xx年新型农村合作医疗实施方案Word文档下载推荐.docx

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县卫生局负责对定点医疗机构进行监督和管理；

县新型农村合作医疗监督委员会对全县新型农村合作医疗的运转情况及资金使用情况进行监督。

各乡镇要进一步健全新型农村合作医疗办事机构，将新型农村合作医疗资金使用情况纳入村务公开内容，每月在村务公开栏内公开一次，接受群众监督。

四、参加对象及其权利

常住户口农村居民以户为单位自愿参加。

参合农村居民在规定时限内缴清个人参合资金，每缴一次费用，则界定为参加一年，中途不予办理加入或退出手续。

参合农村居民在实施年度内按补偿方案规定享受医疗费用报销政策。

五、合作医疗统筹补偿方案

（一）基本模式

1．住院统筹：

包括一般住院、重大疾病医疗救治、正常产住院分娩。

2．门诊统筹：

包括一般门诊、特殊病种大额门诊（以下简称慢性病）。

（二）基金筹集

筹资标准为参合农村居民每人每年390元，其中，参合农村居民个人缴费每人每年70元，中央和地方财政补助每人每年320元。

（三）基金分配

1．门诊统筹基金用于参合农村居民一般门诊和慢性病补偿。

门诊统筹基金总额按每参合农村居民45元提取。

其中，一般门诊统筹基金按每参合农村居民40元提取，慢性病大额门诊补偿基金按每参合农村居民5元提取。

2．住院统筹基金。

住院统筹基金用当年筹资总额扣除门诊统筹、一般诊疗费和风险金后的部分建立，用于参合农村居民一般住院补偿、重大疾病医疗救治补偿和正常产住院分娩补助。

3．风险基金。

筹资水平提高后补充提取风险基金，使其规模达到当年统筹基金总额的10％。

4．一般诊疗费。

一般诊疗费用于实行门诊统筹和药品零差率销售的乡、村两级一般门诊补偿。

一般诊疗费提取标准为每参合农村居民每年16元。

5．市级统筹大病保险基金。

基金按每参合农村居民25元提取。

6.基本药物和中医药补偿基金。

《国家基本药物目录（2012版）》药品全部纳入新农合报销目录。

新农合定点医疗机构对基本药物住院补偿比例提高10个百分点。

中医药（包括中成药、中药饮片、中医诊疗项目、列入新农合报销目录的中药制剂）补偿比例提高5个百分点，但基本药物和中药不得重复提高补偿比例。

（四）筹资方式

参合农村居民个人缴费部分由乡镇政府负责统一收缴。

收缴时要统一开具财政收费收据，并加盖乡镇经济发展办公室公章。

农村低保户、五保户、优抚军人由县民政局向各乡镇民政所提供数据。

各村在乡镇民政所核实数据后提取本村人员名单，由村委会如实填表、出具发票（光荣院的优抚人员由辖区乡镇政府负责参合、填表、出具发票、上报数据）。

县新型农村合作医疗管理中心对各乡镇汇总数据统一上报县民政局、县财政局，经核对无误后拨付专款到财政账户。

2014年度基金于2014年2月20日前上缴到工商银行青龙支行合作医疗基金账户，并将加盖公章的参合各种报表及数据盘报送县新型农村合作医疗管理中心。

（五）补偿方法

1．门诊统筹补偿

门诊统筹仅限在本村卫生所（室）、本乡镇卫生院两级定点医疗机构。

门诊费用补偿不设置起付线。

（1）村卫生所（室）补偿比定为50%，乡镇级补偿比定为45%。

封顶线80元。

村级次均费用控制在30元以下，乡镇级次均费用控制在50元以下。

（2）建立门诊费用控制指标体系，实行门诊统筹补偿资金总额预算。

（3）各村当年门诊统筹基金总量确定后，包干使用，超支不补。

年度结余纳入大病统筹基金账户。

（4）实行村级一体化管理的定点卫生所（室），药品原则上由所在乡镇卫生院实行统一网络招标采购，统一配送。

（5）门诊统筹补偿具体办法由县新型农村合作医疗管理中心制定、实施。

