《诊断学》实训指导Word下载.docx
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实训二一般检查
1、掌握一般检查的基本方法；
2、掌握一般状态检查的方法及指标；
3、掌握全身浅表淋巴结的检查。
1、教师讲解并示范基本检查方法：
25分钟；
2、学生两人为一组，互相练习：
35分钟；
15分钟；
听诊器、软尺、棉签。
仪表端庄、态度认真、修剪指甲。
一、基本检查法
（一）视诊：
是运用视觉观察被检查者全身或局部状态的检查方法。
（二）触诊
1、注意事项
（1）患者取仰卧位，两腿屈曲，避免腹肌紧张；
（2）嘱患者做缓慢腹式呼吸，腹部肌肉松弛；
（3）检查者的手必须温暖、轻柔；
（4）必要时，可一边与被检查者交谈，一边检查，以分散被检查者的注意力，从而减轻被检查者自主性的腹肌紧张；
（5）检查顺序：
由浅入深，由下至上，按逆时针方向，由健侧到患侧；
（6）手脑并用，边检查，边思考。
2、触诊方法
（1）浅部触诊法。
将右手（亦可双手重叠）轻放腹壁上，利用掌指关节及腕关节的弹力，柔和地依次进行滑动触摸。
适用于体表浅在的病变（关节、软组织、浅表动脉、静脉、神经、阴囊、精索等）的检查和检查。
浅部触诊一般不引起痛苦或痛苦较轻，因此有利于检查腹部有无压痛、抵抗感、搏动、包块和某些脏器肿大等异常。
（2）深部触诊法。
①深部滑行触诊法嘱被检查者张口平静呼吸，检查者以并拢的示、中、环指末端逐渐压向腹后壁脏器或包块，在被触及的脏器或包块上做上下左右的滑动触摸，如为肠管或索条状包块，则应做与长轴相垂直方向的滑动触诊。
此法有利于检查腹腔深部脏器和胃肠病变。
②深压触诊法以一个或两、三个手指，逐渐按压以明确压痛的部位，如阑尾压痛点，胆囊压痛点等。
③双手触诊法用两手进行触诊，右手按滑行触诊法进行，左手将被检查的部位或脏器后方托起推向右手，以便能清楚地触及检查脏器，必要时可嘱被检查者侧卧。
此法常用于肾脏、脾脏、肝脏和腹腔肿物的检查。
④冲击触诊法用右手，以示、中、环指并拢，取70—90°
角，放于腹壁上相应的部位，做数次急速而较有力的冲击动作，在冲击时即会触及腹腔内脏器或肿块在指端沉浮。
注意此法应避免用力过猛，否则会使被检查者不适。
仅适用于大量腹水，肝、脾及腹腔肿块难于触及时。
（三）叩诊
1、注意事项
（1）环境安静，温暖，适当暴露检查部位；
（2）被检查者取坐位或卧位，坐位时头稍向前倾，两手自然下垂或置于膝上，保持对称的体位，胸部肌肉放松，嘱被检查者做平静均匀的呼吸；
（3）检查者可在被检查者前面及后面叩诊，如被检查者取卧位，应立于被检查者的右侧；
（4）叩诊时注意对称部位的比较；
（5）叩诊操作应规范，用力要均匀适当。
2、叩诊方法
（1）直接叩诊法用右手中间三指的掌面直接拍击被检查的部位，借拍击振动感来判断病变情况。
（2）间接叩诊法将左手中指第2指节紧贴于叩诊部位，勿重压，其余四指稍微抬起，以免影响被叩组织震动。
以右手中指为叩诊锤，叩击左手中指第二指骨的前端。
叩击方向应与被叩击部位的表面垂直，用腕关节及掌指关节的运动进行叩击（避免肘或肩关节参加），要有节奏、灵活、短促且富于弹性，叩击后右手指应立即抬起，在同一部位只需连续均匀的叩击两、三下（必要时可重复），这样才能较准确判断叩诊音的性质及变化。
