儿科学重点总结Word格式.docx

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新生儿总论和新生儿黄疸

新生儿期定义为：

从娩出后脐带结扎到生后28天这段时间为新生儿期。

正常足月儿：

GA≥37周和<

42周，BW≥2500g和≤4000g，无疾病的活产婴儿。

小于胎龄儿：

出生体重在同胎龄平均体重的第10各百分位以下。

大于胎龄儿：

出生体重在同胎龄平均体重的第90各百分位以上。

新生儿按胎龄可以分为足月儿，胎龄在37~42周；

早产儿<

37周；

42周为过期产。

早产儿常见的问题：

1.新生儿呼吸窘迫综合症由于早产儿肺表面活性物质缺乏，使肺泡表面张力增加，肺泡不能维持正常的张开。

肺泡萎陷。

临床上表现为进行性呼吸困难。

2.早产儿呼吸暂停，是指呼吸停止>

20秒，并伴有心率下降。

与早产儿呼吸调节不成熟，周期性呼吸有关。

也可能是其他疾病的一个症状，如感染、贫血、胃食道反流等。

3.慢性肺疾病，有早产儿肺不成熟的原因，在机械通气治疗时，高氧、高压的肺损伤时主要的原因。

4.因为不成熟的肺组织，又存在各种肺部疾患，在此基础上很容易出现气胸。

5.循环系统的问题，早产儿动脉导管的平滑肌发育不成熟，而且未成熟的平滑肌对氧的反应较差。

在RDS的急性期早产儿前列腺素的水平相对较高，也是早产儿容易形成PDA的原因之一。

严重的导管分流可以损害肺功能，延长机械通气的时间，增加发生CLD的风险和脑室内出血的风险。

早产儿血压调节机制不成熟，加之出生后发生各种应激变化都会造成血压的不稳定。

6.在呼吸暂停时也会伴有心率的下降。

7.早产儿消化系统不成熟更多地表现在胃肠动力较差，喂养不耐受，胃食道反流等。

8.另外，早产儿在喂养过程中，也会受到缺氧、低血压、感染等因素的影响，形成肠道缺血缺氧或拴塞造成坏死性小肠结肠炎。

9.因出生早期喂养不耐受，需要胃肠外营养，长期（>

2W）肠外营养已造成胆汁淤积—肝脏纤维化。

10.早产儿消化系统不成熟更多地表现在胃肠动力较差，喂养不耐受，胃食道反流等。

11.另外，早产儿在喂养过程中，也会受到缺氧、低血压、感染等因素的影响，形成肠道缺血缺氧或拴塞造成坏死性小肠结肠炎。

12.因出生早期喂养不耐受，需要胃肠外营养，长期（>

13.早产儿铁储备不足，以及促红细胞生成素的不足，医源性失血都会促成或造成贫血。

14.由于新生儿胆红素代谢的特点，导致新生儿高胆红素血症，早产儿红细胞破坏更多，肝脏更不成熟，新生儿黄疸程度比足月儿更重，持续时间更长，血脑屏障不成熟，更容易形成胆红素脑病。

15.早产儿维生素K合成少，易造成维生素K缺乏的出血。

出生后要补充维生素K。

.

16.早产儿代谢问题主要表现在出生早期调节血糖的及置不成熟，血糖水平不稳定，容易出现低血糖也容易出现高血糖。

长时间的低血糖和高血糖均会对中枢神经系统造成伤害。

早期需要注意监测血糖。

17.早产儿早期的低血钙与尿磷排出减少，肾脏对甲状旁腺素反应迟钝有关。

更容易发生在出生后的第二天。

18.早产儿晚期酸中毒，用酪蛋白过高的牛奶喂早产儿，可产生高氨基酸血症，早产儿肾脏发育不成熟排酸能力有限，形成早产儿晚期酸中毒。

19.早产儿脑室周围血管丰富，血管壁薄、弹性差，在缺氧和外力的作用下很容易颅内出血；

脑白质软化；

宫内窘迫和出生时的窒息更容易形成缺血缺氧性脑病。

严重者会对远期预后造成不良影响。

新生儿黄疸

定义：

由于新生儿时期胆红素代谢特点或代谢异常引起血中胆红素水平升高而出现皮肤、巩膜及粘膜黄染的临床现象。

新生儿胆红素代谢的特点

1.胆红素产生多:

宫内低氧刺激红细胞生成增多,出生时70%为胎儿红细胞,红细胞寿命短,破坏快。

2.肝细胞对胆红素摄取不足：

肝细胞内Y、Z蛋白极微，出生时为成人5-20%。

5-15天达成人水平。

3.胆红素结合受限：

葡萄糖醛酸转移酶和葡萄糖醛酸脱氢酶极低，为成人1-2%。

6-10周接近正常。

4.肝肠循环增加：

-葡萄糖醛酸酶活性较高，使结合胆红素分解为未结合胆红素。

5.胆红素排泄差：

胎粪排出延迟。

胎粪含胆红素80-100mg/dl.

生理性黄疸——单纯由于新生儿胆红素代谢的特殊性引起的黄疸。

特点：

出现时间

开始消退时间

完全消退时间

胆红素值

足月儿

生后2~3

6~7

10~14

205umol/L,<

12.9mg/dl

早产儿

生后5~7

7~10

21~28

255umol/L,<

15mg/dl

病理性黄疸特点：

①黄疸出现过早：

生后24小时内出现。

②黄疸进展快：

血清胆红素浓度每日上升〉5mg/dl。

③黄疸程度重：

足月儿血清胆红素〉12.9mg/dl，早产儿〉15mg/dl。

结合胆红素>

2mg/dl。

④黄疸持续时间长：

足月儿在第2周末，早产儿在第3~4周末仍有黄疸。

⑤黄疸退而复现。

病理性黄疸常见病因：

新生儿溶血，感染，梗阻性黄疸。

（ABO溶血母亲为O；

Rh溶血，母亲Rh阴，多发第2胎）

新生儿溶血诊断

产前：

不良产史，血型及抗体，羊水检查，B超

产后：

•外周血：

红细胞，血色素，网织红细胞，胆红素。

•血型及其特异性抗体测定：

直接抗人球蛋白试验（Coombstest）。

游离试验和释放试验（释放试验确诊ABO溶血）。

•检查母亲血中的血型抗体。

新生儿的诊断和鉴别诊断

感染性

胆道闭锁

溶血性

病因

TORCH，细菌

Rh，ABO

表现

生后1~3w或更晚出现，或退而复现。

大便黄，尿色深，厌食，呕吐，肝大。

生后正常，2w后黄疸进行性加重，便白，尿深，肝大。

生后24h内出现黄疸并迅速加重，便色深，尿色浅？

胆红素

双相

直胆

间胆

肝功

初正常后异常

B超

总胆管囊肿或无胆囊

核素肝

肝显影慢

肝显影快

胆扫描

肠道有显影

肠道无显影

其他

血培养，尿培养，Torch阳性

网织红细胞增加，血红蛋白下降

母乳性黄疸：

纯母乳，无其他不良，停母乳48小时，胆红素下降50%。

新生儿黄疸的处理原则

光照疗法

换血治疗

•适应症：

产前确诊为溶血，出生时有贫血、水肿、肝脾大、心衰；

胆红素>

20mg/dl,或每日上升>

5mg/dl；

出现早期胆红素脑病表现。

•血型选择：

Rh溶血:

Rh血型同母亲;

ABO血型同婴儿（或O）；

ABO溶血:

O型红细胞,AB型血浆.

•换血量:

患儿全血量的两倍.