2．住院统筹补偿

（1）起付线

乡镇级为150元，县级为400元（县中医院起付线为300元），市级为1200元（精神病医院为800元），省级为2500元，省外三级及以上为5000元。

参合农村居民因同一种疾病，从上级医疗机构转入下级医疗机构继续住院治疗的，在计算下级医疗机构住院补偿费用时，不再扣除下级医疗机构住院起付线；

从下级医疗机构转往上级医疗机构继续住院治疗的，在计算住院补偿费用时，将下级医疗机构起付线费用从上级医疗机构起付线中扣除。

同一参合农村居民同年度因不同疾病再次住院治疗的应再次扣除起付线（恶性肿瘤等需多次住院连续治疗的疾病除外）。

计划内分娩新生儿出生时不在缴费时限内的，随其参合父母享受新型农村合作医疗待遇，发生的补偿费用与其父母其中1人合并计算。

新生儿免缴当年参合费用，不统计为当年参合人数，各级财政不追加补助资金。

有以下情形之一的，新型农村合作医疗以参合农村居民实际支付部分为基数，按照补偿方案给予补偿：

①接受的医疗服务有专项资金补助的；

②接受的医疗服务有医疗机构减免费用的。

（2）补偿比

①自然疾病补偿比：

乡镇级为85％，县级为70％，市级为55%，省级为50%，省外为40%。

②意外伤害补偿比：

乡镇级和县级均为40％，市级及以上为30％。

（3）封顶线

封顶线每人每年10万元。

封顶线全年累计计算，包括住院补偿、正常产住院分娩补助、一般门诊统筹补偿、慢性病补偿和大病二次补偿等。

重大疾病医疗救治补偿和市统筹大病保险补偿另行计算。

（4）正常产住院分娩补助

实行正常产住院分娩补助，在国家住院分娩补助项目补偿的基础上，新型农村合作医疗给予每正常产住院分娩孕产妇补助300元。

（5）在本市其他县乡住院待遇

参合农村居民到本市其他县、乡镇级新型农村合作医疗定点医疗机构住院，回本县新型农村合作医疗管理中心报销，享受与本县、乡镇级同等医药费用补偿待遇。

3．慢性病补偿

（1）补偿对象。

全县持《青龙满族自治县新型农村合作医疗慢性病就诊证》的参合农村居民。

（2）补偿标准。

慢性病门诊医疗费用年度内起付线为100元。

一类慢性病封顶线为1000元，二类慢性病封顶线为2000元，三类慢性病封顶线为4000元。

一、二类慢性病补偿比例为50％，三类慢性病补偿按就诊医院住院报销比例报销。

一类慢性病9种，即脑血管病后遗症（有严重功能障碍）、慢性心功能衰竭、有并发症的糖尿病、慢性肺原性心脏病、高血压Ⅲ级高危及以上、系统性红斑狼疮、慢性肾炎、癫痫、类风湿性关节炎（有严重肢体功能障碍）。

二类慢性病4种，即再生障碍性贫血、慢性中重度病毒性肝炎、肝硬化、器官移植后使用抗排斥免疫调节剂。

三类慢性病5种，即终末期肾病透析、恶性肿瘤患者的放化疗、白血病、精神病、血友病。

（3）补偿方式。

患者在所在乡镇中心卫生院以上定点医疗机构就诊实行即诊即报，在市级以上就诊的持相关资料到县新型农村合作医疗管理中心报销。

（4）就医规定。

慢性病患者须在乡镇中心卫生院以上定点医疗机构就诊。

（5）每次处方用药量控制在4周内为宜，下一次处方用药在上一次药物用完后方可开具。

（6）参合农村居民报销时需提供医疗证、慢性病就诊证、处方、发票、费用清单。

（7）县新型农村合作医疗管理中心将严格审核各定点医疗机构报销的数据，对不符合规定的费用不予核销。

（8）慢性病补偿具体办法由县新型农村合作医疗管理中心制定、实施。

4．重大疾病医疗救治补偿

（1）重大疾病种类。

尿毒症、儿童白血病、儿童先天性心脏病、乳腺癌、宫颈癌、重性精神疾病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、Ⅰ型糖尿病、甲亢、唇腭裂。