3、叩诊音
辨别各种叩诊音：
清音、浊音、实音、鼓音、过清音。
（四）听诊
（1）诊查室内必须安静、温暖，听诊器胸件在使用前应保持温暖，避免因寒冷引起肌肉震颤影响听诊。
（2）适当暴露检查部位，使其全身肌肉松弛，以便进行听诊。
（3）采取适宜方便的位置进行听诊，手持听诊器的体件，紧贴听诊部位，避免因摩擦而产生杂音，避免过度用力而使被检查者感到痛苦。
（4）集中注意力听取检查器官所发出的声音，辨别外来的杂音。
2、听诊法
（1）间接听诊法。
利用听诊器听诊。
使用听诊器时，将弯曲金属管的凹面向前，将耳件放在两耳的外耳道，胸件置于听诊部位。
胸件有钟型与膜型两种，钟型适于小区域检查及听取低调杂音，常用于心肺的检查；
膜型适于听取深部病变及高调杂音的检查，常用于肺脏的检查。
（2）直接听诊法。
（五）嗅诊
检查者利用嗅觉发现来自被检查者的各种气味以判断其健康状况的方法。
二、一般检查：
（一）一般状态检查
1、一般情况：
年龄、性别、身高、体重、体温、呼吸、脉搏、血压。
2、一般状态
（1）发育和营养状态：
①发育：
通常以年龄、智力和体格成长状态之间的关系来判断（要具体描述）。
判
断结果以“正常”、“不正常”（包括超前或迟缓）记录之。
②营养状态分为良好、中等、不良。
良好者面色红润光泽，皮下脂肪丰满有弹性，
肋间隙及锁骨上窝平坦，肌肉结实丰满。
不良者皮肤干燥无华，弹性减退，皮下
脂肪菲薄，肌肉松驰无力，双手向前平举时全部肋骨附着部均明显突出。
中等介
于两者之间。
（2）体位：
如自动体位、被动体位、强迫体位（强迫侧卧位、强迫坐位、辗转体位、角弓反张等）等。
（3）面容：
健康面容、急性病容、重危病容、慢性病容、贫血面容、甲亢面容、
二尖瓣面容、伤寒面容、满月面容等。
（4）表情：
如安静、烦躁、愉快、痛苦、淡漠、激动、惊愕等。
（5）意识状态：
如清晰、嗜睡、模糊、谵妄、昏睡、昏迷等。
（6）步态：
如步态自然、蹒跚步态、慌张步态、醉酒步态等。
（二）皮肤和粘膜：
弹性、湿度、出汗、颜色（发红、苍白、发绀、黄染、色
素沉着或脱失）、皮疹、皮下出血（出血点、紫癜、瘀班、血肿）、蜘蛛痣、肝掌、
脱屑、瘢痕、溃疡、毛发（乌黑、斑白、毛发脱落、毛发增多、毛发分布状态）、
指甲变形、皮下脂肪（菲薄、丰满、中等）、浮肿等。
三、淋巴结检查：
依序检查耳前、耳后、乳突区、枕部、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝等部位之淋巴结。
肿大时应记录部位、大小、数目、硬度、压痛、活动度、有无粘连、局部皮肤有无瘘管、疤痕、红肿、波动等。
【评分标准】分值100分。
体格检查评分标准---浅表淋巴结检查（100分）
班级学号姓名
项目
检查内容
分值
得分
准
备
仪表端庄，服装整洁，指甲修剪（2分）；
光线充足，室温及手温适宜（2分）；
报告考官，自我介绍，请示考试（2分）；
主动问候，作好解释，取得合作（2分）。
8
浅
表
淋
巴
结
触诊
体位：
患者取坐位。
（2分）
1
手法：
检查者以并拢的二、三、四指末端贴于皮肤表面，由下至上触诊（2分）
2
颈部巴结检查：
检查时，嘱被检查者头稍低，或偏向检查侧，放松肌肉，有利触诊（8分）。