药物治疗

•补充白蛋白：

减少血中游离的未结合胆红素。

防止胆红素脑病。

•丙种球蛋白：

包裹游离抗体，减少继续溶血。

•苯巴比妥：

诱导肝酶。

儿童计划免疫

计划免疫的基本原则：

⏹严格执行免疫程序：

活疫苗-活疫苗之间至少间隔4周。

⏹正确掌握禁忌症：

对疫苗成分过敏者；

发热、腹泻、严重皮疹、慢性病急性发作时；

有免疫缺陷者禁用任何活疫苗。

⏹了解可能出现的反应并向家长告知。

⏹免疫接种一定要记录。

国家基本预防接种疫苗（6种）

疫苗

制备方式

免疫方法

禁忌

不良反应

卡介苗（BCG，活疫苗）

由减毒结核杆菌制备

1.生后24h内首次接种，2周红肿；

6-8周OT试验阳性；

8-12周结痂。

2.3个月后去结核病防治所复查

不良反应：

接种过深（腋下淋巴结肿大）剂量过大（溃疡）

乙肝疫苗

现代基因工程技术制成的重组酵母乙肝疫苗

1.基础免疫3针：

0、1、6月

2.母亲HBsAg阴性：

10ug、5ug、5ug

3.母亲HBsAg阳性：

10ug、10ug、10ug

4.母亲“大三阳”：

0、0.5月：

乙肝免疫球蛋白200IU

1、2、7月：

乙肝疫苗10ug

对酵母过敏者禁忌

脊髓灰质炎三型混合口服疫苗（活疫苗）POLIO

由减毒活病毒制备（注射疫苗由死病毒制备）

满2月、3月、4月

2.口服疫苗前后1/2h内不吃不喝

可能腹泻

百日咳、白喉、破伤风类毒素混合疫苗DTP

DTP是由百日咳菌苗原液、白喉类霉素、破伤风类霉素用氢氧化铝吸附制成

满3月、3月、5月

2.应深部肌肉注射

低热、倦怠、局部红肿疼痛。

麻疹、腮腺炎、风疹病毒疫苗（活疫苗）MMR

由麻疹、腮腺炎、风疹活病毒制备

满8月注射麻疹疫苗，10~12月后MMR。

对新霉素、鸡蛋过敏者禁忌。

局部刺痛；

接种后5-12天可出现发热、轻微麻疹等。

小儿生长发育

三个月的婴儿

七个月的婴儿

一岁

二岁

体重

六个月内：

出生体重（kg）+（月龄×

0.7）

7-12月龄婴儿体重：

6kg+月龄x0.25kg

10kg

2-12岁（kg）=年龄×

2+8（kg）

身高

60cm（出生50cm）

68cm

75cm

2-12岁（cm）=年龄×

7+70（cm）

头围

40cm（出生34cm）

44cm

46cm

48cm

神经系统

（脑重,神经元细胞，树突+轴突，神经髓鞘）

乳牙萌出时间：

4-10个月

视觉发育

神经反射

踏步,吸吮,握持，拥抱

侧面支撑反射,降落伞反射。

听觉发育

大运动（grossmotor）

竖头

会翻身,会独坐

独走

双脚跳

小运动（finemotor）

用手摸东西

会大把抓,将玩具倒手

拇食抓握，用杯喝水

自己吃饭（手眼协调）

语言（language）

伊啊发音

发出辅音（爸爸,妈妈）

会说单字，指出物体名称

说出2-3个字构成的句子

社交（cognitive）

注视

能听懂叫自己的名字

会再见，会欢迎

知道“我”、“自己”，内容丰富

生长发育的一般规律

☯由上到下

☯由近到远

☯由粗到细

☯由简单到复杂

☯由低级到高级

叙述一位10个月男婴的体格发育和神经心理发育的概况

体重8.5kg

身高72cm

头围45cm

大运动：

爬，扶站，

小运动：

拇-食抓握

语言：

学发音

社交：

再见、欢迎

小儿营养和营养障碍疾病

