皮肤科优势病种诊疗方案及临床路径Word文档下载推荐.docx

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（二）证候诊断

1、血热证：

新出皮疹不断增多，迅速扩大；

皮损潮红，银白鳞屑，有筛状出血，瘙痒，可伴有尿黄，便干。

舌质红，舌苔薄黄或白；

脉弦滑或数。

2、血燥证：

皮损淡红，干燥脱屑，可伴有皲裂，口干咽燥。

舌质淡，舌苔少或薄白，脉缓或沉细。

3、血瘀证：

皮损肥厚浸润，经久不退，颜色暗红，鳞屑附着紧密，女性可有痛经。

舌质紫暗或有瘀点、瘀斑；

脉涩或细缓。

二、治疗方案

（一）辨证选择口服中药汤剂、中成药

1、血热证

治法：

凉血解毒。

推荐方药：

犀角地黄汤加减，水牛角、丹皮、土茯苓、生槐花、紫草、草河车、生地，白鲜皮，赤芍。

加减：

夹风者，选加荆芥、防风、羌活、独活、威灵仙、全蝎、蜈蚣、乌蛇等；

夹瘀者，选加丹参、鸡血藤等；

热重者，选加白茅根、大青叶；

夹湿者，加苦参；

夹毒者，选加忍冬藤、银花、地丁、板蓝根、生甘草等；

咽痛者，加北山豆根。

中成药：

可选用消银颗粒、复方青黛胶囊、清开灵口服液（颗粒）等。

2、血燥证

养血解毒。

当归饮子加减。

丹参、当归、生地、麦冬、元参、鸡血藤。

热重者，选加银花、赤芍、紫草、天花粉；

夹毒者，选加草河车、土茯苓、蜂房、大青叶、白花蛇舌草、甘草；

夹瘀者，选加桃仁、红花、川芎；

燥甚者、选加麻仁、天冬；

夹风者，选加荆芥、防风、白鲜皮、乌蛇、威灵仙、全蝎、蜈蚣等；

阳虚者，选加细辛、附子等；

脾虚者，选加黄芪、白术、茯苓、苍术等。

可选用四物合剂、六味地黄丸等。

3、血瘀证

活血解毒。

桃红四物汤加减，白花蛇舌草、莪术、鬼箭羽、红花、鸡血藤、桃仁、丹参、当归、川芎。

热重者，选加大青叶、紫草；

夹瘀者，选加赤芍、三棱；

夹燥者，选加生地、麻仁、元参；

咽痛者，选加北豆根；

夹湿者、选加苦参、虎杖、陈皮。

气虚者，加黄芪等；

可选用大黄蛰虫丸（胶囊）、血府逐瘀丸（胶囊）等。

（二）外治法

1、中药湿敷：

适用于血热证，皮损色红者。

选取清热凉血、燥湿解毒中药按3%～10％比例加水煎汤待凉，以8层纱布浸湿后贴敷患处，每次20～40分钟，每日1～2次。

2、中药浸浴：

适用于血燥证、血瘀证，皮损色暗或淡，静止或趋于消退者。

根据病情选用养血活血润燥止痒药物，煎汤浸浴或熏蒸，每次20～40分钟，每日或隔日1次。

或可根据病情选用矿泉浴治疗。

可根据病情选用腿浴治疗器、智能型中药熏蒸汽自控治疗仪、熏蒸床（坐式）医用智能汽疗仪等中医诊疗设备。

3、中药软膏：

根据病情选用清热解毒、润肤止痒等中药软膏外涂患处，以安抚为主，避免刺激，每日2次。

肥厚皮损可使用封包方法。

（三）针灸疗法

1、体针：

取大椎、曲池、合谷、血海、三阴交、陶道、肩胛风、肝俞、脾俞等穴位，采用泻法。

留针20～30分钟，每日或隔日1次。

或穴位注射，每日或隔日1次。

进行期禁用，使用时注意有无同形反应。

2、拔罐：

进行期禁用。

适用于肌肤丰厚处，皮损肥厚、顽固经久不退者。

可采用走罐疗法，拔罐时先在所拔部位的皮肤或罐口上，涂一层凡士林等润滑剂，再将罐拔住。

