3112924109公路建设项目法人资格申报表格式.docx

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3112924109公路建设项目法人资格申报表格式

附件1：

公路建设项目法人资格申报表格式

公路建设项目法人资格申报表

____级公路建设项目法人

项目法人名称：

（章）

公路建设项目：

申报日期：

贵州省交通厅制

填表说明

一、本表由项目业主单位填写后向省交通厅提交。

二、本表附件由以下材料构成：

①法人单位成立的批文，法定代表人的任职文件；

②工程可行性研究报告的批文；

③企业法人营业执照或事业单位法人证书；

④建设资金来源情况说明；

⑤项目负责人及技术、财务、安全负责人的职称证书；

⑥项目负责人及技术负责人以往的工程项目管理工作业绩及相关证明材料。

以上材料应装订成册，并编制目录。

证照、批文、业绩材料等可采用复印件，证照应提供完整信息（有正、副本的以副本为准）。

项目法人在工可批复前组建的，第②项材料不作要求。

三、申报材料一式三份，厅审查后留存一份，返回申报单位一份，省高项目抄送省发改委一份，国高项目上报交通运输部一份。

一、项目法人简介

二、项目法人基本情况

项目法人名称

项目名称

项目法人成立

的批准单位

项目法人成立

的批准文件

法定代表人

的批准单位

法定代表人

的批准文号

详细地址

邮政编码

联系电话

单位主页

电子信箱

营业执照注册号

或事业法人登记号

工可批复时间

项目工可审批单位

工可批复文号

项目法人建立时间

建设资金构成

主要人员

姓名

职务

职称

学历

手机

法定代表人

项目负责人

技术负责人

财务负责人

安全负责人

人员结构

总人数

公路工程技术人员

财务、经济管理人员

其它技术人员

其他人员

高级职称

中级职称

中级职称以下

高级职称

中级职称

中级职称以下

高级职称

中级职称

中级职称以下

三、项目实施机构框图

注：

框图中应注明负责人员姓名。

四、项目法人的项目管理业绩

已完成项目建设管理情况

在建项目建设管理情况

五、法定代表人情况

姓名

性别

民族

出生年月

（照片）

职务

职称

毕业学校

学历

所学专业

学位

毕业时间

项目管理工作年限

工作简历

何年何月至何年何月

在何单位

从事何种工作

任何职务

手机

本人签字

年月日

六、项目负责人情况

姓名

性别

民族

出生年月

（照片）

职务

职称

毕业学校

学历

所学专业

学位

毕业时间

项目管理工作年限

工作简历

何年何月至何年何月

在何单位

从事何种工作

任何职务

手机

本人签字

年月日

七、技术负责人情况

姓名

性别

民族

出生年月

（照片）

职务

职称

毕业学校

学历

所学专业

学位

毕业时间

项目管理工作年限

工作简历

何年何月至何年何月

在何单位

从事何种工作

任何职务

手机

本人签字

年月日

八、财务负责人情况

姓名

性别

民族

出生年月

（照片）

职务

职称

毕业学校

学历

所学专业

学位

毕业时间

项目管理工作年限

工作简历

何年何月至何年何月

在何单位

从事何种工作

任何职务

手机

本人签字

年月日

九、安全负责人情况

姓名

性别

民族

出生年月

（照片）

职务

职称

毕业学校

学历

所学专业

学位

毕业时间

项目管理工作年限

工作简历

何年何月至何年何月

在何单位

从事何种工作

任何职务

手机

本人签字

年月日

十、项目实施机构人员情况

序号

姓名

性别

职称

学历

毕业时间及院校

专业

十一、审查意见

项目法人申报意见

申报单位：

____________________________（盖章）

法定代表人签字：

______________________年_____月_____日

省交通厅审查意见

审查单位：

____________________________（盖章）

负责人签字：

______________________年_____月_____日