骨骼肌肉创伤Word文件下载.docx
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应予注意的是，对于复合伤患者，在没有发现明显的失血部位，而患者的血流动力学出现不稳定时，应摄骨盆的前后位像，骨盆骨折可以导致腹膜后的大失血。
四、二次评估
（一）病史采集
1.创伤的机制通过向院前急救人员、患者本人和家属及现场目击者询问事故发生当时的情况，记录完成病史，还应询问患者的既往病史。
对创伤发生机制的了解非常重要，这能提供发现那些不明显损伤的线索。
急诊医生不仅要通过对创伤现场发生情况的了解，分析出那些可能存在的创伤，还应尽可能多地了解以下情况：
（1）事故发生前患者在机动车内的位置，如是驾驶员还是乘客。
这些资料可以提示骨折的种类，比如当发生车辆侧面撞击时，患者可能遭受了从侧面挤压引起的骨盆骨折。
（2）事故发生后患者的位置。
比如是在车内还是被抛出车外，如被抛出车外，抛出的距离是多少。
一般说来，被抛出车外的患者损伤情况较为严重，还常同时存在其他的创伤。
（3）车辆外部的损伤情况。
比如车辆正面相撞时车头变形，此种情形下可能发生患者的髋关节脱位。
（4）车辆内部损伤情况。
比如方向盘变形，仪表板损坏，挡风玻璃破碎等。
有此类情形时患者可能发生胸骨、锁骨、脊柱等骨折和髋关节脱位。
（5）当时患者是否系安全带。
是何种安全带？
应用是否得当？
安全带使用不当可以导致脊柱骨折或腹腔内脏的损伤。
（6）坠落伤患者坠落的高度和着地部位。
这些资料提示创伤发生的部位。
比如高空坠落的患者双足着地，他可能合并有踝关节和脊柱的骨折。
（7）患者如为撞击伤，撞击物的重量以及撞击的部位，是否有长时间的压迫。
撞击伤后由于皮下的骨骼表面或肌肉组织受到的碾磨挤压程度不同，患者表现可以是轻微的软组织挫伤，也可以是撕裂伤、筋膜综合征或组织缺损。
（8）事故现场是否发生爆炸？
患者距离爆炸地点的距离是多少？
当患者距离爆炸点较近时，患者承受的爆炸冲击波的直接伤害。
距离爆炸点较远时，患者可能是受到爆炸时飞行碎片的伤害，导致穿通伤、割裂伤或撞击伤。
患者还有可能在爆炸时被冲击波抛出很远，在着地时骨骼肌肉受到钝性创伤或其他损伤。
（9）被车辆撞击的行人，通常为保险杠撞击腿部，但考虑到患者的身高和年龄的不同，应联想到其他的损伤。
2．环境因素急诊医生应向院前急救人员询问以下环境因素：
①患者是否暴露于高温或低温环境；
②患者是否接触到有毒气体或溶剂；
③事故地点是否有玻璃碎片；
④患者是否接触其它可能的污染源，如污物、动物粪便、淡水或海水等。
急诊医生分析这些环境因素有助于预测可能出现的病情并选择合适的抗生素。
3．患者的基础状态及可能加重病情的因素了解患者在创伤发生前的基本生理状态对治疗非常重要，这些资料使我们更好地了解患者的病情，决定治疗方案和评估预后。
在询问AMPLE病史时应注意了解以下情况：
①患者的日常生理状态和运动耐量；
②是否长期饮酒和服用某种药物；
③是否有情感或精神障碍；
④以前的骨骼肌肉损伤情况。
4．院前观察与救治事故现场的一些发现对急诊医生很有帮助，这包括：
①患者被发现时的体位；
②评估现场患者的出血量；
③暴露的骨折断端；
④在明显的或潜在的骨折附近的开放性伤口；
⑤明显的畸形或关节脱位；
⑥肢体的感觉或运动功能缺失；
⑦解救和转运延误的时间。
应准确记录创伤发生的时间，这对于那些在院前延误时间长，而且有活动性出血的患者尤为重要。
