新生儿科规章制度Word文档格式.doc
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7、患者投诉管理制度…………………………………………………………………………35
8、医患沟通制度………………………………………………………………………………37
9、医疗质量管理制度…………………………………………………………………………43
10、护理安全管理制度…………………………………………………………………………45
11、质量管理督办制度……………………………………………………………………47
12、病历书写制度………………………………………………………………………………48
13、科室病历检查管理规定……………………………………………………………………51
14、科室抗菌药物临床应用管理规定…………………………………………………………58
15、给药制度……………………………………………………………………………………65
16、用药后过程的观察制度……………………………………………………………………66
17、药物不良及输血反应质量控制流程……………………………………………………66
18、关于送检各种临床标本的规定……………………………………………………………68
19、科室临床微生物标本送检及细菌培养制度………………………………………………69
四·
学习、培训及新业务开展制度
1、新生儿科继续教育制度……………………………………………………………………88
2、三基培训制度………………………………………………………………………………89
3、科室新技术、新业务管理制度……………………………………………………………90
4、科室新技术、新业务集体讨论制度………………………………………………………90
病区管理制度
1、NICU（新生儿重症监护室）工作制度
1、NICU必须保持室温在22～24℃左右，湿度在55～65％，阳光充足，清洁整齐，有良好的通风换气条件。
2、工作人员必须无传染病，全体工作人员每三个月做一次咽拭子细菌培养，带菌者未治愈不得入内，非本室工作人员严禁入内，NICU谢绝参观，家属在规定的时间，且患儿病情相对稳定，穿戴一次性参观衣、帽、鞋套方可入世探视。
3、工作人员入室前应穿好室内工作衣，更换专用鞋，每次护理婴儿前后要洗手。
4、NICU的面巾、奶头、奶瓶、奶罩、婴儿用过的尿布、被服、新生儿衣服及其它用物均应各自分开，用后立即洗净并煮沸、消毒方可再用。
新生儿出院后床位要进行消毒处理。
5、室内每日清洁一次，紫外线空气消毒一次，每周大清洁整顿一次，勤更换床单、被服。
6、早产儿及病儿分开居住，新生儿患传染病或有感染可疑时，必须隔离治疗。
7、值班人员应随时观察和护理婴儿，不得擅离NICU，发现新生儿有脐带出血、面色苍白、发绀及其他异常情况时，应立即予以处理并报告上级医师。
8、NICU室内的器械、物品等均应固定专用。
9、婴儿手腕上应系上注明母亲姓名，婴儿性别，体重的标志，婴儿出院时要认真查对母亲姓名和婴儿性别。
10、每次交接班除书面报告外，还要巡视新生儿，逐一口头交班。
病危新生儿交班本上要书写清楚，并讲特殊病情记入护理记录栏。
一切用品在下班前整理齐备交给下一班。
2、NICU管理制度
1、监护室所有的物品、仪器设备需建账数目明确，价值在500元以上的仪器设备建立档案，并设专人管理。
2、建立仪器使用登记本，以便总结，统计及维修通知本便于督促。
3、监护室建立书面明文岗位责任制，仪器使用操作规程及工作制度，便于工作人员操作遵守执行。
4、监护室一切仪器设备，物品存放固定地点，任何人不得随意调换，用完后必须物归原处。
5、凡监护室所有仪器、设备，用完后应立即做好清洁消毒工作，擦干后放回指定地点。
6、遇有损坏，或出故障的仪器设备应立即通知设备科维修，并报告科护士长在设备档案填写登记。