医师手指紧贴检查部位，由浅及深进行滑动触诊（6分），一般顺序：
耳前、耳后、乳突区、枕骨下区、颈后三角、颈前三角。
（10分）
24
锁骨上淋巴结检查：
被检查者取坐位或仰卧位，头部稍向前屈（5分），检查者用左手触被检查者右侧，右手触被检查者左侧，由浅部逐渐触摸至锁骨后深部（10分）。
15
腋窝淋巴结检查：
检查腋窝时面对被检查者（4分），检查者应一手将被检查者前臂稍外展（9分），以右手触诊被检查者左侧腋窝，左手检查右侧腋窝，检查腋窝两侧由浅及深至腋窝顶部（9分）。
22
滑车上淋巴结：
被检查者取坐位或站位（1分），检查者以左手托扶患者前臂，以右手向滑车上由浅入深触摸分别检查两侧淋巴结。
（6分）
7
腹股沟淋巴结检查：
被检者平卧，检查者站在被检者右侧（4分），右手四指并拢，以指腹触及腹股沟，由浅及深滑动触诊（6分），先触摸腹股沟韧带下方水平组淋巴（5分）结，再触摸腹股沟大隐静脉处的垂直组淋巴结。
左右腹股沟对比检查（5分）。
16
提问：
1.检查内容包括什么？
（触及淋巴结时能表述部位、大小、质地、数量、活动度、有无粘连、压痛、局部皮肤变化等。
）
2.描述正常淋巴结的特点？
（正常淋巴结很小，直径多位0.2-0.5mm质地柔软，无压痛不易触及）
任选一题回答
5
总分
考官签名：
实训三头颈部检查
【实训目的】
1、掌握甲状腺检查方法
2、熟悉头部、颈部检查的内容、方法与顺序。
1、教师讲解并示范基本检查法：
软尺、手电筒、棉签、压舌板。
【实训内容】
一、头颈部检查：
（一）头部及其器官
1、头颅：
形状（正常或畸形）、大小、凹陷、肿块、不自主运动。
2、头皮：
清洁、疤痕、压痛、头发的颜色、光泽、量及其分布。
3、眼：
眉毛（有无脱落）、眼睑（有无浮肿、下垂、闭合障碍、眼睑内翻或外翻）、
眼球（有无突出、凹陷、运动障碍、斜视、震颤）、结膜（颜色、颗粒、滤泡、出
血点）、巩膜（有无黄疸）、角膜（透明度、有无云翳、白斑、溃疡、新生血管翳、
老人环及角膜反射等）、虹膜、瞳孔（形状、大小、两侧是否等圆、等大、对光反
射、调节反射、辐辏反射）、晶体有无混浊。
4、鼻：
外形、鼻翼扇动、分泌物、中隔偏曲或穿孔、鼻窦压痛。
5、耳：
耳廓外形、外耳道分泌物或出血、溢液、乳突有无压痛、听力。
6、口腔：
口唇（颜色、干裂、疱疹、唇裂、口角糜烂）、口腔粘膜（溃疡、出血点、
皮疹）、牙齿（形状异常、龋齿、义齿、齿龈红肿、溢浓、出血、沿线）、舌（颜
色、舌苔厚薄及颜色、舌面乳头增生或萎缩、舌面干燥、伸舌时舌尖偏斜或震颤）、
扁桃体（大小、颜色、渗出物、假膜）、咽（充血、分泌物滤泡）、口腔有无特殊
的气味。
（二）颈部检查
1、颈部外形、运动、与包块的检查方法及其异常的临床意义；
2、颈静脉怒张：
正常人取立位或座位时颈外靜脉常不显露，去枕平卧时稍充盈，充盈水平仅限于锁骨上缘到下颌角距离的下2/3以內。
如保持在30°
~45°
的半卧位时颈静脉充盈度超过正常水平或立位做位时可见颈静脉充盈，称颈静脉怒张。
3.颈动脉搏动：
正常人颈动脉搏动仅见于剧烈活动后心搏出量增加时，且很微弱。
4．甲状腺：
甲状腺在甲状软骨下方及环状软骨两侧。
（1）视诊：
正常时看不到且不易触及。
（2）触诊：
峡部诊法：