院前观察和治疗的情况都应有详细的记录，这些治疗对急诊医生都很有价值。
下面的一些情况同样很重要：
①患肢的功能状态、血运、神经功能是否有改变，尤其是在制动后和转运患者的过程中；
②在解救患者和夹板固定时，是否进行了复位；
③在包扎和夹板固定时，避免骨骼突起部位过度加压，否则可引起周围神经压迫、筋膜综合征或挤压综合征。
（二）体格检查创伤患者应除去全部衣服，以便进行彻底全面的检查。
院前急救人员在转运患者到急诊室之前，应对明显的肢体损伤进行夹板固定。
急诊医生在给创伤患者检查时应做到以下3点：
①发现并处理那些直接威胁患者生命的创伤（首次评估）；
②发现那些对肢体造成直接威胁的创伤（二次评估）；
③对患者进行系统的检查，避免遗漏其他的骨骼肌肉损伤（连续的再评价）。
急诊医生通过观察和询问患者的商情，了解骨骼肌肉创伤位置，包括对肢体的触诊和逻辑推断可能发生的创伤。
详细的肢体检查包括下面的内容：
①检查皮肤。
皮肤的损伤导致患者的体液丢失和继发感染；
②检查神经肌肉的功能；
③检查肢体的循环状态；
④检查骨骼和韧带的完整性。
通过详细的检查可以避免遗漏小的损伤。
1．视诊与询问观察肢体的状态：
①颜色和血运；
②创伤；
③畸形（成角畸形或孪缩畸形）；
④肿胀；
⑤颜色改变或擦伤、淤斑。
快速全面的观察患者并确定那些明显的活动性出血非常重要，急诊医生可以完成简单的快速止血。
如果肢体远端表现为苍白发冷，说明远端的存在动脉血运障碍。
如果大的肌群受到严重的挤压伤并表现为局部的肿胀，预示可能发生筋膜综合征。
关节周围或局部肿胀，或皮下骨结构浅表的肿胀，预示着骨折肌肉的损伤，当然如果有明显的肢体畸形都说明有肢体的创伤（见表1，常见的关节脱位和畸形）。
表1常见关节脱位畸形
关节
脱位方向
畸形
肩关节
前脱位
后脱位
方肩畸形
固定于内旋位
肘关节
鹰嘴突向后
髋关节
屈曲，外展，外旋
屈曲，内收，内旋
膝关节
前脱位/后脱位
伸肢畸形
踝关节
外旋，内踝突畸形
距跟关节
通常是外侧
外翻畸形
在二次评估过程中，对患者进行全面体检并记录那些擦伤和破口，并注意检查患者的背部。
在检查患者背部时应保持轴状翻转。
开放性骨折一般是指看到骨折端突出或暴露于体表，但即使看不到暴露的骨骼，如为开放性伤口合并骨折，即应考虑此诊断，进一步有待骨科医生确诊。
通过观察患者肢体运动情况可以了解患肢的神经、肌肉损伤情况，但在昏迷的患者，检查相对困难。
可以要求清醒合作的患者完成大肌群的收缩动作，如果各大关节运动充分，说明患肢的神经-肌肉功能未受严重的损伤，而且关节是稳定的。
2．触诊触诊患肢了解患者感觉神经是否受损，发现触痛部位（骨折或深部肌肉组织的损伤）。
感觉功能缺失说明有周围神经或脊髓的损伤，局部触痛暗示有肌肉的挫伤或骨折。
骨折的常见临床表现是疼痛、触痛、肿胀和畸形。
当患肢异常运动并且伴有疼痛、触痛时，就能说明有骨折存在。
但作为急诊医生，应尽可能少减少患肢的摩擦和运动。
在反转患者检查背部时，通过触诊发现软组织损伤、脊柱凹陷、血肿、骨盆缺损等，这些情况可能反映脊柱不稳定。
闭合的软组织损伤通常较难诊断。
钝性损伤可能把皮肤与深部筋膜撕开，在皮下形成大的血肿。
挤压伤可能见到皮肤擦伤，同时深部肌肉组织可能受到严重损伤，进一步发展为筋膜综合征或挤压综合征。
通过了解创伤的机制和触诊通常可以了解到这些软组织损伤。
关节的稳定性只能通过体检得出结论。