7、监护室护士除监护病人外，负责本室各类物品保管、维修、清洁、消毒及药品、物品补充。
3、新生儿科普通病房管理制度
1、病房由护士长负责管理，主治医师和高年资住院医师积极协助。
2、定期向家属宣传讲解卫生知识，根据情况可选出家属小组长，协助做好家属及患儿生活管理等工作。
3、保持病房整洁、舒适、肃静、安全。
床上床下无杂物、窗明几净，避免噪音，做到走路轻、关门轻、操作轻、说话轻。
4、统一病房陈设，室内物品和床位要摆放整齐，固定位置，未经护士长同意，不得任意搬动。
5、保持病房清洁卫生，注意通风，每日至少清扫两次，每周大清扫一次。
6、医务人员必须穿工作服、帽、护士穿护士鞋。
着装整洁，必要时戴口罩。
病房内不准吸烟。
7、患儿及家属被服、用具按基数配给，出院时清点收回。
8、护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指派专人管理，建立帐目，定期清点。
如有遗失，及时查明原因，按规定处理。
管理人员调动时，要办好交接手续。
9、定期召开家属座谈会，征求意见，改进病房工作。
10、病房内不得接待非住院病人，不会客。
医师查房时不接私人电话，病人不得离开病房。
4、入产房、手术室出生监护制度及流程
1、所有高危儿均要进行出生监护，由高年住院及以上医师担任。
2、接到产科或手术室通知后10分钟内赶到现场，了解高危因素并准备好复苏器械及药物。
复苏器械要求按顺序摆放，方便易取，喉镜要用75%酒精或碘伏消毒。
3、按新生儿复苏流程对新生儿做出判断并采取相应措施。
4、出生监护完毕后按病历书写规范做好相关记录，有特殊情况者需向患儿直系亲属交待病情。
5、需要转入新生儿病区的由监护医师全程陪护，并提前电话通知病房准备好需要的器械。
6、住院证由监护医师开立。
7、监护过程要求态度严谨，冷静细致，严禁嬉笑喧哗。
8、监护过程中要遵守手术室和查房管理制度，做好消毒隔离。
9、遇疑难危重及特殊情况要及时向上级医师或科主任汇报。
5、新生儿科住院须知
1、由于新生儿的解剖生理功能不成熟，容易出现各种疾患，为了预防交叉感染，本科实行全无陪制度。
患儿入住我科后即由我科护士24小时治疗护理，不需家属陪护，不能探视。
2、患儿家属在办理入院手续时，应留下直系亲属（患儿父母）的姓名、详细地址、24小时市内联系电话方可离院。
以便在患儿病情变化或需特
3、患儿家属在办理入院手续时应在护士发给的襁褓卡上签字并注明与患儿关系，此襁褓卡应保留至患儿出院，以作为直系家属询问病情、出院时的凭证。
4、询问病情（非探视）时间为每天下午3：
00—5：
00，其他时间为治疗时间，请家属配合。
5、由于我院是根据电脑指令取药，欠款时药品无法取出，各项检查也无法进行，请于每天询问病情时查询自己的详单及余额，应保证余额大于500元，以保证患儿检查、用药的顺利进行。
在接到催款通知后，及时补交住院费，由于诊疗费不到位而延误诊疗导致不良后果，医院不承担责任。
6、医疗安全关系到每一位患者的切身利益，我愿提供的所有用品及材料是通过仔细筛选，并经过严格的检测及消毒措施，确保洁净、安全，受到了患者的普遍欢迎。
7、已详细阅读以上内容，对护士的解释表示清楚和理解，经考虑让孩子住入新生儿科治疗，并配合病区各项管理规定。
6、婴儿洗澡间工作制度
1、保持室内清洁，随时清理。
每日擦拭台面、地面两次，空气消毒两次，每周彻底清理一次，每月气溶胶消毒并作细菌培养一次。
2、严格控制室温（28-30℃）和水温（38-40℃），达到要求后方可操作。
3、洗澡前后严格查对婴儿床头卡、襁褓卡、腕条查对无误后方可进行操作。
4、洗澡时一名护士一次只允许对一名婴儿进行操作。
5、洗澡时动作要轻柔洗澡水不可直接接触患儿身体，以免烫伤，工作人员严格按照洗澡动作要求进行操作。
6、严格执行消毒隔离制度，一婴一用一洗一消毒，绝不允许交叉重叠使用。