（2）开展范围。

限于省、市确定的重大疾病救治的定点医疗机构。

（3）医疗费用补偿。

对患有重大疾病参合患者，在省、市级卫生行政部门确定的救治定点医疗机构治疗，发生的医疗费用享受医疗救治补偿待遇。

对肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、急性心肌梗塞、甲亢、唇腭裂8个病种实行定额付费，对慢性粒细胞白血病、Ⅰ型糖尿病2个病种实行最高限额付费，对脑梗死、血友病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染4个病种实行按项目付费。

对实行定额付费的病种，医疗费用没有超过定额标准的，新型农村合作医疗按定额的70％补偿，患者按实际发生医疗费用的30％付费，超过定额的医疗费用由定点医疗机构承担；

对实行最高限额付费的，医疗费用没有超过最高限额的，新型农村合作医疗按实际发生医疗费用的70％补偿，患者按实际发生医疗费用的30％付费，超过最高限额的医疗费用由定点医疗机构承担；

实行项目付费的，新型农村合作医疗对属于《河北省新型农村合作医疗报销药物目录》及《河北省新型农村合作医疗诊疗项目补偿规定》的费用，县级补偿85％，市级补偿80%，省级补偿75%，其余费用由患者自付。

新型农村合作医疗补偿时不再扣除起付线，封顶线不与新型农村合作医疗统筹补偿方案设定的封顶线合并计算。

重大疾病病人到非救治定点医疗机构就医发生的医疗费用，新型农村合作医疗不予重大疾病救治补偿。

（4）重大疾病的确定。

由所住定点医疗机构根据病情、有无合并症等情况进行确定，到县新型农村合作医疗管理中心备案。

5．一般诊疗费补助。

用于实行零差率门诊统筹报销的乡、村两级定点医疗机构。

当定点医疗机构在为参合农村居民实施门诊治疗时，免收挂号费、诊疗费、输液（注射）费、药事服务费后，新型农村合作医疗以购买服务的方式给予一般诊疗费补助。

6．市级统筹大病医疗保险补偿。

一般性疾病住院新型农村合作医疗报销后，个人自付费用超过规定数额的按照市级有关规定给予一定比例报销。

7．二次补偿。

为充分利用新型农村合作医疗基金，保证参合农村居民最大程度受益，若当年统筹基金结余（含风险基金，下同）超过15％或历年统筹基金累计结余超过25％，根据结余情况制定二次补偿方案，对当年住院或获得慢性病大额门诊补偿的参合农村居民给予二次补偿。

通过二次补偿使当年统筹基金使用率达到85％以上，历年统筹基金结余率控制在25％以内。

（六）补偿方式

1．参合农村居民因自然疾病在乡、县、市级定点医疗机构发生的住院费用实行出院即报，由接诊的医疗机构先行垫付补偿费用，每月汇总后上报县新型农村合作医疗管理中心，经县新型农村合作医疗管理中心审核后报县财政局，县财政局审核后拨付到各个定点医疗机构，实现参合农村居民随时出院、随时结算、随时报销。

2．到省级及以上医院就医的参合农村居民出院后，由本人或家属持疾病诊断书、收费收据、费用总清单、病历复印件、转诊证明、二代身份证、医疗证和户口本到县新型农村合作医疗管理中心审核报销。

县新型农村合作医疗管理中心对域外住院费用实行先审核后报销制度，经审核为符合规定的医疗机构、非虚假票据后，予以报销。

县财政局审批后将补偿款拨付到当地定点医疗机构。

参合农村居民到当地定点医疗机构领取补偿款。

3．参合农村居民因意外伤害住院发生的医药费用，住院期间由患者或家属提出书面申请，经村委会及所住医院出具有关证明，由委托的保险公司审核，符合报销规定的，保险公司出具审核证明，在所住医院（出院即报的）或县新型农村合作医疗管理中心（非出院即报的）报销；