如果发现关节能通过正常解剖的韧带包围处活动，说明该处韧带断裂。
通过检查，急诊医生会发现关节的肿胀、韧带触痛点及关节腔内积液等，然后小心加压包扎受损的韧带及关节固定。
通常由于疼痛的缘故，关节周围肌群收缩，痉挛性疼痛，在急诊室的关节检查不能详细完成，因此需要随后再进行评价。
3．肢体血运在急诊室评价患肢的脉搏和毛细血管充盈可以了解患肢的血运情况。
如果患者处于低血压状态，可以用Doppler检查，观察血管内的血流信号。
患肢出现袜套样或手套样感觉缺失是血运受阻的早期表现。
血流动力学稳定的患者，一侧肢体脉搏相对弱、苍白、皮温低、感觉丧失、运动不能等都提示动脉损伤，患肢近端的开放性损伤或骨折可能是血管损伤的原因。
用Doppler法测得踝/臂指数<
0.9说明下肢的血流减少，这可能是由于创伤或血管炎造成的。
所谓Doppler踝/臂指数就是用Doppler在脚踝处测量出受伤下肢的收缩压，除以正常上肢的收缩压。
听诊杂音与触诊震颤、膨胀的血肿以及波动性喷血的伤口都是动脉受损的表现。
4．X线检查体检的结果是X线检查的依据，对于有触痛或畸形等可能有骨折的部位应行X线检查，只要患者的循环稳定，应尽早摄片。
关节腔积液、关节的异常触痛、关节畸形说明有关节损伤或脱位，也应及时摄片。
一般对于骨折或关节脱位都应先摄片，后治疗。
但是在有血管受压、皮肤即将破溃的情况下，可以不经摄片直接进行复位。
最常见的是踝关节的骨折脱位，此时立即进行关节复位以解除血管压迫、恢复血运，缓解皮肤的压力。
复位后用夹板等固定。
五、危及生命的肢体创伤
（一）骨盆骨折出血
1．创伤机制骨盆骨折合并出血通常是由于骶髂关节骨折或脱位导致腹膜后的韧带丛断裂所致，或由于骶骨骨折。
暴力使骨盆环破开，撕裂骨盆静脉丛，有时撕裂髂内动脉的分支，尤其是前后挤压暴力。
骨盆环的损伤多见于骑摩托事故、车辆撞击行人、直接撞击骨盆或从3.5米以上高空的坠落伤。
在汽车事故中，常见的骨盆骨折是由于侧面撞击，暴力使半侧骨盆内旋，使骨盆容积缩小（侧面挤压伤）。
骨盆的内旋使耻骨指向下泌尿生殖系统，常见有膀胱和尿道的损伤。
侧面挤压伤很少因出血或其他并发症导致患者死亡。
2．评估严重的骨盆失血由于失血量大，需要临床医生快速作出诊断，并开始复苏治疗。
无法解释的低血压可能是骨盆破裂、后韧带丛撕裂的唯一表现。
重要的体检发现可以是在腰部、阴囊、会阴的肿胀和淤斑，而且患者的循环经容量复苏后不能维持稳定。
开放性的骨盆骨折（尤其是创口在会阴、直肠、臀部）、前列腺不固定、尿道出血及体检发现骨盆不稳定都说明骨盆环的损伤。
骨盆环是否稳定的检查要靠医生用手操作，而且该项检只应进行一次，重复检查会加重出血。
在下肢没有骨折时，明显的下肢长度差异和外旋畸形，提示骨盆不稳定骨折。
由于肌肉牵拉的原因，创伤骨盆通常移向头侧，重力的因素使骨盆呈外旋位。
我们可以在体表旋转骨盆使骨盆环闭和复位。
用手抓紧髂前上嵴，先向内后向外推动断裂的骨盆（压-牵拉手法）。
骨盆后部骨折时，断裂的骨盆可以是向头侧或尾侧移位，在推拉活动半侧骨盆时可以感到髂后上嵴或结节移位。
患者的神经检查异常或腰部、会阴、直肠处的开放性骨折提示骨盆环不稳定，应摄AP位骨盆项发现骨折。
3．处理骨盆骨折合并严重出血时，要在急诊室迅速进行止血和容量复苏。
通过对骨盆固定和外压止血（如抗休克裤）可以减少出血量。
如果患者所在医院存在人力物力所限，不能控制骨盆骨折合并的严重出血，最好对患者的骨盆进行简单固定然后进行转运。