7、操作完毕及时物归原处、整理室内卫生，继续打开换气扇及浴霸30分钟，对室内台面及地面进行烘干，保持室内清洁干燥。
7、治疗室工作制度
1、保持治疗室室内清洁，使用专用清洁用具，每天用消毒水拖地一次，每周用紫外线空气消毒一次，保持室内空气清洁。
2、做各种治疗时严格三查（备药前查、备药中查、备药后查），七对（床号、姓名、药品、剂量、浓度、时间和用法）。
3、每做完一项治疗和处置，要及时清理。
各种医疗用具使用后均应清洁消毒。
4、各种物品分类放置，标签明显，字迹清楚。
无菌物品和非无菌物品分开放置，并定期检查。
器械物品放在固定位置，每月清点一次物品。
5、严格执行无菌操作技术，医务人员进入治疗室必须穿工作服、戴口罩、帽子。
无菌物品每月两次高压灭菌。
对无菌用品必须注明灭菌日期。
超过14天者，重新灭菌。
6、使用过的注射器等一次性医疗用品应放入专用的垃圾桶内，由医疗垃圾回收站回收处理，严禁放入生活垃圾桶内。
8、配奶间工作制度
1、保持室内空气清新与流通，每天开窗通风2—3次，每次15—30分钟。
室内温度24℃-26℃，相对湿度55%-65%。
每天采用紫外线空气消毒。
所有墙面、角落及天花板每周大清扫一次，有污染时及时消毒。
2、非工作人员不得进入配奶间。
进入配奶间需换工作服并洗手，穿上专用围裙，戴上袖套，口罩、帽子。
3、每天对存奶冰箱、奶瓶奶具存放柜清洁一次，配奶操作台每次配奶完毕及时清洁，地面每天湿式清扫，如有污染及时擦拭消毒。
保存奶制品的冰箱要定期消毒。
存放奶瓶的容器每日必须清洁消毒。
4、奶粉在有效期内使用，保存在清洁干燥处。
开启后注明启用时间，密闭保存，保存时间按照说明书要求。
取用奶粉的勺子不得再放回奶粉中保存。
5、哺乳用品清洗消毒
1）洗手。
2）取下奶嘴，将剩余奶液倒净。
3）在流动水下用手揉搓清洗奶嘴，使用适量洗涤剂清洗奶嘴奶瓶及配奶容器，以祛除油渍，用专用毛刷刷洗奶瓶及配奶容器。
4）流动水冲洗奶瓶、配奶容器及奶嘴。
5）奶嘴清洗干净后煮沸30分钟（时间从水沸算起），沥干水分，再放入消毒碗柜中臭氧消毒30分钟。
消毒碗柜中保存备用，不超过24小时；
奶瓶、配奶容器送供应室压力蒸汽灭菌。
6、每次清洗奶具后对水槽、清洗刷进行清洁消毒。
7、感染性患儿使用一次性奶瓶、奶嘴。
（八）每日工作结束后对操作台面及地面进行清洁、消毒。
9、健康教育制度
1.护理人员对住院及门诊就诊患者必须进行一般卫生知识的宣教及健康教育。
2.健康教育方式
（1）个体指导：
内容包括一般卫生知识，如个人卫生、公共卫生、饮食卫生；
常见病、多发病、季节性传染病的防病知识；
急救常识、妇幼卫生、婴儿保健、计划生育等知识。
在护理患者时，结合病情、家庭情况和生活条件做具体指导。
（2）集体讲解：
门诊患者可利用候诊时间，住院患者根据作息时间。
采取集中讲解、示范、模拟操作相结合及播放电视录像等形式进行。
（3）文字宣传：
以黑板报、宣传栏、编写短文、健康教育处方、图画、诗歌等形式进行。
3.对患者的卫生宣教要贯穿患者就医的全过程。
（1）门诊患者在挂号、分诊、诊治等各个环节均应有相应的卫生知识宣传。
（2）住院患者在入院介绍、诊治护理过程、出院指导内容中均应有卫生常识及防病知识的宣教。
住院患者的宣教要记录在健康教育登记表中，并及时进行效果评价，责任护士及患者或家属签名。
10、仪器保管制度
1.对科室使用各种仪器均需建册登记，专人负责，定期检查、保养，做到无丢失、无损伤、无锈蚀。
2.对贵重仪器需有操作说明置于仪器上，严格按照操作规程进行操作，避免对仪器的损害。
3.每日检查仪器使用状态，发现问题及时上报、处理。
4.对急诊科所有仪器原则上一律不外借，特殊情况须经医务科批准。
5.仪器每次使用后，要切断电源，擦拭干净，并及时进行清洁、消毒，及时安装调试，以备急用。
6.各类仪器定位放置。
保养要做到五防：
防潮、防震、防热、防尘、防腐，定期上油，对腐蚀性溶液粘附在机器上应立即擦拭干净。