然后医者用右手握住罐子，向上、下或左、右需要拔的部位，往返推动，至所拔部位的皮肤红润、冲血，甚或瘀血时，将罐起下。

每日或隔日１次。

（四）其他疗法：

根据病情选择窄谱UVB、PUVA、高能紫外光照射、准分子激光、低频治疗仪、中频治疗仪、光电治疗仪、数码经络导平治疗仪等进行治疗。

（五）护理

1、饮食：

一般给予普食，少食油腻食物，忌食酒类、辛辣刺激性发动风之品。

2、情绪调理：

勤与患者沟通，可采用倾听、安慰病人的方法，避免急躁不安情绪，忌怒，心情舒畅，保持良好情绪。

3、健康指导：

向患者讲解本病特点、治疗过程、用药常识、预防复发措施及注意事项。

指导患者生活规律，起居有常，合理调配饮食，戒烟戒酒，避免外伤和滥用药物，以防本病复发。

三、疗效评价

（一）评价标准

1、以皮损严重程度在治疗前后的积分变化来判断疗效，分4级判定。

计算公式：

（尼莫地平法）为：

疗效指数（n）＝[（治疗前积分-治疗后积分）/治疗前积分]×

100%

临床痊愈：

皮损基本消退，临床症状消失，n≥95%。

显效：

皮损大部分消退，临床症状明显减轻，95%>

n≥70%。

有效：

皮损部分消退，临床症状有所改善，70%>

n≥50%。

无效：

皮损消退不明显，临床症状未减轻或反而恶化，n<

50%。

2、以皮损症候评分在治疗前后的积分变化来判断疗效，分4级判定。

100%。

皮损全部消退，临床症状消失，证候积分减少95%。

证候积分减少≥70%。

证候积分减少≥50%。

皮损消退不明显，临床症状未减轻或反而恶化，证候积分减少不足50%。

（二）评价方法

1、皮损严重程度评分——PASI评分（表1）

表1：

PASI评分表

鳞屑（D）

浸润（I）

红斑（E）

皮损面积（%）

0无

表面无鳞屑可见

皮损与正常皮肤平齐

无红斑可见

1轻度

部分皮损表面上覆有鳞屑，以细微的鳞屑为主

皮损轻微高于正常皮肤表面

呈淡红色

<

10

2中等度

大多数皮损表面完全或不完全覆有鳞屑，鳞屑呈片状

中等度隆起，斑块的边缘为圆或斜坡形

红色

10～29

3重度

几乎全部皮损表面覆有鳞屑，鳞屑较厚呈层

皮损肥厚，隆起明显

深红色

30～49

4极重度

全部皮损表面均覆有鳞屑，鳞屑很厚堆积

皮损高度增厚，隆起极为明显

红色极深

50～69

5

70～89

6

90～100

PASI评分=头部面积分×

头部严重程度分（D+I+E）×

0.1

+上肢面积分×

上肢严重程度分（D+I+E）×

0.2

+躯干面积分×

躯干严重程度分（D+I+E）×

0.3

+下肢面积分×

下肢严重程度分（D+I+E）×

0.4

2、中医证候的改善，采用中医主要临床症状评估量表（表2）评价

参照《中药新药临床研究指导原则》（中国医药科技出版社，2002年）制定。

表2.主要临床症状评估量表

证型

中医主要

临床症状

0分

3分

5分

7分

血

热

证

皮疹颜色

皮疹灼热感

无灼热感

自觉轻度灼热感

自觉灼热感较著

自觉局部灼热难耐

瘙痒程度

无瘙痒

轻度瘙痒

瘙痒轻，少量搔抓但不影响睡眠

瘙痒严重，多数搔抓影响睡眠