小儿能量需求

Ø

基础代谢、生长发育、食物特殊动力作用、活动、排泄

“早期”的定义

指人类生长发育的关键期或敏感期。

关键期的营养障碍会导致组织器官结构和代谢的永久性损害。

从广义的角度讲，“早期”应当是指从胎儿期一直到出生后前几年内。

维生素D缺乏症

维生素D内分泌系统的调节

1.婴儿血中1,25-（OH）2-D3血浓度过高科通过负反馈机制减慢1-α羟化过程

2.PTH促进1-α羟化过程，增加1,25-（OH）2-D3的合成

3.低钙或高钙血症可刺激ＰＴＨ分泌增加或减少而间接促进或抑制1,25-（OH）2-D3的合成

4.低血磷可直接增加血浆1,25-（OH）2-D3浓度

5.生长激素、胰岛素和雌激素等也有促进1,25-（OH）2-D3合成的作用

1,25-（OH）2D3的生理功能

1.促进小肠粘膜对钙、磷的吸收

2.促进肾近曲小管对钙、磷的重吸收

3.促进旧骨溶解，促进成骨细胞增殖，利于骨盐沉积

甲状旁腺素（PTH）的生理功能

1.促进小肠吸收钙、磷；

促进肾1-羟化酶的作用，使1,25-（OH）2D3合成增加

2.抑制肾近曲小管对磷的重吸收，促进对钙的重吸收，使血钙上升

3.促进破骨细胞形成、旧骨溶解，血钙磷升高;

抑制成骨细胞作用，不能使新骨钙化

降钙素（CT）的生理功能

1.抑制小肠粘膜对钙、磷的吸收

2.抑制肾近曲小管对钙、磷的重吸收

3.抑制破骨细胞的形成，促进成骨细胞的作用

维生素D缺乏性佝偻病

诊断标准

病史、临床表现、血生化结果、X线特征、25-（OH）D3<

8ug/ml、骨密度检查

临床表现

Ｘ线改变

血钙

血磷

钙磷沉积

ＡＬＰ

初期

易激惹，夜惊，多汗，枕秃

不明显

稍低

30～40

升高

活动期

骨骼改变：

颅骨软化，方颅，前囟迟闭，出牙晚；

肋串珠，肋缘外翻，鸡胸，漏斗胸；

手镯，脚镯，“O”或“X”形腿；

脊柱后凸、侧弯。

肌肉关节松弛，生长发育弛缓。

长骨骨骺软骨带明显增

宽，毛刷状、杯口状改变，骨质疏松。

稍低

30

恢复期

神经精神症状消失，肌张力正常

重新出现临时钙化带，骨质密度增加

40

开始下降

后遗症期

程度不同的骨骼畸形

维生素D缺乏性手足搐搦症

病史、症状、体征、血钙<

7mg/dl（离子钙<

4mg/dl）

　　平时有程度不等的佝偻病表现

1.典型症状：

惊厥，手足搐搦，喉痉挛

2.体征：

面神经征，腓反射，陶瑟氏征

小儿造血系统疾病

小儿造血特点：

⏹造血功能不稳定，在外界刺激下发生细胞过度增生或过度抑制的异常反应。

⏹淋巴组织发育旺盛，常表现出外周血中淋巴细胞增高及淋巴结肿大。

⏹骨髓全部处于活动状态，贮备力量差，易出现髓外造血的现象。

⏹不同年龄组的血液细胞成分不尽相同

骨髓外造血（extramedullaryhematopoisis）：

出生后，尤其在婴儿期，当遇到感染性贫血或溶血性贫血等造血需要增加时，肝脾和淋巴结因适应需要而恢复到胎儿时的造血状态，出现肝脾淋巴结增大，同时外周血中可出现有核红细胞。

这是小儿造血器官的一种特殊反应。

生理性贫血（physiologicalanemia）：

婴儿出生后自主呼吸建立，血氧含量增加，导致红细胞生成素减少，骨髓造血功能暂时性降低，且胎儿红细胞寿命较短而致破坏较多。

婴儿生长发育迅速，循环血量迅速增加，从而使红细胞和血红蛋白逐渐下降，至2~3个月时血红蛋白降至100g/L左右，出现轻度贫血.

