口腔诊所设置申请材料文档格式.docx

口腔诊所设置申请材料文档格式.docx

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目

类别：

口腔门诊部

名称：

李玉明口腔门诊部

选址：

平泉县兴平中路

所有制形式：

私人

经营性质：

营利性

床位（牙椅）：

8台

服务对象：

社会

诊疗科目：

口腔

投资总额：

万元

其他

提交文件目录：

1、设置--------------口腔诊所医疗机构申请；

2、《设置医疗机构申请书》；

3、----------------口腔诊所医疗机构设置可行性研究报告；

4、----------------口腔诊所医疗机构选址报告和建筑设计平面图；

5、----------------口腔诊所医疗机构房屋所有权证明或者使用证明、租房协议及协议双方的身份证明复印件；

6、《医疗机构名称申请核定表》

7、《资信证明》；

8、《医疗机构分类性质申请书》；

9、设置申请人（单位）资历的证明材料（基本情况简介、不在职证明、公安部门出具的守法证明、健康体检表等）；

（章）

年月日

填写说明：

1.被申请机关：

填写设置审批机关；

2.设置单位（人）：

填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；

3.地址：

填写设置单位（人）的法定地址，个人填写家庭地址；

4.类别：

按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别；

5.名称：

填写申请的医疗机构名称；

6.选址：

拟设医疗机构所在地的详细地址；

7.所有制形式：

从下列形式中选择相应项目填报：

（只能填一个）a、全民b、集体c、私人d、中外合资（合作）e、其他；

8.经营性质：

填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；

9.床位（牙椅）：

填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；

10.服务对象：

（只能填报一个）a、社会b、内部；

11.诊疗科目：

完整填写申请的一级、二级科目；

12.提交文件目录：

按照省级卫生行政部门规定填写。

医疗机构名称申请核定表

核准机关：

--------县（区）卫生局

申请单位（人）：

-------------口腔诊所

签字（章）

地址

邮编

电话

拟设机构类别

口腔诊所

分类

性质

非政府办营利性

所有制形式

申请核定名称：

口腔诊所

申请理由：

方便群众，服务社会，最大限度的为居民提供方便。

（章）年月日

上级主管部门意见：

县（市、区）卫生局初审意见：

市

卫生局

核准意见

核准处室意见：

主管领导意见：

医疗机构分类性质申请书

编号：

一、医疗机构名称

二、执业许可证登记号

（由登记机关填写）

三、法定代表人（主要负责人）

法定代表人：

主要负责人：

四、服务对象

社会□内部□社会＋境外□

五、设置单位（注①）

个人

六、申明性质

非营利性□营利性□

七、注册资金总额、投资渠道来源核性质。

（注②）

1、投资金总额5万元；

2、法定代表人李明投资。

八、收支结余的使用去向或盈余分配方式。

1、提高医务人员的工资；

2、更新医疗设备；

3、扩大医疗服务项目、提高服务质量及改善医疗环境。

九、其他需要说明的情况。

十、申请单位盖章

单位法定代表人或主要负责人（签名）：

日期：

单位（盖章）

填表说明：

注①：

指政府机关、事业单位、企业、社会团体和其他社会组织及个人；

注②：

投资渠道来源指政府机关、事业单位、企业、社会团体和其他社会组织及个人。

资金性质指财政投入、法人和个人投资、社会捐赠、贷款等。

******以上内容由申请单位填写，以下内容由被申请机关填写*******

十一、设置审批的卫生行政部门或上级主管部门核定意见

单位（盖章）：

十二、执业登记的卫生行政部门审核意见

十三、备注

设置医疗机构审核意见表

----------口腔诊所

2台

服务方式：

门诊

个人（私有）

口腔科

法定代表人（主要负责人）：

备注:

初审部门

意见

签字:

主管领导

局长核批

资信证明

设置单位（人）

地址

资金总额：

5万元。

其中：

固定资金3万元，流动资金2万元。

固定资金来源

构成和数额

1、医疗设备2、固定资金3万元

流动资金

来源和数额

1、流动资金2万元2、-----筹资

主管财务

单位证明

经审查，情况属实，同意将固定资金3万元和流动资金2万元作为该医疗机构的注册资金（资本）。

我单位对上述注册资金（资本）的真实性承担责任。

负责人签字：

年月日（章）

财政部门

或其认定

部门意见

审查意见：

年月日（章）

附注

流动资金来源按照会计科目具体项目填写

注：

无上级主管部门的设置单位或者个人应当提交银行出具的资信证明。

设置---------口腔诊所申请书

-------卫生局、--------卫生服务中心：

本人姓名：

性别：

年龄：

岁，身份证号：

------------------------年----月毕业于-------，本科，口腔临床医学。

------年取得口腔执业医师资格，-----年口腔全科医师中级职称。

----年-------年在------口腔科工作。

从事口腔专业----年，能熟练掌握本专业的临床诊疗工作，有一定的诊疗水平和独立工作能力。

本人拟在---------路申请设置个体口腔诊所。

该区常住人口1万余人，外来人口多，现有口腔诊所较少。

为进一步满足区域内居民求医问诊需要，申请设置口腔个体诊所，自筹资金总额5万元。

设置诊所执业地址位于--------------楼下商铺，建筑面积120平方米。

并购置了相关医疗设备，有口腔执业医师1名，具备口腔专业技术资格。

本医疗机构在申请批准设立后，将自觉遵守法律法规、和有关诊疗技术规范，严格依法从事各项诊疗活动，服从上级卫生行政主管部门的监督管理，遵守职业道德、履行医师职责。

一门诊服务方式，为该域内人民群众治疗各种口腔疾病，解除广大人民群众的病痛，缓解该区域内人民群众的就医不便问题。

以上申请，请卫生行政主管部门审查批准。

申请人：

关于--------同志无固定职业的证明

兹证明-----同志，性别：

-----，出生年月：

-----年---月----日，是我辖区-------------居委会常住人口，该同志是我辖区一名口腔执业医师，无其他固定职业。

特此证明！

------------社区

-------------口腔诊所设置可行性研究报告目录

一、申请单位名称、基本情况以及申请人姓名、年龄、专业履历情况；

（一）申请单位基本情况；

（二）申请人姓名、年龄、专业履历情况；

二、医疗技术水平

三、所在地区人群健康状况和疾病流行及有关患病率；

四、------------口腔诊所主要医疗设备；

五、拟设---------口腔诊所名称、选址、功能、任务、服务半径；

六、拟设---------口腔诊所服务方式、时间、诊疗科目；

七、拟设---------口腔诊所组织机构、人员配备；

八、拟设---------口腔诊所污水、污物处理；

九、-----------口腔诊所的通讯、供电、上下水道、消防设施情况；

十、----------口腔诊所资金来源、投资方式、投资金额、注册资金情况；

十一、-----------口腔诊所建筑面积平面图。

------------口腔诊所可行性研究报告

一、申请单位名称、基本情况以及申请人姓名、年龄、专业履历情况

申请单位名称：

----------口腔诊所

法人代表：

身份证号码：

口腔诊所现地址：

（一）申请单位基本情况

------------口腔诊所坐落在------------------

------------口腔诊所交通方便，环境优美、水电供应设备齐全。

现有建筑面积120平米，人员配备合理，技术力量强，有口腔主治医师1人，护士一人。

（二）申请人姓名、年龄、专业履历情况

------------口腔诊所法定代表人：

---，---，---年--月--日出生，汉族，本科学历。

专业：

口腔医学，技术职称：

中级，执业医师。

资格证书编码：

--------------，户口所在地：

------------办事处，居住地址：

----------------------------------。

简历：

二、医疗技术水平

一般口轻常见病的诊疗，开展口腔疾病的宣传和治疗。

以舒适的诊疗环境、精湛的医术、周到细致的服务全面解决病人的口腔问题。

三、所在地区人群健康状况和疾病流行及有关患病率

在党和政府的关怀重视下，随着改革开放的不断深入，工农业的高速发展，商贸兴旺，市场繁荣，社会发展，经济发达，人民群众的生活水平普遍得到了较大的提高，同时搞好了疾病的预防工作和卫生知识的普及，致使群众的健康水平普遍有了较大提高。