心烦易怒

程度

无症状

偶有发生

常有发生，易缓解

常有发生，不易缓解

燥

鳞屑程度

口干舌燥程度

轻度口干

瘀

暗红色

皮疹

浸润程度

皮损轻微高于正常皮肤表面。

舌下络脉

不明显

曲张，青紫偶见

曲张，青紫较著

曲张粗胀，紫黑

蛇串疮（带状疱疹）诊疗方案

（1）皮损多为绿豆大小的水疱，簇集成群，疱壁较紧张，基底色红，常单侧分布，排列成带状。

严重者，皮损可表现为出血性，或可见坏疽性损害。

皮损发于头面部者，病情往往较重。

（2）皮疹出现前，常先有皮肤刺痛或灼热感，可伴有周身轻度不适、发热。

（3）自觉疼痛明显，可有难以忍受的剧痛或皮疹消退后遗疼痛。

（1）发疹前可有疲倦、低热、全身不适、食欲不振等前驱症状。

（2）患处有神经痛，皮肤感觉过敏。

（3）好发部位是肋间神经、三叉神经、臂丛神经及坐骨神经支配区域的皮肤。

（4）皮疹为红斑上簇集性粟粒至绿豆大水疱，疱液常澄清。

（5）皮疹常单侧分布，一般不超过躯体中线。

（6）病程有自限性，约2～3周，愈后可留色素改变，发生坏死溃疡者可留瘢痕。

（7）头面部带状疱疹可累及眼耳部，引起疱疹性角膜结膜炎或面瘫等。

1、肝经郁热证：

常见于本病的急性期。

皮损鲜红，疱壁紧张，灼热刺痛，口苦咽干，烦躁易怒，大便干或小便黄。

舌质红，舌苔薄黄或黄厚，脉弦滑数。

2、脾虚湿蕴证：

皮损颜色较淡，疱壁松弛，伴疼痛，口不渴，食少腹胀，大便时溏。

舌质淡，舌苔白或白腻，脉沉缓或滑。

3、气滞血瘀证：

常见于后遗神经痛期。

皮疹消退后局部疼痛不止。

舌质暗有瘀斑，苔白，脉弦细。

（一）辨证选择口服中药汤剂或中成药

1、肝经郁热证

清利湿热，解毒止痛。

龙胆泻肝汤加减，炒龙胆草、栀子、黄芩、生地、大青叶、生甘草、泽泻、延胡索、车前子、柴胡、当归等。

龙胆泻肝丸、清开灵口服液（颗粒）、板蓝根颗粒等。

2、脾虚湿蕴证

健脾利湿，佐以解毒。

除湿胃苓汤加减，白术、厚朴、炒苡仁、陈皮、茯苓、板蓝根、延胡索、车前子、泽泻、生甘草等。

以上二型加减：

发于头面部者，可选加荆芥、防风、薄荷、连翘、大青叶等；

发于上肢者，可加片姜黄；

发于胸部者，可加瓜蒌；

发于腹部者，可加陈皮、厚朴；

发于下腹部者，可加川楝子；

发于下肢者，可加牛膝；

水疱呈血性者，可加丹皮、白茅根；

继发感染者，可加金银花、蒲公英；

大便秘结者，可加川大黄；

年老体虚者，可加黄芪。

3、气滞血瘀证

行气活血，消解余毒。

活血散瘀汤加减，鸡血藤、鬼箭羽、红花、桃仁、延胡索、川楝子、木香、陈皮、丝瓜络、忍冬藤等。

余毒未清的加黄芩、板蓝根；

体实者加大黄破瘀；

年老体弱者加黄芪、太子参以扶助正气；

阴虚者加元参、麦冬、龟板、白芍、当归；

睡眠欠安者，给予生牡蛎、首乌藤；

疼痛甚者，加全蝎、地龙。

血府逐瘀丸（胶囊）、元胡止痛胶囊、大黄蛰虫丸、西黄丸、活血痛脉胶囊等。

我科自制成药蛇串疮丸：

用于水疱消褪，局部疼痛不止，皮色暗红，灰褐色或色素沉着，疼痛以夜间或阴雨天加重为特征的带状疱疹后遗神经痛。

柴胡10g当归15g白芍15g郁金15g

香附15g延胡索15g川楝子15g桃仁12g

红花10g生地15g川芎10g陈皮15g

