断问题Word文档下载推荐.docx

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2、排便障碍

3、有冲动、伤人、毁物的危险

4、语言沟通困难

5、自我照顾能力缺陷

精神活性物质（酒精）所致精神障碍：

2、有冲动、伤人、毁物的危险

3、有生命体征改变的危险

4、知识缺乏

5、家庭缺乏精神疾病家庭护理知识

儿童精神科疾病常见相关护理诊断/问题：

精神发育迟滞：

1、生活自理能力不足

2、有受伤的危险

3、营养失调

4、语言沟通障碍

5、社会交往障碍

6、知识缺乏：

缺乏促进健康知识

儿童孤独症：

低于机体需要量

2、有受伤的危险

3、有冲动、伤人、毁物的危险

4、有自伤、自杀的危险

5、生活自理能力不足

6、语言沟通障碍

7、社会交往障碍

8、知识缺乏

多动障碍：

4、有自伤、自杀的危险

6、社会交往障碍

情绪障碍：

1、有冲动、伤人、毁物的危险

2、有自伤、自杀的危险

3、社会交往障碍

4、舒适的改变　　

精神科疾病标准护理计划单续页

病区床号住院号诊断

开始

日期

护理诊断/问题

预期结果

护理措施

停止

评价

签名

1.睡眠形态紊乱（不易入睡、时睡时醒、早醒、彻夜不眠、睡眠倒错、主观性失眠）。

相关因素

1.1精神疾病

（幻觉、妄想、焦

虑、抑郁、恐惧、

兴奋）。

1.2环境改变。

1.3生活无规律。

1.4躯体疾患：

疼痛、腹泻、尿

频。

1.5思念亲人。

1.6其它。

1.病人在（）周/日适应环

境，在药物作用

下，每日睡眠达

8小时左右。

2.病人在（）周/日养成良

好的作息习惯，

每晚睡眠达8

小时左右。

3.病人在（）周/日能讲出

2—3条改善睡

眠的方法。

1.评估病人的睡眠情况，找出并尽量避免起睡眠形态紊乱的诱发因素。

2.为病人创造良好的睡眠环境。

A.及时处理吵闹、兴奋

的病人。

B.工作人员做到“四轻”0

3.避免睡前兴奋。

A.不宜长久谈话。

B.不宜看刺激、紧的

电视。

C.不宜喝浓茶、咖啡。

4.晚饭不宜吃的过饱，尿频者睡前不宜多饮水。

5.做好睡前心理护理：

紧心理者，工作人员可在病人视线活动，让其有安全感，思念家人者给予安慰或保证与家人联系早日来探视等。

6.减少日间睡眠时间，白天适当活动。

7.必要时遵医嘱，给予安眠药，主观牲失眠可给安每剂。

8.夜间密切观察病人睡眠情况，不定时巡视病房，每半小时做一次记录。

9.教会病人一些利于入睡的方法（温水泡脚、全身放松术、想象广阔、数数字等）。

第1页

病区床号住院号诊断

2.有冲动伤人毁物的危险

2.1情绪激动，易激惹。

2.2妄想（被害、

关系、嫉妒、被控

制妄想）。

2.3幻听、幻视。

2.4人格缺陷

（偏执型，反社会

型，人格障碍，癫

痫人格）。

2.5环境因素，活动围小，不愿住院。

2.6其它：

药物

反应，感不适，

精神运动性兴奋，意识障碍。

1.病人在（）周/日能学会控制情绪的方法，恰当表达自己的需要及欲望。

2.病人在（）周/日对疾病有正确的认识，能叙述造成自己愤怒及激动的原因。

3.病人在（）周/日能以非发泄行为方式来处理矛盾。

4.病人在住院期间不造成人与物的损害。

1.做好病区的安全管理工作，注意环境的安全性，减少不良刺激。

2.将病人置于工作人员的视线下活动，15—30分

钟巡视一次。

3.护理人员以坦城、尊重、温和、接纳、冷静的态度对待病人，主动与病人建立良好的护患关系。

4.将躁动，易激惹病人分开管理。

5.观察病情，了解病人冲动的相关因素，且及时与医生联系处理。

6.对人格障碍病人应详细分析病人的合理与不合理的要求，做好解释工

作并进行行为治疗。

7.病人处于激惹冲动状态时，可给予口头限止、药物控制、保护性约束，并与医生联系处理，接近病人时需二人以上同往。

8.安全宣教：

教育病人学会控制情绪的方法，如愤怒时从1数到10，学会正确发泄愤怒的方法：

如跑步、绞衣角、撕纸头、做操等，解释封闭管理的必要性及冲动后造成损害的后果。

9.鼓励病人以言语方法表达感觉及发泄敌意而非攻击性行为。

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曰期

10.鼓励病人参加集体活动，淡化冲动行为相关因素对病人的不良影响。

11.遵医嘱给予镇静药物。

12.给予保护性约束时要向病人解释约束可帮助其控制激动的情绪及行为。