我们可以通过皮肤、骨骼进行轴向牵引，同时由于外伤导致受损骨盆外旋，内旋下肢也可以减少骨盆容积。
同样，对骨盆的支持固定也有帮助，比如用床单包绕骨盆、用脊柱板固定、抗休克裤固定等方法，实现简单的固定。
那些循环不稳定的患者，应根据患者情况召集创伤医生、骨科医生及相关专家进行下一步的治疗。
开放性骨盆骨折存在明显的活动性出血时，应局部加压包扎止血，并尽快召集外科医生协同诊治。
（二）大动脉出血
1．创伤机制肢体的穿通伤可以直接损伤大大动脉血管，导致严重的失血；
肢体的钝性伤导致骨折或关节脱位时，也可以导致邻近的血管破裂出血。
存在类似的血管损伤时，通过开放的伤口或流道软组织间隙，失血量可以很大。
2．体检检查受创肢体是否有外出血，是否有脉搏消失或搏动减弱，可以应用Doppler协助检查。
肢体苍白、脉搏消失、温度下降都提示肢体的动脉血液供应受阻；
迅速膨胀的血肿液体示明显的血管损伤。
循环不稳定的患者出现以上征兆时，应特并重视并积极处理
3．处理在考虑或明显存在大的动脉血管损伤时，应及时请外科医生会诊。
急诊的初步治疗包括对开放性伤口的外压止血和积极的容量复苏。
应用各种充气止血带（如血压计的袖带）可以帮助有效地止血。
除非可以看到浅表的血管后活动性出血，一般不赞成应用止血钳对创伤部位钳夹止血。
当开放性骨折合并外出血时，应对骨折进行牵拉、复位、简单固定，然后进行压迫止血。
当有关节脱位时，急诊医生通常只需进行简单的固定，因为急诊医生进行复位有一定的难度，最好由外科医生来执行。
在患者循环不稳定的情况下，一般不进行血管造影或其他检查，而应进行积极的复苏，同时迅速召集血管或肢体创伤外科医生会诊。
（三）挤压综合征（创伤性横纹肌溶解）
1．创伤机制挤压综合征是指由于肌肉创伤，释放出有毒物质，如果不进行积极的临床处理，会导致急性肾功能衰竭。
此种情况通常见于挤压伤患者，或者大块肌肉持续的压迫所致，最常发生的部位是大腿和腓肠肌。
肌肉遭受持续的压迫导致缺血，释放出肌红蛋白和其他有毒物质。
2．体检肌红蛋白尿是尿色变深，尿检肌红蛋白阳性。
临床确诊需要进行肌红蛋白检测。
由于横纹肌溶解，机体可能出现低血容量、代谢性酸中毒、高钾血症、低钙血症、弥漫性血管内凝血。
3．处理在早期救治阶段，进行积极的容量复苏是减轻肾脏损害、避免急性肾功能衰竭的关键。
通过积极的容量复苏和渗透性利尿，维持肾小管内较高的尿流量，可以避免由于肌红蛋白导致的急性肾衰。
对于多数患者应同时进行尿液碱化，减少肌红蛋白在肾小管内的沉积。
六、危及肢体的创伤
（一）开放性骨折与关节创伤
1．创伤机制开放性创伤是指骨骼暴露于外界环境，必然伴有不同程度的皮肤肌肉损伤。
软组织损伤的程度与所受暴力的能量有关。
由于损伤同时伴有细菌污染，因此开放性骨折常面临感染、愈合困难和遗留功能障碍等问题
2．体检通过询问病史、体检，发现患致的开放性创伤，同时可能伴有严重的肌肉损伤、细菌污染或合并骨折，不难作出明确的诊断。
根据创伤发生的机制及检查结果，确定进一步的治疗方案。
开放性创伤的治疗始于院前，院前救治人员应能向急诊室工作人员描述创伤的状态以及相关治疗，并提供文字性记录。
如果情形描述的从分，急诊室医生不比例仅进行这方面的检查。
如果院前记录的情况不够充分，急诊室医生应尽可能在无菌的操作下去处包扎以便看清创伤的状况，然后用无菌的辅料包扎。
急诊室医生切记不要对伤口进行深入的探查。
一般情况下，在同一段肢体存在一处开放的伤口，同时又有骨折时，我们都假设该处骨折是开放的，留待外科医生进一步处理。