枳壳12g黄芪30g党参（或西洋参）10g

本方以柴胡疏肝散合桃红四物汤加减而来。

功用理气活血、通络止痛，主治带状疱疹后遗神经痛，特别是老年患者后遗神经痛。

方中柴胡、枳壳、陈皮、香附疏肝解郁理气，当归、桃仁、红花、川芎养血活血，延胡索、川楝子行气止痛，诸药相合重在理气活血止痛，故用于皮疹消褪后带状疱疹后遗神经痛。

特别是老体弱，气血不足，循行不畅，而我科合理运用黄芪、西洋参能补益气血，扶正固本，收到非常满意的效果。

1、清创：

水疱、大疱给予抽吸疱液，脓疱给予清创处理。

2、中药湿敷：

红斑、水疱、渗出皮疹给予清热解毒中药煎水湿敷。

马齿苋外敷患处：

马齿苋60g（鲜品250g）。

洗净加水2公斤煎煮20分钟（鲜品10分钟），弃渣。

用时取净纱布6～7层浸药水湿敷患处。

每日2～3次，每次20～40分钟。

功能清热利湿。

（亦可采用新鲜马齿苋适量，将上药捣烂后外敷患处，每日2次）。

3、中药散剂：

水疱、糜烂、渗出皮损处外用清热解毒之中药散剂直接外涂，或以中药油调敷，或外用湿润烧伤膏。

4、中药油剂或软膏：

干燥皮损外用中药油或湿润烧伤膏。

（三）针灸治疗

1、刺络拔罐：

发病初期，用三棱针在至阳穴或阿是穴或龙头、龙尾点刺放血，当即用玻璃火罐采用闪火法将其置于皮疹处，隔日1次，连续治疗3～5次。

2、循经取穴：

用于带状疱疹后期及后遗神经痛。

常规消毒后，在皮损发病部位相应经络取穴针刺，针刺入后留针半小时，每日1次。

3、火针疗法：

取局部阿是穴。

局部酒精常规消毒，将中粗火针烧红烧透后，速刺法，点刺疱疹的头、中、尾部。

不留针，深度2-3分。

或可加入火罐以去除淤血。

较大水疱可用火针点破，使液体流出。

复以干棉球擦拭。

每周2-3次，5次为一疗程。

4、至阳穴埋元利针法：

适用于带状疱疹急性期疼痛的患者，证候属于肝经郁热证；

疼痛为中度痛、持续1小时以上；

疱疹及疼痛发生在颈项、躯干及四肢者。

采用元利针于脊柱呈现15°

角向下平刺刺入至阳穴，而后于脊柱平行向下送针至针柄处止，再用橡皮膏固定针柄以防滑出。

还可根据病情选用热敏灸、钩活术、蜂针、穴位注射等治疗。

根据病情选用红外线照射、激光、微波、ＵＶＢ、红光照射、频谱、磁疗等疗法，以及光电治疗仪、数码经络导平治疗仪等治疗仪进行治疗。

（五）护理：

辨证施护及健康宣教。

1、睡眠要充足，保持大便通畅，保持局部皮肤清洁、干燥，勤换衣裤，防止感染。

病室应避免直接当风，防止感受风邪。

2、保持良好的精神状态，情绪开朗、心气调和，并忌恼怒。

保证充足睡眠。

3.饮食宜清淡，多吃水果蔬菜，忌辛辣刺激、膏粱厚味之品，少食煎烤、油炸食物，禁烟酒。

保持大便通畅。

4、加强体育锻炼，增强机体抗病能力。

皮疹结痂，疼痛消失，n≥95%。

皮疹大部分结痂，疼痛明显减轻，n≥70%。

皮疹部分结痂，疼痛减轻，30%≤n＜70%。

症状基本无变化，n＜30%。

采用尼莫地平法计算：

疗效指数（n）=疗前积分－疗后积分×

100％

疗前积分

1、时间指标：

新丘疱疹/水疱停止出现时间（无新水疱出现的时间）、丘疱疹/水疱完全消退时间、开始结痂时间、全部结痂时间、开始脱痂时间、全部脱痂时间、疼痛开始减轻时间、疼痛完全消失时间。