不符合规定的，不予报销。

（七）补偿范围

1．下列情况属于新型农村合作医疗补偿范围：

（1）自然疾病；

（2）意外伤害：

是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。

即参合居民在生产、生活中的意外伤害，儿童、精神病患者（需要市级精神病医院出具证明）误服药物中毒，喷洒农药中毒，一氧化碳中毒，烧、烫伤，没有第三者责任的非机动车引起的伤害以及自然灾害不可抗力造成的伤害等。

2．属于补偿范围的患者在定点医疗机构发生的门诊费用、住院费用，包括医药费、住院费、手术费、检查费、处置费、护理费、抢救费等均可按相应补偿标准得到补偿。

3．国家基本医疗保障医疗康复项目九项运动疗法属于新型农村合作医疗报销范围。

4．下列情况不属于新型农村合作医疗补偿范围：

（1）因工伤事故、医疗事故、机动车引起的交通事故、打架斗殴、刑事肇事等所致外伤；

（2）因自身故意，如自杀、自伤、自残、醉酒、吸毒、服毒等所致自身伤害。

（八）就医及转诊有关规定

1．参合农村居民用一般门诊统筹基金报销，只能在本村定点卫生所（室）或本辖区定点卫生院就诊、报销，当场即报。

2．参合农村居民在县内定点医疗机构住院，可自由选择医疗机构，不需要办理转诊手续。

3．到县外定点医疗机构住院的，须在住院7日内到县新型农村合作医疗管理中心办理转诊手续，因急诊转诊不能在规定时限内办理转诊手续的，应及时与县新型农村合作医疗管理中心联系备案，病情稳定后补办转诊手续，否则不予报销。

4．参合农村居民到市外就医，必须选择国有公立定点医院或非营利性、当地新型农村合作医疗定点的医疗机构。

5．到县外住院的患者住院前应及时与县新型农村合作医疗管理中心咨询所住医院是否能报销，避免住院后费用不能报销的现象发生。

六、改革措施

为确保新型农村合作医疗基金安全，县新型农村合作医疗管理中心要按照河北省卫生厅要求，对县内定点医疗机构实行补偿费用支付方式改革。

根据近年来的次均费用、实际补偿比、住院率（门诊就诊率）等指标，在坚持基金独立、就诊直补的前提下，试行总额预算、包干使用、超支不补，超出部分由定点医疗机构负担。

具体分配办法由县卫生局负责制定，并做好组织实施和解释工作。

七、保障措施

（一）加强组织领导。

各乡镇要把此项工作摆上重要议程，乡镇政府主要领导要亲自抓，负总责。

要加强工作力量，明确专人负责参合农村居民资金收缴、信息录入、发证等工作。

（二）加强基金管理。

农村居民个人缴费、民政补助资金、各级财政补助资金要按规定时间足额缴纳和拨付到县财政指定的合作医疗基金账户，必须保证专款专用。

定点医疗机构垫付的补偿费用，经县新型农村合作医疗管理中心审核后，报县财政部门予以拨付，确保基金运行安全。

（三）加强对定点医疗机构的监督和管理。

各级定点医疗机构要严格按照新型农村合作医疗有关政策规定，及时垫付参合农村居民的补偿金，不得对参合农村居民滥检查、滥用药、滥收费，对违反有关规定、损害参合农村居民利益的，将予以严肃处理。

严格定点医疗机构定点审批、准入制度，认真执行服务协议。

（四）加大宣传力度。

县宣传部门要加大对新型农村合作医疗有关政策、知识的宣传力度。

县新型农村合作医疗管理中心要印制宣传单下发到各乡镇，并配合新闻部门做好舆论宣传工作。

各乡镇要组织好入村入户宣传发动工作，让更多的农村居民理解、支持并参加新型农村合作医疗。

本方案由县新型农村合作医疗管理中心负责解释。

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