11、财产管理制度
1.急诊科财产由科主任、护士长管理。
护士长负责保管、领取、包换、建立账目，定期检查清点，做好账物相符。
2.掌握各类物品的性能，及时消毒，分类保管，注意霉烂、虫蛀，并提高使用率。
3.任何财产不得私自拿出、外借，特殊情况外借须登记，经手人签名，贵重物品须经科领导同意后方可借出。
4.凡因工作不负责任导致财产物品丢失损坏者，按医院赔偿制度处理。
1、新生儿科会议制度
（一）科交班会：
由科主任、护士长或病房负责医师主持，全病房工作人员参加。
每晨上班十五分钟内召开，进行交接班，听取值班人员汇报，解决医疗、护理以及管理工作中存在的主要问题，布置当日或近期工作。
每周一7：
50分开始交班，门诊、病区所有医护人员均按时参加晨会，除日常交班内容外，传达院周会精神。
（二）科务会：
每月第一个周三上午10时举行，由科主任主持，全部工作人员参加，总结一月来工作中存在的问题，并提出整改方案，由质控小组监督执行并将结果汇报给科主任。
逢重大事件需邀请二级科主任及医务部参加。
（三）工休座谈会：
由病房护士长或指定专人召开，家属代表参加。
我科一般每月举
行一次，听取并征求住院病员及家属的意见，改进服务，增进理解。
重要问题及时向主管部门汇报，妥善处理。
2、新生儿科请示报告制度
为了使医院各方面情况迅速汇总给院领导，以便及时掌握情况，使问题得到处理，加强组织管理和信息反馈，凡有下列情况，必须及时向院领导或有关部门请示报告：
1、科室门诊、病区内所发生的重大事项，当班工作人员应及时向当班上级医师汇报，上级医师负责上报科主任，必要时值班医师可直接报科主任；
2、如遇疾病流行必须动员全科、全院力量抢救的病员时，值班医师必须及时向上级医师及科主任汇报，科主任及时向医务部及主管院长报告；
3、科室新疗法、新技术首次临床应用时；
负责医师应将上述工作的准备情况及可能的应急处理方案向科主任报告，科主任向医务部主任报告，由医务部转报主管院长批准；
4、急诊检查而患儿住院费用不足应及时向科主任汇报，再由科主任向医务部主任报告，必要时报告院领导；
5、发生医疗、护理事故或严重差错，损坏或丢失贵重器材和贵重药品，逐级报告科主任、护士长并应及时向主管部门报告，并逐级向主管院长报告；
6、重大经济开支报批时应向主管财务院领导报告；
7、增补、修改医院的规章制度、技术操作常规时或科室新制定制度时须报院办公室或医务部批准；
8、工作人员因公出差、院外会诊、参加会诊、接受院外任务、参加院外进修学习、接受来院进修人员等，应向医院主管部门负责人报告。
科室主任、部长须报院领导；
9、非工作时间内的紧急行政、医疗等事务均应向院总值班报告。
重大问题及时转报院领导；
10、科主任、护士长应就重要问题及时向主管院长和主管职能部门报告。
3、紧急情况报告制度
如遇突发公共卫生事件、患者自杀、遇暴徒等紧急情况，当值一线医师及上级医师应立即报告科主任，也可上报医院总值班。
报告范围：
上述事件发生后，报告方式为逐级上报。
即当值医护人员报当值上级医师，上级医师报科主任，同时也可报医院总值班，由院总值班负责报院长及有关部门。
1、医嘱制度
１、医嘱一般在上班后二小时内开出，要求层次分明，内容清楚。
转抄和整理必须准确，一般不得涂改。
如须更改或撤销时，应用红笔填“取消”字样并签名。
临时医嘱应向护士交代清楚。
医嘱要按时执行。
开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。
２、医师写出医嘱后，要复查一遍。
护士对可疑医嘱，必须查清后方可执行。
除抢救或手术中不得下达口头医嘱，下达口头医嘱，护士需复诵一遍，经医师查对药物后执行，医师要及时补记医嘱。
每项医嘱一般只能包含一个内容。
严禁不看病人就开医嘱的草率作风。
３、护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一次。
