现状评价原始记录样本汇总Word文件下载.docx

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见附表年产：

1000万米高、中密度PU合成革

主要技术经济指标

投产时间：

2012年09月注册资本：

9105万元

占地面积：

163262m2建筑占地面积：

72450m2建筑面积：

161600m2

绿化面积：

24490m2长宽

改、扩建项目和技术改造、技术引进项目的利旧情况

历年职业卫生检测情况：

历年职业健康监护：

历年有否发生职业病危害事故：

有□否■

发生事故情况：

备注：

调查人：

陪同人：

调查时间：

年月日

委托检测与评价有关技术资料接收登记表

委托检测与评价单位：

地址：

联系人：

电话：

序号

技术资料内容

份数

资料提供单位（人）

备注

1

生产企业概况

2

工艺流程图

3

厂房总平面及主要设备布局图

4

劳动者工作状况

5

主要原辅材料、中间产品、产品及副产品

6

工作地点空气中有害物质

7

工作地点的卫生状况、环境条件和卫生防护设施

8

近期工作场所危害因素检测报告

9

近三年职业健康体检报告

10

总平面布置图

11

其他需要提供的技术资料

如需增加其他资料，可扩充此表格

注：

1、以上技术资料可分项提供，也可在综合资料中体现；

2、本表一式二份，资料提供单位与接收单位各存一份。

接收登记人：

1.地理位置图

2.总体布局图

3.生产工艺示意图

4.车间设备布局图

表1用人单位劳动定员和工作制度汇总表

生产

车间

岗位/

工种

工作地点

工作

方式

工作内容

人数

总数

男

女

湿法车间

配料

定点作业

两班倒

接料

放料

放卷

涂台

收卷

检验

干法车间

一涂

二涂

12

贴合

13

14

15

后处理车间

后处理

配料房

16

17

18

辅助工程

开发部

7.5h

湿法打字房

检测室

实验室

湿法办公室

仓管

仓库

开布

接贝斯

叉车工

车间、仓库

污水处理员

污水处理

三班倒

上煤

锅炉房

拉渣

加药

控制室

机修

机修房、车间

电工

配电房、车间

表2原辅材料和产品信息表

名称

用量

/产量

形态

主要

成分

储存方式

运输方式

基布

2*107m

固体

-

汽车

原料

离型纸

2*106m

MDI

（二异氰酸酯）

4300t

二异氰酸酯

乙二酸

4547t

粉末

丁二醇

588t

液体

油罐车

乙二醇

1337t

二乙二醇

674t

助剂

40t

——

辅料

色浆

400t

催化剂

25t

丁酮

239.618t

DMF（二甲基甲酰胺）

1105.633t

二甲基甲酰胺

醋酸甲酯

239.249t

表面活性剂

1260t

木质素

聚氨酯树脂

密闭运输

颜料

固态

碳酸钙

无纺布

煤炭

60000t

燃料

贝斯

半成品

PU合成革

成品

表3生产设备调查情况表

生产车间

设备名称

型号

单位

岗位

数量

PU革（湿法）

生产线

条

中检机

脱泡反应釜

台

湿法废气回收塔

套

干法PU生产线

成品检验机

自动包装机

干法废气回收塔

三版印刷处理机

磨皮机

抛光机

揉纹机

直涂机

压花机

小打样机

喷浆机

热载体导热油锅

除硫装置

污水处理装置

污水处理中心

表4各车间及工段划分一览表

车间名称

工段名称

所包含的生产作业活动或工序名称

配料、接料、放料、放卷、涂台、烘干、收卷、检验

配料、放卷、涂台、烘干、贴合、收卷、检验包装

配料、三版印花处理机、压花机、小打样机、揉纹机、直涂机、抛光机、磨皮机、喷浆机

仓库、五金仓库、仓库办公室

锅炉

加煤、拉渣、控制室、脱硫加药

控制室、加药、巡检

机修房

维修、电焊

配电房

巡检

实验

检测

开发

湿法打字

表5用人单位辅助用室调查表

地点

工作人数（人）

卫生间数

坑位数（个）

盥洗水龙头

休息室

更/存衣室

工作人数为每班最多的人数。

（没有写0，有多的自行补充）

表6应急救援设施一览表

设施名称

数量（个）

存放地

洗眼器

急救箱

有毒气体报警器

应急灯等等

事故通风系统

急救药箱

表7急救药箱清单

药品/物品名称

正红花油

瓶

湿润烧伤膏

合

云南白药

伤口贴

片

清凉油

风油精

过氧化水

脱脂棉

包

脱脂棉纱布

医药用白胶布

卷

医药用棉签

代

温度计

只

医药用镊子、剪刀

把

医药用胶手套

双

表8职业病防治经费使用情况

项目

金额（万元）

个人防护用品

职业健康检查

职业卫生教育

警示标识

应急救援用品、药品

职业卫生检测与评价

合计

调查人：

表9个人使用的职业病防护用品调查表

生产车间

工种/岗位

接触的职业病危害因素

防护用品

型号、参数

发放

周期

口罩

手套

耳塞

安全帽

耳塞等

表10职业病防护设施设置情况

单元

类型

种类

设置地点

参数

风扇

--

除尘装置

喷水装置

减噪装置等

通风系统

表11作业场所主要警示标示设置情况

放置地点

职业病危害因素名称

表12生产工艺过程存在的职业病危害因素

评价

接害工种

接害人数（个）

接害方式

接害时间（h/d）

表13用人职业健康检查情况

年度

检查

职业病危害因素

检查人数

检查项目

检查结果

表14职业健康检查复查结果

复查原因

处理建议

表15该项目职业病危害现状评价分项结论

判断

存在问题简要说明

1.总体布局

2.设备布局

3.建筑卫生学

4.职业病危害因素

5.职业病防护设施

6.应急救援设施

7.职业健康监护

8.个人防护用品

9.辅助用室

10.职业卫生管理组织机构

11.职业卫生管理制度

12.职业病危害告知

13.职业卫生培训

14.职业病危害项目申报

15.既往职业卫生评价建议落实情况

首次评价

表16用人单位职业卫生体检汇总表

接触职业病

危害因素

结果

接触职业病危害人数

日接触时间

是否进行职业健康检查

职业病

防护设施

是

（人数）

否

有

（名称）

无

委托书

福建拓普检测技术有限公司:

按照国家《中华人民共和国职业病防治法》的要求，现委托贵单位承担我公司工作场所的职业病危害现状评价工作。

希望你单位严格按照国家及地方、行业相关法律、法规的要求，组织开展评价工作。

福建华阳超纤有限公司

2016年月日