13.约束期间定时观察病人的安全、肢体循环、躯体舒适情况，并满足病人的营养、水份、排泄要

求。

14.当病人情绪激动程度缓和后，评估病人是否可解除约束。

15.鼓励病人评价约束前后的感觉（让病人了解自己约束前的攻击破坏行为），并作出行为约定（病人承诺以其他方式表达愤怒攻击行为）。

3.有出走的危险

3.1病史中有漫

游史。

3.2幻觉、妄想。

3.3对疾病有不正确的认识，否认有病。

1.病人在（）周/日对疾病有正确的认识，安心住院。

2.病人在（）周/日能适应住院环境。

3.病人在（）周/日能了解并说出住院的重要性，

1.将病人置于工作人员视线围活动，每15—30分钟巡视病房一次，避免病人在门口活动。

2.工作人员进出病房时要注意防止病人伺机出走。

3.外出活动、检查时要加强观察，必要时要加强

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3.4思念家庭及亲人。

3.5不能适应住院环境。

3.6对住院反感，不愿住院。

安心住院。

4.病人在（）周/日能对幻觉、妄想有正确的认识。

护送人员的力量，或急性期暂缓带检查。

4.做好病房安全管理工作，特别是病室门窗、钥

匙。

5.必要时给予保护性约束（需以约束护理原则处理病人）。

6.与家人联系，来院探视。

7.向病人进行入院指导，介绍住院环境，条件允许下，满足病人的需要。

8.结合病人的病情和精神症状，向病人讲解有关疾病的知识。

9.其它。

4.有自伤、自杀的危险

相关因素

4.1妄想。

4.2幻视、幻听。

4.3情绪抑郁。

4.4药源性抑郁。

4.5药物反应。

4.6焦虑恐惧。

4.7其它。

1.病人在（）周/日对幻觉、妄想有正确的认识，能叙述幻觉、妄想容。

2.病人（）周/日能正确评价自身价值，情绪好转并且能维持良好的身体状况。

3.病人对疾病有正确的认识，正确对待别人的态度。

1.将病人置于工作人员视线下活动，将病人置于病人群体及安全的环境中，避免单独居住、单独

活动。

2.观察病情，及早发现自杀先兆，了解引起自杀、自伤的有关因素，病情允许时与病人共同分析，帮助其正确分析认识精神症状。

3.肯定病人的优点，长处和好处，让其对自身价值有信心。

4.帮助病人了解人生的意义和目的，鼓励树立向性人生观。

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4.病人能叙述主要的药物副反应，掌握处理问题的方法。

5.病人学会应付危机技巧以取代自杀行为。

6.病人在出现自杀意念时能向工作人员诉说。

5.向家属了解病人的兴趣、爱好，鼓励病人参加其喜爱的活动。

6.做好病区的安全管理工作，提供安全的治疗环境，消除所有的危险物品。

7.在交接班时间、吃饭时间、清晨、夜间或工作人员较少时，要特别保持密切观察，须15分钟观察病人行为一次。

8.安排病人床位靠近护理站，必要时二十四小时—对一的倍伴。

9.鼓励病人活动，以松驰紧、生气、愤怒、焦虑的情绪。

10.协助病人安排日常生活作息表，并鼓励其主动参与。

11.帮助病人维持适当的营养、水分、排泄和休

息。

12.与病人建立治疗性关系，每天至少陪伴病人—次，每次约10分钟。

13.引导病人谈论其矛盾的感觉，及如何寻求帮助。

14.协助病人与其他（她）病友或工作人员进行社会互助。

15.提供并指导病人及

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5.不合作：

拒服药或藏药

5.1被害妄想。

5.2幻听。

5.3药物副作用使其感到难受。

5.4担心服药后影响身体健康。

5.5悲观失望。

5.6否认有病，无需服药。

1.病人在（）周/日对疾病有正确认识，主动服药。

2.病人（）周/日能正确认识治疗作用与副作用的关系。

3.病人（）周/日能说出2—3条药物治疗疾病的重要性，并表示在出院后能继续坚持服药治疗。

家属应付及疏解自杀危机的方法。

16.介绍有关社会支持资源，如危机干预中心、心理咨询中心、公安“110”，以供病人及家属紧急之用。

1.护士给药时认真负责，做到药物到手，服药到口，看服下肚。

2.服药后认真检查病人的口腔、手、衣袋、药杯，病人须在工作人员视线下活动半小时方可离开。

3.病情允许下向病人做健康教育指导，使病人对疾病有正确的认识。

4.向病人解释可能出现或已出现的副作用，并与医生联系使用拮抗剂或调整药物。