检查者用拇指（或站于受检者后面用示指）从胸骨上切迹向上触摸，可触到气管前软组织，判断组织有无增厚，此时请受检者做吞咽动作，可感到此软组织在手指下滑动，判断有无增大和肿块。
前面触诊：
被检者取坐位，检查者站在被检者前面，一手拇指施压于一叶甲状软骨，将气管推向对侧，另一手示、中指在胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺侧叶，拇指在胸锁乳突肌前缘触诊，受检者配合吞咽动作，重复进行检查，可触及被推挤的甲状腺。
用同样方法检查另一侧甲状腺。
注意在前位检查时，检查者拇指应交叉检查对侧，即右拇指检查左侧，左拇指检查右侧。
后面触诊：
被检者取坐位，检查者站在被检者后面，一手示、中指施压于一叶甲状软骨，将气管推向对侧，另一手拇指在胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺叶，示、中指在胸锁乳突肌前缘触诊，配合吞咽动作，重复进行检查，用同样方法检查另一侧甲状腺。
（3）听诊：
当触到甲状腺肿大时，用钟型听诊器直接放到肿大的甲状腺上，如能听到低调的连续性静脉“翁鸣”音，对诊断甲状腺功能亢进很有帮助。
5、气管：
正常人气管居于颈前正中部。
检查时被检查者取坐位或仰卧位，使颈部处于自然伸直状态，检查者面向被检查者，以示指和环指分别置于左右胸锁关节上，将中指置于胸骨上窝气管正中处，观察中指是否位于示指和环指正中央。
体格检查评分标准---甲状腺检查（100分）
体检内容
选择实训用物（2分）
10
体
位
受检者取坐位或站位（2分），
检查者站于被检查者前面或后面（2分）。
4
峡部触诊
用拇指（或站于受检者后面用示指）从胸骨上切迹向上触摸（7分），可触到气管前软组织，判断组织有无增厚（6分），此时请受检者做吞咽动作，可感到此软组织在手指下滑动，判断有无增大和肿块（7分）。
20
侧叶触诊
被检者取坐位，检查者站在被检察者前面（2分），一手拇指施压于一叶甲状软骨，将气管推向对侧（7分），另一手示、中指在胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺侧叶（7分），拇指在胸锁乳突肌前缘触诊（4分），被检查检者配合吞咽动作，重复进行检查，可触及被推挤的甲状腺（5分）。
注意在前位检查时，检查者拇指应交叉检查对侧，即右拇指检查左侧，左拇指检查右侧（5分）。
30
被检者取坐位，检查者站在被检者后面（2分），一手示、中指施压于一叶甲状软骨，将气管推向对侧（7分），另一手拇指在胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺叶（7分），示、中指在胸锁乳突肌前缘触诊（6分），被检查者配合吞咽动作，重复进行检查（4分），用同样方法检查另一侧甲状腺（4分）。
提问
甲状腺三度肿大分度？
6
考官签名：
实训四胸廓及肺脏检查
1、能正确指出胸部的体表标志，划线及分区，正常胸廓外形和呼吸运动；
2、掌握胸廓及乳房的检查方法；
3、掌握肺和胸膜的视、触、叩的检查方法；
直尺、标记笔。
（一）胸部体表解剖
1、骨骼标志：
锁骨、胸骨和肋弓，胸骨（胸骨柄、胸骨体、剑突）肩甲冈、肩胛下角、脊椎和棘突、乳头。
2、划线：
前正中线，锁骨中线，腋前线，腋中线，腋后线，后正中线，肩胛线。