2、症状指标

（1）丘疱疹/水疱

0分：

无丘疱疹/水疱。

1分：

丘疱疹/水疱数目＜25个。

2分：

丘疱疹/水疱25～50个。

3分：

丘疱疹/水疱＞50个。

（2）糜烂

无糜烂。

1～3处糜烂，或糜烂直径＜5mm。

4～6出糜烂，或糜烂直径5～10mm，中度渗出。

＞6处糜烂，或糜烂直径＞10mm，重度渗出。

（3）红斑/水肿

正常肤色。

皮肤淡红。

皮肤潮红，中度肿胀。

明显的潮红、肿胀。

（4）疼痛程度：

采用视觉模拟尺度评分法（VsualAnalogueScale，VAS），即以长度为10cm的标尺两端（0-10，每1cm代表1分）。

0为无痛，10为剧痛，分别代表最好和最差，让患者取最能代表其疼痛程度的位置，医生读出分数。

湿疮（湿疹）诊疗方案

参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》（ZY/T001.8-94）。

（1）急性湿疮

皮损呈多形性，如潮红、丘疹、水疱、糜烂、渗出、痂皮、脱屑，常数种形态同时存在。

起病急，自觉灼热，剧烈瘙痒。

皮损常对称分布，以头、面、四肢远端、阴囊等处多见。

可泛发全身。

可发展成亚急性或慢性湿疮，时轻时重，反复不愈。

（2）亚急性湿疮

皮损渗出较少，以丘疹、丘疱疹、结痂、鳞屑为主。

有轻度糜烂面，颜色较暗红。

亦可见轻度浸润，剧烈瘙痒。

（3）慢性湿疮

多限局于某一部位，境界清楚，有明显的肥厚浸润，表面粗糙，或呈苔癣样变，颜色褐红或褐色，常伴有丘疱疹、痂皮、抓痕。

倾向湿润变化，常反复发作，时轻时重，有阵发性瘙痒。

参照《临床诊疗指南-皮肤病与性病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2006年）。

（1）皮损形态有多形性，有渗出倾向

（2）常对称分布

（3）反复发作，慢性倾向

（4）瘙痒剧烈

1、湿热浸淫证：

皮肤潮红、丘疹、丘疱疹、水疱、糜烂、渗液；

自觉灼热、瘙痒，可伴有心烦，口渴。

舌红，苔黄，脉滑数。

皮损色淡或褐，红斑、丘疹、丘疱疹、少量渗液或皮肤肥厚、粗糙；

自觉瘙痒，可伴有食少，腹胀便溏，舌淡胖，苔腻，脉濡或滑。

3、血虚风燥证：

皮损肥厚粗糙，鳞屑，苔藓样变，色素沉着；

自觉阵发性瘙痒，夜间加重，可伴心烦失眠，舌淡红，脉弦细。

1、湿热浸淫证

清热利湿。

龙胆泻肝汤加减，龙胆草、栀子、黄芩、生地、泽泻、当归、车前子、甘草。

出现脓疱，加银花、连翘；

出现发热，加大青叶；

出现大便干结，加大黄；

若瘙痒甚加苦参、地肤子。

龙胆泻肝丸等。

健脾利湿。

除湿胃苓汤加减，苍术、厚朴、陈皮、猪苓、泽泻、赤茯苓、白术、滑石、防风、栀子、甘草。

滋水过多者，加苦参；

胃呆纳差，加藿香、佩兰以芳香化湿；

腹胀，加大腹皮；

湿蕴化热者，加黄芩、连翘。

参苓白术丸、湿毒清胶囊等。

3、血虚风燥证

养血祛风。

四物消风饮加减，生地、当归、赤芍、荆芥、薄荷、蝉蜕、柴胡、川芎、黄芩、甘草。

瘙痒剧烈，不能入眠者，加珍珠母、生牡蛎；

皮肤粗糙肥厚严重者，加丹参、何首乌。