对严重危害群众健康的地方病、传染病、流行性疾病有的已基本消灭，有的已杜绝发生，但随着开放和经济的发展，人们对口腔的健康要求越来越高，据世界卫生组织统计，口腔疾病已被列为继癌症和脑血管疾病之后的第三大疾病。

最新口腔流行病调查报告显示，我国蛀牙、牙周病等口腔病患病率高达97.6%，几乎人人都或多或少存在口腔问题。

国内外调查资料显示，总的规律是牙龈炎在儿童和青少年中较普遍，患病率在70%--90%。

从5岁开始，随着年龄的增长，牙龈炎的患病率和严重性逐渐增加，到青春期达到顶峰，几乎所有少年都有不同程度的牙龈炎，而青春期后，牙龈炎患病率缓慢下降，牙龈炎患病率6-11岁为38%，12-17岁为62%，18-24岁为57%。

在社会高速发展的今天，必然带来一系列的市场剧烈竞争，超负荷的工作，生活工作节奏的变化，人类生存环境的环境的不断变化甚至是恶化，致使一些疾病的发病率呈上升趋势。

四、----------口腔诊所主要医疗设备

1、综合牙科治疗椅2台；

2、切割抛光摩机1台；

3、超声波洗牙机2台；

4、光固化机2台；

5、银汞搅拌器1台；

6、真空高温高压消毒设备1套；

7、紫外消毒灯2个；

8、低速牙科切割装置1套；

9、医疗废品处理器1套

五、拟设-----------口腔诊所名称、选址、功能、任务、服务半径

名称：

地址：

功能：

----------口腔诊所是集医疗、预防为一体的诊所，开展口腔疾病的宣传和治疗，及时解除病人的痛苦。

任务：

是以本诊所周边和社会群众提供口腔医疗、预防服务为主，并继续为社会流动人口服务。

服务半径：

以本诊所为中心，向周边所辖村民组、学校、行政村辐射。

六、拟设------------口腔诊所服务方式、时间、诊疗科目

门诊；

服务时间：

8：

00-18：

00，周六周日照常门诊。

七、拟设------------口腔诊所组织机构、人员配备

1、口腔主治医师1名；

2、护士1名

以后根据业务情况再聘用相关专业人员

八、拟设--------------口腔诊所污水、污物处理

生活垃圾统一由----------口腔诊所处理。

医疗废弃物按照市环保部门统一规定进行处理，不会对周围环境造成污染。

九、----------口腔诊所的通讯、供电、上下水道、消防设施情况

------------口腔诊所装有固定电话1部，手机数部。

供电系统设备良好，上下水道符合诊所建筑标准要求。

消防设施按照卫生院建筑消防标准设置，由消防部门验收合格。

十、----------口腔诊所资金来源、投资方式、投资金额、注册资金情况

资金来源是由法人代表自筹投资，投资金额5万元，注册资金5万元。

医疗机构设置选址报告

-------区卫生局：

本单位（本人）符合申办医疗机构设置的条件，根据《医疗机构管理条例》、《医疗机构基本标准》的规定以及《------市医疗机构设置条件》的要求，现已选好执业地址，选址情况报告如下：

拟设置医疗机构名称：

-----------口腔诊所

拟设置医疗机构地点：

（一）选址与所在地区的环境与公用设施情况：

距离本地址500米内，服务半径区域内无大型医院，200米内无卫生院，100米内无口腔诊所。

本诊所设置后可以作为公立医疗机构的补充，为周边居民提供基本的诊疗服务。

（二）选址与周围托幼机构、中小学校、食品生产经营单位布局的关系：

相邻25米内无周围托幼机构、中小学校、食品生产经营单位，符合卫生要求。

（三）选址建筑面积和使用面积

建筑面积120平方米，使用面积100平方米，可以满足开展基本诊疗工作的需要。

报告人（签名）：

报告日期：

十一、---------------口腔诊所建筑面积平面图

姓名

性别

出生年月

专业

技术职称

学历

学位

毕业院校

毕业时间

医师资格级别

类别

医师资格证书编码

医师执业证书编码

户口所在地

身份证号码

居住地址

人事关系

原执业单位

简历（包括大学、进修学习及工作经历）

负责人基本情况表