当一处开放的伤口处在或接近关节部位时，应假设该处创伤可能累及关节或进入关节，此时应请外科医生会诊。
我们不赞成通过向关节腔内注射染料、生理盐水或其他物质已明确诊断的方法，最安全的方法是通过直视手术，确定关节腔是否与外界相通，并同时进行清创。
3．处理急诊医生应能及时发现存在的开放性创伤和关节创伤，对创伤的状况进行准确的描述，包括相关的软组织损伤状况、血运与神经损伤的状况等，并进行适当的固定制动。
及时召集外科医师会诊，进行积极的容量复苏以稳定患者的循环。
此后的治疗包括外科医师进行清创固定，并注射破伤风免疫，给与适当的抗生素治疗。
（二）血管
1．病史与体检当肢体受到钝器伤、挤压伤、扭伤、刺伤时，如果在肢体远端存在血运障碍时，应高度怀疑存在血管的损伤。
当侧支循环能够向肢体远端提供充足的血运时，虽然有血管损伤，肢体可能不变现为缺血坏死。
部分血运障碍时，远端肢体可能表现为温度降低、毛细血管充盈时间延长、周围脉搏细弱等。
当血运完全阻断时，远端肢体表现为温度降低、苍白、无脉。
2．处理肢体丧失血液供应是非常严重的急症，急诊医生应迅速作出诊断并施予治疗。
肌肉所能耐受的最长缺血时间为６小时，超过此实现则发生坏死。
神经对于无氧环境也非常敏感。
因此，应尽快施行手术，恢复远端肢体的动脉血运。
如果血运障碍同时合并骨折畸形，可以通过牵引复位、夹板固定受伤的肢体，或许可以改善局部血运。
当我们对受伤的肢体进行夹板固定或打石膏时，有可能压迫到肢体的血管，表现为远端脉搏减弱或消失。
此时应果断拆除夹板、石膏或其他环形束缚，重新评价肢体的血运情况。
当血运障碍合并关节脱位时，有经验的医生可以实行手法关节复位。
如一次操作不能成功，就应进行简单固定后请外科医生进行复位。
在急诊治疗的过程中，迅速恢复血运是最重要的，只有在血管外科医生的要求下，才进行必要的血管造影。
对于患者来说，截肢不仅是肢体的丧失，也是严重的精神打击。
任何截肢术都应由外科医生会诊并施行，这通常都是开放性创伤患者，发生了长时间的肢体缺血、神经损伤或肌肉损伤，此时为稳定患者的循环、挽救患者生命，截肢术是必需的。
尽管我们在救治患者时，要考虑到断肢再植，但是应综合评价患者的整体状况。
多发创伤患者，需要进行积极复苏或紧急手术时，患者的状况往往不适合进行断肢再植。
断指再植通常适用于那些单独的肢体损伤。
手指或膝、肘关节以运的断肢，伤口整齐、清洁，该情况适合断肢再植，应尽快将患者转运到有此技能的医院。
截断的肢体用等渗溶液清洗干净，如，用无菌纱布包裹，纱布用青霉素水溶液浸泡（10万单位/50mLRinger氏液）。
外面再用同样的无菌包裹包好，放在塑料袋内，置于冰盒内于患者一同转运。
（三）骨筋膜综合征
1．创伤机制在有筋膜包裹的任何部位，都可以发生骨筋膜综合征。
有时，皮肤的束缚也可以导致骨筋膜综合征。
临床常见的部位是小腿、前臂、足、手、臀部和大腿。
当肌肉所处的骨筋膜腔室内的压力导致肌肉缺血坏死，临床即发生骨筋膜综合征。
导致缺血的原因既可以是腔室内容积增加，如缺血肢体再灌注时发生的肿胀，也可以是由于腔室容积减小，如加压包扎。
这种神经肌肉的后期损伤被称为Volkmann缺血挛缩。
2．体检任何肢体损伤都有可能发生骨筋膜综合征，下列情况是最为常见的原因：
胫骨或前臂的骨折、紧密加压包扎或石膏固定的损伤、严重的肌肉挤压伤、肢体局部受到长时间的外压、肌肉缺血再灌注导致毛细血管通透性增高、烧伤或剧烈运动等。