转抄、整理医嘱后，需经另一人查对，方可执行。
４、手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，重开医嘱，并分别转抄于医嘱记录单和各项执行单上。
５、凡需下一班执行的临时医嘱，要交代清楚，并在护士值班记录上注明。
６、医师无医嘱时，护士一般不得给病员做对症处理。
但遇抢救危重病人的紧急情况下，医师不在，护士可针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告。
2、关于邀请院外专家会诊的制度
1、邀请院外会诊是医院医疗管理的重要内容，科室邀请院外会诊应在医务部统一协调和安排下有序进行。
由科主任负责邀请院外专家会诊工作。
2、邀请院外会诊主要协调解决以下问题：
1）疑难、危、重症病例的处理；
2）特殊或重大手术；
3）医院开展新技术、新业务；
4）其他特殊情况。
3、邀请外院专家会诊需具备以下条件：
1）必须是在正规的三级甲等医院、附属教学医院工作，特殊情况例外；
2）有执业医师资格、副主任医师以上职称，特殊情况列外；
3）在相关专业内有技术优势，责任心强，无重大事故或不良记录。
4、会诊程序：
1）写明会诊目的、病人的经济支付能力、病人知情情况、邀请单位专家简要情况等，医务部同意，医院领导批准；
原则上由医务部与邀请单位医务部联系后，科室与会诊专家办理相关手续。
特殊情况应由科室通知医务部并办理相关手续。
如遇特殊情况需要会诊或手术，来不及申请，可直接电话向院长请示汇报，待会诊、手术结束后补办相关手续。
任何科室和个人不能私自邀请院外会诊。
病人私自邀请院外专家来院会诊医院不予以认可。
2）接诊程序：
邀请院外或外地专家来院会诊报请医务部、院长批准后，由科室按照医院规定统一安排食宿、接送工作，交通问题由院办负责协助。
重大会诊由医院统一安排。
3）院外会诊专家所携带的一次性器械和药品应出据正规发票，由医院相关部门按规定的要求办理。
付款无发票者由邀请科室三人（科主任、护士长、管床医生）签字证明，病人认可，医院不承担费用。
5、邀请院外专家会诊应严格执行卫生部《医师外出会诊管理暂行规定》。
会诊病人涉及医疗纠纷时由医院解决，会诊医生配合，对方医院协助。
3、母婴同室新生儿科医师查房制度
1、新生儿科住院医师每天上午查房一次。
2、主治医师对母婴同室新生儿的诊治全面负责、带领住院医师查房每周两次，重点新生儿随时检查。
3、上级医师查房时，做好准备并报告病历。
4、遇到疑难问题，及时向科主任汇报，及时邀请会诊。
5、高危妊娠，病理产儿，新生儿科医师必须进产房、手术室参与和
组织对新生儿接生和抢救工作。
4、围产儿死亡登记报告制度
1、围产儿死亡是指妊娠满28周（或出生体重≥1000克）至出生后7天的胎儿及新生儿死亡，包括死胎、死产、新生儿死亡，但不包括计划外引产。
2、发生围产儿死亡的医院负责填写《围产儿死亡原因调查表》，于每月5日前报市妇幼保健所。
3、在家死亡或途中死亡的围产儿，由所在社区卫生服务中心（站）负责填写《围产儿死亡原因调查表》，于每月5日前报市妇幼保健所。
4、统计以上年10月1日—当年9月30日为一个统计年度。
5、加强围产儿死亡补漏和质控工作的管理，围产儿死亡需经过医院、市级围产保健协作组评审，质控和死亡评审做到有记录可查。
5、围产儿死亡讨论制度
1、对院内死亡的围产儿逐一登记，围产儿死亡监测医院应在1个月内填报《围产儿死亡报告卡》。
2、院内死亡的每一例围产儿在2周内进行死亡讨论，明确诊断。
3、建立围产儿死亡讨论记录本，管理办法同孕产妇死亡讨论记录本。
4、完整、及时填写《死胎、死产、5岁以下儿童死亡登记本》。
6、差错事故登记报告处理制度
1、科室建立差错、事故登记、讨论报告制度。
由科主任、护士
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