3、胸部分区：
胸骨上窝、锁骨上窝、肩胛上区、肩胛区、肩胛下区、肩胛间区、腋窝。
（二）胸壁、胸廓及乳房检查
1、胸壁：
主要检查有无胸壁静脉曲张、皮下气肿和胸壁压痛等
2、胸廓：
能够区分正常及异常胸廓（扁平胸、桶状胸、佝偻病胸）
3、乳房：
观察乳房发育是否正常，皮肤及乳头有无异常。
注意乳房的硬度、弹性、压痛、包块，并仔细检查腋窝、锁骨上窝、颈部淋巴结是否肿大。
（二）胸部及肺部检查内容及步骤
1、视诊
（1）认识正常的胸廓外形特征，观察脊柱、肋骨、肋间隙的情况，观察腹上角。
（2）观察正常的呼吸运动：
被检查者平卧或端坐，检查者面对被检查者之前胸部，观察呼吸类型（胸式或腹式呼吸），呼吸频率、节律及深度。
正常成人每分钟16～20次，如超过24次为呼吸加快，12次以下者为呼吸减慢。
2、触诊
（1）胸廓扩张度：
将两手掌平放于前胸下部两侧，拇指沿肋缘指向剑突，拇指尖置于前正中线两侧对称部位；
亦可将两手掌贴于背部肩胛下区对称部位，两手拇指在后正中线相遇，嘱被检查者做深呼吸，两手随之移动，观察两手拇指分开的距离。
正常两侧胸廓扩张度一致。
（2）语音震颤检查：
将两手掌面平放在被检者两侧胸部的对称部位，并嘱其叫“1、2、3”等低音调，以感觉胸廓上的语颤，检查时自上而下，互相比较。
3、叩诊
（1）叩诊法练习；
指指叩诊法。
（2）叩诊法注意事项：
1）环境要安静，被检者取坐位或卧位，身体两侧保持平衡，胸部肌肉放松，呼吸平静而均匀。
2）前胸叩诊可取仰卧位或坐位，背部叩诊时可取端坐位，头稍前倾，两手下垂或置于膝上，但不宜交叉以避免肌肉的紧张影响叩诊。
3）左右对称按以下顺序进行：
肺尖、前胸、侧胸、背部，由上方逐渐移到下方。
（3）辨别叩诊音的变化。
1）清音（正常肺野）；
2）浊音（肝或心脏的相对浊音界）；
3）实音（肝或心脏的绝对浊音界）；
4）鼓音（肺底鼓音区）。
（4）肺下界测定：
沿锁骨中线、腋中线、肩胛线、自上而下地在肋间作中度叩诊（作叩诊板的手指应与肋间隙平行），由清音转变为浊音的部位即为肺下界。
（5）肺下界移动范围的测定。
体格检查评分标准---胸肺检查（100分）
胸
部
视
诊
体表标志：
指出腋窝（1分）、锁骨上、下窝（1分）、胸骨上窝（1分）及腹上角（1分）；
划分前正中线（1分）、胸骨旁线（1分）、锁骨中线（1分）、肩胛下角线（1分）；
（各点讲对得（0.5分），指出正确位置（0.5分））。
胸廓和胸壁：
正常胸、桶状胸、扁平胸、鸡胸、肋间隙增宽、肋间隙变窄；
正常呼吸频率、呼吸过速、呼吸过缓、呼吸深度变化；
潮式呼吸、间停呼吸、抑制呼吸、叹息样呼吸。
上述各项提到各得1分，未提及不得分。
乳房检查
被检者取坐位、站位或仰卧位，充分暴露双侧乳房、前胸、颈部，双上臂要在同一水平（2分）。
视诊：
检查者站在被检者右侧（1分），观察双侧乳房位置（1分）、大小（1分）、形态（1分）、对称性（1分）、有无溃疡（1分）、疤痕（1分）。
触诊：
嘱受检者取坐位，两臂下垂（1分），检查者将手掌和手指平放乳房上，逐渐向胸壁按压作浅部滑行触诊（1分），先查健侧再查患侧，然后嘱受检者双臂高举超过头部或双手叉腰再进行检查（2分）；
通过乳头的水平线和垂直线将乳房分为4个象限（3分），分别为1（内上）（1分）、2（外上）（1分）、3（内下）（1分）、4（外下）（1分）。