5.病人拒绝治疗时给予耐心劝说，劝说无效时可给予喂服，必要时鼻饲药物或使用长效针剂。

6.与病人建立良好的治疗关系。

7.鼓励病人表达对治疗的感觉和看法。

8.了解病人拒绝治疗的原因，并采取相应的措施。

9.出院前进行健康教育（出院指导）。

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6.生活自理能力下降或丧失

6.1行为紊乱。

6.2肌力增髙（木僵、亚木僵、锥体外系反应严重）。

6.3四肢或躯干有外伤。

6.4其它各种躯体疾患不能下床活动。

6.5躯体残疾。

6.6意识障碍。

6.7其它。

1.病人在生活自理能力下降或丧失期间身体清洁无异味。

2.病人在（）周/日期不发

生因活动不当或不活动而产生的并发症。

1.做好晨晚间护理，帮助或给予病人洗脸、口腔护理、洗脚、会阴护理、更衣、人厕、仪表修饰。

2.做好饮食护理，喂食或协助进食。

3.帮助或给予病人洗澡擦浴（冬季1/周，夏季

1/日）。

4.根据天气变化，及时给病人增减衣物。

5.卧床病人需翻身，2—3

小时一次，防止褥疮发生。

6.如病人有失禁情况，及时给予更换污染的衣裤、床单位。

7.鼓励病人在能力围自我料理。

8.长期卧床肢体要处于功能位置，并进行被动运

动。

7.营养失调：

低于机体需要量（拒食、进食量少）。

7.1被害妄想。

7.2幻觉、幻嗅、

幻味。

7.3自罪心理。

7.4行为紊乱。

7.5情绪抑郁。

7.6疑病妄想。

7.7药物副反应：

1.维持足够的营养及水分的摄人。

2.病人（）周/日能对疾病正确认识，主动进食，每餐达2—3两。

3.病人在住院期间体重渐增加或保持在正常围。

1.评估及收集有关病人饮食改变的原因的资料并记录。

2.每周测体重一次并记录于体温单上。

3.提供含丰富营养成份的食物和液体。

4.陪伴病人进餐、劝食、

喂食。

5.拒食病人可给鼻饲流汁，每餐600ml左右。

6.必要时可请家属携带

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吞咽困难。

7.8木僵、亚木僵。

7.9挑食、偏食。

7.10躯体疾病。

4.病人在住院期间生理状态及实验检查值在正常围。

病人喜好食物来院。

7.了解拒食原因，给予心理疏导。

8.给予良好的进食环境，可集体进餐，增加食欲。

9.注意对病人水分的摄入，定时给予饮水。

10.特殊情氓可给特殊饮食（软食、半流、流汁、治疗饮食）。

11.进食情况有改善时要给予正向性鼓励。

12.病情允许下进行健康教育，使病人对疾病有正确认识。

13.遵医属给予静脉补液，保证机体的营养及水的需求。

8.知识缺乏：

8.1认识能力受限，文化程度低，年龄小。

8.2智力缺陷，交流障碍。

8.3风俗习惯，信仰。

8.4对知识学习缺乏兴趣。

8.5信息缺乏。

1.病人（）周/日能讲述自身疾病的有关知识。

2.病人能讲述有关疾病的康复及自我护理知识。

3.病人（）周/日掌握相应的康复技能。

1.收集资料，评估病人知识缺乏的程度及相关因素。

2.制定相应的健康教育计划。

3.评估病人对宣教知识掌握的程度。

4.（）时间进行出院教育。

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护理_施

9.家庭缺乏精神疾病家庭护理知识

9.1照顾者缺乏学习有关知识的愿望。

9.2家庭成员信息缺乏。

9.3家庭成员文化水平低。

1.出院时家属对精神病有正确认识。

2.出院前家属了解家庭护理的容和方法。

3.家属知道如何向医疗康复机构寻求帮助。

1.把有关疾病特点、致病因素、防治方法等基本知识向家庭成员解说。

2.介绍精神病家庭护理知识：

A.（）时间介绍维持用药知识。

B.（）时间讲解心理护理知识。

C.（）时间指导家属如何监督、协助或替病人料理生活。

D.（）时间指导家属从哪些方面观察病情并让家庭了解疾病复发的早期迹象及处理方法。

E.（）时间向家属介绍应付病人异常行为的技巧。

3.给家属精神支持和鼓励。

4.介绍能为精神病人康复提供帮助的医疗康复机构。

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评价

10.排便异常：

便

秘

10.1精神疾病所致植物神经功能紊乱

10.2药物副反应（抗胆碱能副作

用）

10.3生活习惯不良，无定时排便

的习惯。

10.4饮食结构不良，粗纤维含量

少，饮食过精细。