贫血的定义：

贫血是指末梢血中单位容积内的红细胞数或血红蛋白量低于正常。

贫血的程度：

轻、中、重、极重（90、60、30g/L）

贫血诊断：

⏹病史（年龄、居住地、喂养史、家族史、伴随症状）

⏹体格检查（生长发育、皮肤粘膜、肝脾淋巴结）

⏹实验室检查

◆血常规（MCV、MCH、MCHC）

◆血涂片（形态）

◆网织红细胞计数绝对值：

（2.4~8.4）x1010/L

◆骨髓象+活检——再障

◆营养性贫血：

铁、叶酸、VitB12

◆溶血性：

血红蛋白电泳、酶测定、Coomb’试验、红细胞脆性试验

营养性贫血——营养性缺铁性贫血

好发年龄：

6~24月

分期：

铁减少期（储铁减少BM、SF降低，血红蛋白合成需铁不少）

RBC生成缺铁期（SI、TS、SF降低，血红蛋白合成需铁减少，Hb正常）

缺铁性贫血期（Hb降低）

低色素小细胞、有病因及表现、铁指标检查异常、铁剂治疗有效

治疗原则

（1）对因治疗（饮食、寄生虫、胃肠道）

（2）补充铁剂，（注意Hb恢复后继续服用以增加Fe贮存，两餐间补减少胃肠反应）

口服元素铁4~6mg/kg（同时VitC）

治疗5~7天Ret，4周Hb正常，维持6~8周

（3）必要时输血（适应证——贫血严重；

合并感染，急需手术。

贫血越严重，每次输血量应该越少）

新生儿疾病——常见的呼吸系统疾病

新生儿窒息

临床评价出生窒息程经典而简易的方法。

评分方法：

根据皮肤颜色、HR、R、肌张力、反射，8~10分无窒息，4~7分轻度，0~3分重度

评分时间：

出生后1、5、10分钟，如仍<

7分则继续评分。

5分钟以后的评分对判断复苏效果及估计预后尤其重要。

Apgar评分开始前，复苏就应该开始了

肺透明膜病

胎粪吸入综合征

羊水被胎粪污染、气管内吸出胎粪、呼吸窘迫症状、X线特征性表现：

粗颗粒或斑片状浸润影、节段性肺不张、过度透亮的泡型气肿

儿童呼吸系统疾病

心力衰竭：

1.心率突然大于180次/分

2.呼吸突然增快大于60次/分

3.突然极度烦躁不安、明显发绀、面色发灰

4.心音低钝，奔马律，颈静脉怒张

5.肝迅速增大

6.尿少或无尿，颜面眼睑或下肢浮肿。

若出现前5项即可诊断为心力衰竭。

大叶肺炎

支气管

肺炎

金葡菌

腺病毒

毛细

支气管炎

支原体

多发年龄

较大儿童

婴幼儿

任何年龄

6M-2岁

婴儿

儿童

热型

稽留高热

不定

弛张

稽留或弛张高热

无热或低热偶高热

不规则

发热日数

2周左右

1-2周

1-3周

1-5天

1周以上

一般病情

较重可见休克

较轻

中毒较重可见皮疹

中毒较重早期嗜睡

喘重

频咳

肺部体征

早期不明显

弥漫

3-5天后明显

肺气肿喘鸣

较少或局限

X线

全叶或节段

多为斑片状

脓肿肺大泡脓气胸

大片，重者积液

肺气肿点片影

单侧斑片影

WBC

明显增高

多数增高

增加或下降

正常或下降

减少或正常

正常或偏高

治疗

青霉素

大剂量青

红霉素

小儿结核病

结核菌素试验:

受结核感染4-8周后，可呈阳性反应。

临床意义阳性反应:

1.接种卡介苗后；

2.曾感染过结核；

3.婴幼儿、未接种卡介苗者表示有新的结核病灶；

（年龄愈小、意义愈大）

4.强阳性反应表示体内有活动性结核病；

5.由阴性转为阳性、反应强度由原来的<

10mm增至>

10mm，增加幅度>

6mm，表示有新近感染。

阴性反应：

1.未感染过结核；

2.结核变态反应前期（初次感染后4-8周内）

3.假阴性反应：

机体免疫功能低下或抑制

危重结核病、急性传染病；

体质极度衰弱（营养不良、严重脱水）

应用肾上腺皮质激素或其他免疫抑制剂。

治疗原则早期；

规律；

全程；

适量；

联合

儿童哮喘

婴幼儿哮喘诊断标准

●年龄<

3岁，喘息发作≥3次；

●发作时双肺闻及呼气相哮鸣音，呼气相延长；

●具有特应性体质，如过敏性湿疹、过敏性鼻炎等；

●父母有哮喘病等过敏史；

●除外其他引起喘息的疾病。

凡具有以上第1、2、5条即可诊断哮喘。

如喘息发作2次，并具有第2、5条诊断为可疑哮喘或喘息性支气管炎。

如同时具有第3和或第4条时，可考虑给予哮喘治疗性诊断。

儿童哮喘诊断标准

●年龄≥3岁，喘息呈反复发作者（或可追朔与某种变应原或刺激因素有关）；

●发作时双肺闻及以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长；

●支气管扩张剂有明显疗效；

●除外其他引起喘息、胸闷和咳嗽的疾病。

对疑似哮喘同时肺部有哮鸣音者，可做支气管舒张试验，阳性者可作哮喘诊断。

咳嗽变异性哮喘诊断标准

●咳嗽持续或反复发作>

1月，常在夜间和或清晨发作、运动后加重，痰少，临床无感染征象，或经较长期抗生素治疗无效；

●气管舒张剂治疗可使咳嗽缓解（基本诊断条件）

●有个人过敏史或家族过敏史，变应原试验阳性可作辅助诊断；

●气道呈高反应性特征，支气管激发试验阳性可作辅助诊断；

●除外其他原因引起的慢性咳嗽。

治疗原则：

坚持长期、持续、规范、个体化。

治疗小结---最基本的治疗方法：

☯抗炎（以吸入GCS为代表）

☯对证（以吸入β2激动剂为代表）

☯免疫疗法（抗原特异免疫）

小儿消化系统疾病

脱水程度判断（等渗）

症状和体征轻度脱水中度脱水重度脱水

失水占体重量<

5%5%-10%>

10%

一般状态精神稍差萎靡烦躁极度萎靡烦躁

昏迷惊厥休克

皮肤黏膜弹性尚好弹性差极度干燥弹性极差

前囟眼窝稍凹陷明显凹陷深凹

眼泪唾液有少无

尿量略少明显减少极少或无尿

循环状态无改变四肢稍冷四肢厥冷皮肤发花！

！

心率增快HR、BP

各型脱水临床特点

低渗脱水等渗脱水高渗脱水

血钠130mmol/L130-150>

150

病因慢泻营养不良腹泻、胃肠高热、大汗

低盐并利尿引流腹泻输高张液

精神极度萎靡萎靡烦躁兴奋激惹昏迷

口渴早期不明显一般早期即有、烦渴

尿量早期不减少减少早期即明显减少

皮肤弹性极差，湿冷燥弹性差燥弹性正常

循环衰竭早严重重症有衰竭一般无衰竭

液体疗法-静脉补液

适应对象：

中度以上脱水、吐泻重或腹胀

补液原则：

先快后慢、先浓后淡、先盐后糖、见尿补钾、见抽补钙

补液分步：

累积损失、继续丢失、生理维持

补液三定：

定量（脱水程度）、定性（脱水性质）、定时（补液速度）

第一天补液

不同程度脱水补液量ml/kg、速度

轻度

中度

重度

总量ml/kg/1D

90-120

120-150

150-180

累积损失（纠正脱水，速度要快）

8-12h8-10ml/kg/h

继续丢失+生理维持（维持补液，速度减慢）

12-16h5ml/kg/h

营养不良、体质衰弱儿适当减少补液量；

补液后疗效不明显者应除外感染性休克、代谢、心脏等因素。

各型脱水的补液种类种类：

低渗脱水，2/3张；

等渗脱水，1/2张；

高渗脱水1/3-1/5张

注意：

脱水纠正后应改张力为1/4-1/5张；

脱水