润燥止痒胶囊、乌蛇止痒丸、皮肤病血毒丸等。

我科自制滋阴除湿丸，滋阴养血、除湿止痒。

适应症血虚风燥证（阴伤血燥）患者。

组方：

生地30玄参15当归10丹参15

蛇床子10茯苓15泽泻15白鲜皮15

炒扁豆20山药20生薏仁25益母草15

徐长卿10麦冬15乌梢蛇15威灵仙15

皂角刺15甲珠10地龙10

性状：

本品为浓缩蜜丸。

用法用量：

口服。

一次9克，1日2次

禁忌症：

孕妇忌用，哺乳期、肝肾功能不全者慎用。

方剂解析：

本方以滋阴除湿汤加减而来。

方中生地、玄参、麦冬滋阴清热；

茯苓、泽泻、生薏仁除湿而不伤阴；

当归、丹参养血和营；

白鲜皮、蛇床子除湿止痒。

诸药相合重在滋阴除湿止痒，故用于湿疹反复不愈，日久伤阴耗血的慢性湿疹。

（二）中药注射液

可选用复方甘草酸苷注射液等。

（三）外治法

多用于急性湿疮，可选用马齿苋、黄柏等溶液湿敷。

2、中药外洗：

多用于亚急性湿疮及急性湿疮无明显渗出者，可选用三黄洗剂等。

3、中药熏蒸、浸浴：

多用于亚急性湿疮及慢性湿疮。

根据患者病情选用相应中药组方。

可选用智能型中药熏蒸汽自控治疗仪、熏蒸床（坐式）、医用智能汽疗仪等设备。

4、中药软膏外敷：

多用于慢性湿疮，可选用冰黄肤乐软膏、羌月软膏、消炎癣湿药膏、除湿止痒膏、青鹏软膏等外涂。

（四）针灸疗法

根据病情及临床实际，选用普通针刺、火针、灸疗、穴位注射、穴位贴敷、穴位埋线等疗法。

可选用针刺手法针疗仪、多功能艾灸仪等设备。

（五）其他疗法

根据病情选用聚焦超声、冷冻、激光、生物共振等疗法。

（六）护理

1、宜清淡饮食，忌食辛辣腥发动风之物。

2、注意皮肤的清洁、干燥，勿过度抓搔。

3、消除患者的急躁、悲观、抑郁和焦虑心理，避免精神紧张，增强治疗的信心。

□痊愈：

皮损完全消退，症状消失，积分值减少≥95%。

□显效：

皮损大部分消退，症状明显减轻，95%＞积分值减少≥70％。

□有效：

皮损部分消退，症状有所改善，70％＞积分值减少≥30％。

□无效:

皮损消退不明显，症状未减轻或反而加重，积分值减少不足30%。

[（治疗前积分-治疗后积分）/治疗前积分]×

根据EASI评分（湿疹面积及严重程度指数评分）法和VAS评分（瘙痒程度直观模拟尺评分）法对患者不同部位皮损症状严重程度，所占面积的大小、瘙痒程度进行综合评分，具体计算方法如下。

1、EASI评分法

（1）临床症状的评分：

临床表现分为四项，即：

红斑（erythema，E）、硬肿（水肿）／丘疹（induration（edema）／papulation，I）、表皮剥脱（excoriation，Ex）、

苔藓化（1ichenification，L）。

每一临床表现的严重度以0～3分计分，0=无，1=轻，2=中，3=重。

各种症状分值之间可记半级分，即0．5。

（2）临床表现面积大小评分：

①将全身分为4个部位，即：

头／颈（H）、上肢（UL）、躯干（T）、下肢（LL）。

上肢包括腋外侧和手。

躯干包括腋中部和腹股沟部。

下肢包括臀和足部。

②皮损面积大小计算用患者手掌为1％估算