指点正确得分。
先从左侧乳房由外上象限开始，沿顺时针方向（2分），由浅至深触摸，而后触尾部及乳头（2分）。
右侧同法，但沿逆时针方向进行（2分）。
26
肺和胸膜的触诊
前胸廓扩张度：
考生两手置于被检者胸廓下面的前侧部，左右手拇指分别沿两侧肋缘指向剑突，拇指尖在前正中线两侧对称部位，两手掌和伸展的手指置于前侧胸壁（5分）。
嘱被检者做深呼吸运动（2分），观察比较两手的动度是否一致，以此对比被检者呼吸时两侧胸廓扩张度（3分）。
后胸廓扩张度：
检查者将两手平置于被检者背部，约于第10肋水平（4分），拇指与中线平行，并将两侧皮肤向中线轻推（2分），嘱被检者做深呼吸运动（2分），比较两手的动度是否一致（2分）。
语音震颤检查：
考生将左右手掌的尺侧缘或掌面轻放于被检者两侧胸壁的对称部位（6分），告之被检者用同等强度轻重复轻发“yi”音（2分），自上而下（2分），从外到内（2分），两手交叉检查（2分），比较两侧对称部位语音震颤的异同，注意有无增强或减弱。
说出生理性差异：
前胸上部强于下部（2分），右上胸强于左上胸（2分），背部下部强于上部（2分）。
实训五心脏及血管的检查
【实训要求】
1、掌握正常心尖搏动位置、强弱、性质和范围；
2、掌握血管的检查方法。
标记笔、直尺。
一、视诊：
被检者取坐位或仰卧位，暴露心前区，面对光亮处。
1、观察心前区有无隆起：
正常对称平坦。
2、观察心尖搏动最强点的位置和范围：
正常心尖搏动点位于左侧第五肋间锁骨中线内侧0.5～1cm处；
搏动范围直径为2.0～2.5cm。
3、观察心前区其他部位有无搏动。
二、触诊：
用全掌心、手掌尺侧或指尖触诊，触诊时压力要适当，以免影响效果。
1、心尖搏动：
互相验证视诊所见的位置，搏动的强度。
2、触诊各瓣膜区有无震颤及心前区有无心包摩擦感。
三、叩诊：
1、体位：
取坐位或仰卧位。
2、叩诊法：
用指指叩诊法，板指应与心脏边缘平行，采取轻叩诊。
3、叩诊顺序：
心左界叩诊，先确定心尖搏动位置，在心尖搏动外1～2cm处开始叩诊，叩出清音转变为浊音的分界点，以笔标记。
自下而上叩至第二肋间止。
应沿肋间隙由外向内进行叩诊。
心右界叩诊，先叩出肝浊音界，在肝浊音界上一肋间进行叩诊，依次自下而上叩至第二肋间止。
4、测量：
测量锁骨中线与前正中线距离，以cm表示。
正常心脏相对浊音界
心右界（cm）
肋间
心左界（cm）
2-3
Ⅱ
Ⅲ
3.5-4.5
3-4
Ⅳ
5-6
Ⅴ
7-9
正常成人锁骨中线至前正中线的距离为８～１０cm
四、血管检查
（一）脉搏触诊一般选用桡动脉，注意其频率（以每分钟计算）、节律、强弱、
紧张度，动脉管壁之弹性，有无变硬及弯曲，有无脉搏短拙、水冲脉、交替脉、
奇脉。
（二）周围血管征：
1、水冲脉：
将被检查者手臂抬高过头并紧握其手腕掌面，脉搏如水浪冲过。
2、枪击音：
将听诊器体件放在浅表大动脉（股动脉或肱动脉）处，听到“ta–ta”
音。
如稍加压力，可闻及收缩期及舒张期双期吹风样杂音，称杜柔双重杂音。
3、毛细血管搏动征用手指轻压被检查者指甲甲床末端，如出现红白交替的节律微血管搏动现象。
体格检查评
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