临床医生应注意这些情况，尤其是被检查患者存在感觉障碍或意识障碍时，这些知识尤为重要。
骨筋膜综合征的临床表现有：
①剧烈的疼痛，尤其在被动牵拉手上肌肉时疼痛加剧；
②受累周围神经分布区域感觉异常；
③通过受累腔室的神经感觉功能减退或运动功能丧失；
④受损区域张力增高并肿胀。
骨筋膜综合征发展到后期，可以出现肢体完全瘫痪并脉搏消失，这是由于其内压力超过动脉收缩压所致。
急诊医生不能单纯依靠周围脉搏减弱或毛细血管丛应时间延长，就诊断骨筋膜综合征。
临床诊断应依据病史中创伤发生的机制和相关的体格检查。
在怀疑骨筋膜综合征时，测量腔室内压力有助于作出临床诊断。
组织内压力超过35~45mmHg时，提示毛细血流减少，肌肉和神经可能受到缺氧性损伤。
骨筋膜综合征的发生与系统血压也有明显的关系，系统血压越低，诱发骨筋膜综合征所需的腔室内压力就越低。
因此对于那些痛刺激无反应的患者，应积极处理低血压状态。
3．处理一旦作出骨筋膜综合征的诊断或临床怀疑该病，应去除受累肢体的所有束缚，包括加压包扎、石膏、夹板等。
在随后的30~60分钟内严密观察患者的状态。
如果没有明确的临床改善，应积极行筋膜切开。
骨筋膜综合征的后果与时间密切相关，腔室内压力越高、持续时间越长，所造成的神经肌肉损伤就越大，肢体功能丧失越严重。
延迟进行筋膜切开术，可以导致肌红蛋白尿，进一步造成肾脏损伤。
因此，急诊医生应对可疑的、或明确诊断的骨筋膜综合征，尽早请外科医师会诊，协同诊治。
（四）骨折脱位继发的神经损伤
1．创伤机制由于解剖学的关系，神经与关节为位置接近，骨折或关节脱位可以造成严重的神经损伤，如髋关节后脱位可以压迫坐骨神经，肩关节受脱位使腋神经受压。
如不能及时发现并处理这些神经损伤，可能导致严重的后果。
2．体检对于骨骼肌肉损伤的患者，详细的神经系统检查非常重要。
应观察记录神经受损的状况，并注意其进展。
体检时，通常可以发现肢体的骨折畸形等，但神经系统的检查需要患者有清醒的意识并进行合作。
对周围神经的检查，应包括其运动和感觉功能，检查运动功能时，可以把手放在肌肉上感知其收缩。
（表2上肢的周围神经检查；
表3下肢的周围神经检查。
）
表2上肢周围神经检查
神经
运动
感觉
损伤
尺神经
示指外展
小指
肘部损伤
正中神经（远端）
手指对指，鱼际肌收缩
示指
腕关节脱位
正中神经（前臂骨间段）
示指屈曲
肱骨髁上骨折（儿童）
肌皮神经
屈肘
前臂外侧
肩关节前脱位
桡神经
拇指、手指、指间关节背屈
第一指间背侧
肩关节前脱位，远段肱骨骨折
腋神经
三角肌
肩外侧
肩关节前脱位，近段肱骨骨折
表3下肢周围神经检查
股神经
伸膝
膝前部
耻骨支骨折
闭孔神经
髋内收
大腿内侧
闭孔环骨折
腓浅神经
趾背屈
足底
膝关节脱位
腓深神经
踝外翻
足外背侧
腓骨颈骨折、膝关节脱位
坐骨神经
踝/趾背屈
足背1，2趾间
髋关节后脱位
臀上神经
髋外展
髋臼骨折
臀下神经
臀大肌、伸髋
对于复合伤患者，在紧急救治时期通常很难进行详细的神经系统检查，但可以在患者生命体征稳定后，重复神经系统的检查。
病历记录非常重要，神经功能的进行性改变更有临床意义，说明存在不断进展的神经压迫。
外科医师也需要根据神经功能的改变，决定其手术时机。
3．处理急诊医生应对创伤的肢体进行简单的固定
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