10.5活动量少，长期卧床。

10.6进食量少。

1.病人（）排便恢复正常，每1—3天一次。

2.病人能讲述解除或减少便秘的方法。

1.鼓励病人多活动，如每天散步2—3次，每次15分钟。

2.鼓励病人多食粗纤维的食物。

3.指导病人养成定时排便的习惯。

4.指导病人进行腹部按摩（呈螺旋顺时针方向）。

5.鼓励病人增加液体摄取量2500—3000ml/天。

6.与医生联系调整药物或给予缓泻剂。

7.必要时给予灌肠，人工排便a

8.每日记录大便次数，并注意大便的质与量。

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11.体温过高

11.1感染

11.2非感染性炎症

11.3中暑

11.4中枢性发热

11.5创伤

1.病人能配合降温护理。

2.病人体温下降0.5—1°

C，有舒适感。

3.避免高热所致的并发症。

1.密切观察体温变化。

a.每日4次（6—10—14—18）。

b.每4小时一次。

c.遵医嘱执行。

2.注意水份的摄人，每日不少于2500—3000ml。

3.饮食给予清淡、易消化的富含蛋白质、维生素的食物，必要时给予流质、半流质、软食饮食。

4.皮肤护理，注意保持皮肤清洁，出汗多给予及时更换潮湿的衣裤。

5.口腔护理每日2—3次。

6.体温超过39.5°

C给予物理降温。

7.安排通风、温度适宜的环境，让病人感觉舒适。

8.给予病人安慰。

9.病情允许下，让病人了解发热原因、有关降温的措施及配合的事项。

10.不合作者或行为混乱者必要时给予暂时性保护约束。

11.遵医嘱给予药物治疗及时对症处理。

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12.潜在并发症：

12.1体位性低血压

12.2锥体外系反应

12.3视力模糊

12.4食欲增加、体重增加

12.5嗜睡

12.6便秘

12.7腹泻

12.8尿浦留

12.9口干、唾液减少。

12.10皮肤过敏

1.病人了解副反应的症状及应付方法。

2.病人得到有效的护理，减少

副反应引起的并发症。

1.观察病人用药后的反应。

2.病情允许下，可向病人讲解服药后可能出现的副反应。

3.出现副反应时应在生活上给予帮助。

4.有体位性低血压表现时，嘱病人起床站立时动

作缓慢，不要突然改变体

位。

5.教导病人穿轻便舒适，尺码适当的平底鞋不要穿高跟尖头鞋。

6.工作人员不催促病人，给予足够时间完成其日常生活的动作。

7.告知病人某些副作用只是暂时的。

8.建议医生使用拮抗剂或调整药物。

9.避免危险工作。

10.工作人员以同情的态度倾听病人的不适主诉。

11.做好饮食护理，防止窒息、吸入性肺炎，防止进食过多。

12.避免白天长时间卧床，鼓励病人多活动。

13.每日记录病人睡眠时数，合理安排睡眠的时

间。

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14.记录大便次数。

15.腹泻者检查是否有脱水情况，维持水、电解质平衡。

16.记录小便次数，尿潴留者给予诱导排尿，必要时给予导尿，告知病人如感膀胱胀满无法解出时及时通知医护人员给予处理。

17.必要时抽血测药物浓度。

18.教导病人多饮水，如有口腔粘膜改变时对症处理3

19.限制户外活动，避免强光照射皮肤。

20.皮肤过敏者通知生，调整药物。

21.注意皮肤卫生，勿用手抓痒、衣裤保持洁。

22.其它。

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13.自我照顾能力不足

13.1病人意志减退、缺乏

13.2药物副反应使之不愿多活动。

13.3情绪抑郁而不愿多活动。

1.病人身体清洁无异味。

2.病人能养成良好的卫生习惯，自我照顾日常起居活动。

1.在病人尚无法执行学习其自我照顾技巧时，护理人员需协助病人满足其基本需求。

2.允许并鼓励病人在其能力围自理日常生活。

3.教育病人时由简入繁，一步步不，可接受病人适量的依赖，如陪伴、指导病人完成各项活动。

4.帮助病人制订日常个人卫生时间表，培养良好的生活、卫生习惯。

a.饮前便后洗手。

b.洗脚1次/日。

c.洗操1—2次/周（夏季1次/日）。

d.饭后主动洗碗。

e.晨起床后主动洗脸、刷牙3

5.对其学习及独立完成日常活动给予鼓励。

6.告诉病人每日对修饰仪表及整理个人床单位应负的责任。

7.鼓